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隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状

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隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状 隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状 第29卷第1期 2012年2月 医学研究与教育 MedicalResearchandEducation V_01.29No.1 Feb.2012 隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状 秦宝玲.张文颖 (中国人民解放军第306医院妇产科,北京100101) 摘要:隐匿性绒毛膜羊膜炎(histologicchorioamnionitis)是指只有实验室检查异常而无临床表现的绒毛膜羊膜炎,其在 孕期任何阶段都可能发生.绒毛膜羊膜炎是危及母儿健康的一种非常严重的并发症,...
隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状
隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状 隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状 第29卷第1期 2012年2月 医学研究与教育 MedicalResearchandEducation V_01.29No.1 Feb.2012 隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状 秦宝玲.张文颖 (中国人民解放军第306医院妇产科,北京100101) 摘要:隐匿性绒毛膜羊膜炎(histologicchorioamnionitis)是指只有实验室检查异常而无临床表现的绒毛膜羊膜炎,其在 孕期任何阶段都可能发生.绒毛膜羊膜炎是危及母儿健康的一种非常严重的并发症,已成为宫内感染的同义词,越来越 引起产科医师们的重视.目前临床上对隐匿性绒毛膜羊膜炎的发生机制尚不完全清楚,对其预测方法国内外均有文献报 道,其可导致胎膜早破和早产,新生儿脑瘫与其也有一定关联,因此对隐匿性绒毛膜羊膜炎研究有着重要的临床意义, 现将近几年关于隐匿性绒毛膜羊膜炎的研究情况作一综述. 关键词:隐匿性;组织学;亚临床;绒毛膜羊膜炎;早产;胎膜早破 中图分类号:R711文献标识码:A文章编号:1674—490X(2012)01—0070—05 Studyonhistologicchorioamnionitis QIyBaoling,ZHANGWenying. (DepartmentofObstetrics&Gnecology,No.306HospitalofPLA.Beijing100101.Chi na) Abstract:HistologicChorioamnionitishasnosymptomssuchasfeverorabdominalpain,but whichhasonly laboratoryabnormalities,whichmaybeoccuredatanystageduringpregnancy.Chorioamnionitisisaveryserious complication,whichisinjurioustohealthofthematernalandfetalorneonatal,andwhichhasbecomesynonymous ofintrauterineinfectioninrecentyears,andwhichhasbeendrawnincreasingattentionbytheobstetrician.At present,it'Smechanismhasbeennotfullyunderstood.Therearelotsofpredictionmethods,whicharereported inliteraturesbothath. omeandabroad.Histologicchorioamnionitismayberelatedtoprematureruptureof membranesandpretermandwhichisalsorelatedtoneonatalcerebralpalsy.Therefore,theresearchofhistologic chorioamnionitisisconsideredtohaveaimportantclinicalsignificance. Keywords:occult;histologic;sub— clinical;chorioamnionitis;preterm;ruptureofmembranes 绒毛膜羊膜炎是指绒毛膜羊膜甚至羊水受到感染所引起的炎症,典型症状可表现 为体温升高,白 细胞高于妊娠,子宫激惹,分泌物异常,羊水异昧等.但大多数病例没有任何症 状,只有实验室 检查异常,则称为隐匿性绒毛膜羊膜炎,又称组织学绒毛膜羊膜炎 (histologicchorioamnionitis),为亚 II缶床感染,其往往无特殊的临床表现,也无感染的临床征象,故也称亚临床绒毛膜 羊膜炎(subclinical horioamnionitis),是指胎膜有多核白细胞浸润,包括绒毛膜板,绒毛膜蜕膜,羊膜,脐 血管的炎症. 收稿日期:2011-12—06 作者简介:秦宝玲(1982一),女,安徽定远人,医师,在读硕士.E— mail:baoya1224@sina.com 通信作者:张文颖(1957一),女,北京人,主任医师,主要从事围产医学的研究.E— mail:wyzhang1@yahoo.eom.cn 一 70— 第1期秦宝玲等:隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状2012正 组织学绒毛膜羊膜炎的诊断标准:每高倍视野有5lO个中性粒细胞浸润即为炎症.绒毛膜羊膜炎可使 胎膜发育不良,可引起早产,胎膜早破,产褥感染,败血症以及并发新生儿肺炎,脓毒血症,新生儿脑 瘫等母婴严重并发症1】,但由于绒毛膜羊膜炎的临床征象常出现在宫内感染的晚期,根据临床症状判断 组织绒毛膜羊膜炎准确率低,致使许多亚临床绒毛膜羊膜炎的孕妇得不到及时诊治,进而影响了母儿健 康.因此,早期诊断亚I临床绒毛膜羊膜炎至关重要,对减少围生期母婴并发症从而提高母儿健康质量有 一 定的意义. 1流行病学研究 隐匿性绒毛膜羊膜炎的发病率各个地区报道不一,其发生可能与孕妇的种族,受教育程度,社会经 济状况等因素有关.新西兰学者研究艮道:绒毛膜羊膜炎中国发生率最高,另外毛利人和太平洋岛居 住者发生率也较高,与欧洲相比,印第安人发生率低,他们认为这与社会经济状况有关;但是他们发现 隐匿性绒毛膜羊膜炎则与社会经济状况没有关联.Holzman报道,非美地区隐匿性绒毛膜羊膜炎的患 病率高于白人和其他种族人群.隐匿性绒毛膜羊膜炎可以发生在孕期任何阶段,好发于未足月胎膜早破 和早产的患者.而Edwardsm报道,隐匿性绒毛膜羊膜炎发生率高于I床型绒毛膜羊膜炎,其占无症状 足月分娩的10%,20%,早产的40%70%,其发生率是临床型绒毛膜羊膜炎的2,3 倍.Wenstrom"报 道,早产孕妇中58%,88%被证实有隐匿性绒毛膜羊膜炎改变.另外,产科医师对隐匿性绒毛膜羊膜炎 的认识和产科常规的不同也是引起隐匿性绒毛膜羊膜炎的发生率差异较大的原因. 2发病机制 隐匿性绒毛膜羊膜炎的发生常与胎膜早破后感染有关,感染是隐匿性绒毛膜羊膜炎的最主要原因. 任何导致胎膜破裂时问延长和阴道细菌上行至官腔的因素都是隐匿性绒毛膜羊膜炎的危险因素.不必 要的阴道检查也会增加隐匿性绒毛膜羊膜炎发生的机会,国外学者提出,未足月胎膜早破的孕妇和不 打算立即引产分娩的孕妇在没有分娩前不应当做宫El指检.国内曾B报道,绒毛膜羊膜炎不仅由感染 引起,也与缺氧密切相关,缺氧可以导致细胞坏死引起非感染性炎症.Annells等研究发现,IL一10和 MBL2的不同基因型分布对隐匿性绒毛膜羊膜炎的发病机理有重要的生物学意义.另有报道n称,孕妇 贫血也是导致绒毛膜羊膜炎的危险因素,但是没有证据说明贫血可以单独造成炎症,相反,炎症可以发 生贫血已经被证实.最近韩国和美国几位学者报道,自发性分娩的孕妇比通过引产分娩孕妇更易发 生隐匿性绒毛膜羊膜炎. 3预测指标 目前,诊断绒毛膜羊膜炎主要成温升高,脉搏曾陕,白细Jlj包士曾乏分亥左移,腧加速>l60次/分, 子宫局部压痛,羊水有异味等临床表现,而这些临床征象常出现较晚,一旦出现已对母婴产生了严重的 损害.如何及早地预,狈4隐匿性绒毛膜羊膜炎?近年来,细胞因子作为研究隐匿性 绒毛膜羊膜炎发生机制 的切人点备受关注.众多国内外研究报道,母血中IL一6,IL一8,CRP,NF—KBp65等炎症介质因子是预 测隐匿性绒毛膜羊膜炎的有用指标.Annells?还发现,IL一10一ATA单倍型,MBL2密]~gJ-T'54Asp与隐匿 性绒毛膜羊膜炎关系密切,IL一10和MBL2的不同基因型分布对隐匿性绒毛膜羊膜炎的发病机理有重要的 一 7l一 第1期医学研究与教育第29卷 生物学意义,TNFRSF6和TGFB1与其发病机制没有联系.IL一6作为一种细胞因子在诊断感染性疾病方面 有较高的特异性,且在炎症早期即释放.目前普遍认为,水平测定是诊断宫内感染的最好选择.IL一6是 宿主感染和组织损伤所起反应的一种多肽蛋白,是感染刺激后蜕膜,绒毛膜等最早产生的细胞因子,杜 彩霞等踟研究报道,脐血IL一6水平升高提示早产与母亲的感染有关,认为脐血IL一6水平可以作为快速诊 断亚临扇绒毛膜羊膜炎的指标,其敏感度为90.0%,特异度为79.6%.国外有研究者[191向猕猴宫内输注外源 性IL一6不引起早产,而输注IL一1B和TNF一仪可引起早产.而韦红卫等.研究表明,孕妇羊水中TNF—o【 水平与绒毛膜羊膜炎有关,但血清TNF一水平与绒毛膜羊膜炎无关.IL一8是一种活性很强的趋化因 子,徐小燕等?用ELISA法母血中IL一8,认为母血IL一8水平是临床早期监测宫内感染有用的指标, 且较为敏感,具有标本采集简单无创,操作简便快速,可重复性的优点,是一项实用的方法,适于临床 推广使用;另外,于桂枝【2】也认为,母血中IL一8水平可作为足月胎膜早破组织 绒毛膜羊膜炎的一个预测 指标.c反应蛋白是一种急性相蛋白,正常孕妇血清中的浓度较低,但在宫内感染的急性期,其变化幅 度显着.余莉认为,监测孕母血清中c反应蛋白的浓度变化,有助于亚临床型绒毛膜羊膜炎的早期诊 治.而国外学者Trochez—Martinez等认为,没有明显的证据说明c反应蛋白对绒毛膜羊膜炎早期诊断有 作用.Gargano报道,孕35周以前的并发组织学绒毛膜羊膜炎的早产产妇血清中Thl,Th2,Thl7谱系 的水平升高,而没有并发组织学绒毛膜羊膜炎的早产产妇此谱系值均没有升高.Buhimschi等经羊膜腔 穿刺得到了104份羊水标本,经双向电泳和质谱,发现羊膜内感染者和早产的患者中性粒细胞防御 素一1和2,钙粒蛋白A和c的蛋白质组学截然不同.总之,关于隐匿性绒毛膜羊膜炎的预测目前细胞因子 的研究报道较多,但由于其受到孕母所处环境,行为,基因,种族等因素影响,更不便于分析的是这些 因子与早产关系密切,而隐匿性绒毛膜羊膜炎多发生于早产,故特异性及阳性预测值均不太高,所以新 的预测方法有待进一步探讨研究. 4与病理产科的关系 隐匿性绒毛膜羊膜炎对母儿危害很大,特别是在合并早产时危害更大.一项澳大利亚研究发现, 在孕周小于34周的早产中,隐匿性绒毛膜羊膜炎占31%.另研究『2表明,由感染导致的早产在临床占 40%左右.早产往往都由胎膜早破引起,而胎膜早破常常并发宫内感染,所以宫内感染可致早产,且多 为亚临床类型,无明显临床表现,易被忽视,但对胎儿及新生儿危害较大,早产是围产儿发病和死亡的 主要原因.国外研究者Kusanovic等0剐报道了隐匿性绒毛膜羊膜炎的孕妇有高度发生自发性早产的危险. 传统产科学认为,胎膜破裂是隐匿性绒毛膜羊膜炎的原因,且随胎膜破裂时间的延长,隐匿性绒毛膜羊 膜炎的发生率越高,Speer研究引证实,隐匿性绒毛膜羊膜炎与胎膜早破关系密切,二者互为因果关系: 隐匿性绒毛膜羊膜炎使胎膜局部结构和防御能力损伤,于是在各种诱因发生时胎膜破裂;而胎膜早破常 可并发隐匿性绒毛膜羊膜炎,并且随着胎膜早破潜伏期的延长,隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性. 5与围产儿的关系 隐匿性绒毛膜羊膜炎大大增加了胎儿和新生儿的发病率和死亡率.大量研究发现,围产儿的结局 与隐匿性绒毛膜羊膜炎关系密切,当孕妇合并绒毛膜羊膜炎时,更容易发生胎儿窘迫,宫内感染及新生 儿窒息,吸人性肺炎,早期败血症,高胆红素血症,缺血缺氧性脑病,心室内出血,癫痫发作,脑室 周围白质软化及脑瘫等新生儿疾病.Viscardi..发现,绒毛膜羊膜炎与小于28周胎龄的早产儿患支气 一 72. 第l期秦宝玲等:隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状2012焦 管肺发育不良(BPD)有关,且母体绒毛膜羊膜炎感染程度与BPD的严重程度正相关.Lahra等报道 了在459例死胎中绒毛膜羊膜炎536.9%,且发生在怀孕早期和晚期的死胎中,绒毛膜羊膜炎的发生率 更高.台湾地区wu等研究表明,组织学绒毛膜羊膜炎与早产JLc一反应蛋白(CRP)浓度升高关系密 切.Mhmt[12还发现,隐匿性绒毛膜羊膜炎的新生儿结局与未足月胎膜早破和临床 型绒毛膜羊膜炎患者 相似.Soraiham[33研究认为,孕母患有绒毛膜羊膜炎的早产儿具有较高的早发败血症和心室内出血的危 险.自发性早产绒毛膜羊膜炎发生率及中重度感染发生率均明显高于足月分娩,破膜至分娩时间及羊水 性状与绒毛膜羊膜炎严重程度呈显着正相关,并认为宫内感染是自发性早产的重要原因.胎膜早破后长 时间保胎治疗可以导致或加重绒毛膜羊膜炎.wu对一些临床资料分析后提出,隐匿性绒毛膜羊膜 炎与脑瘫和脑室周围白质软化发生的相关系数分别是1.6,2.1,且认为隐匿性绒毛膜羊膜炎是脑瘫的危 险因素.shalak研究发现,隐匿性绒毛膜羊膜炎与胎儿宫内生长受限的所有标记物均相关,尤其在 匀称型生长受限和早产儿,其机制可能为亚临床感染刺激释放细胞因子,导致胎盘血管痉挛,引起胎儿 生长受限,在胎儿快速生长期其影响尤其明显.但亦有学者提出,并不是所有的绒毛膜羊膜炎都会导 致胎儿的不良结局,胎儿的不良愈后也和绒毛膜羊膜炎轻重程度无太大关系,病理诊断为重度绒毛膜羊 膜炎的产妇分娩出的多数新生儿各方面情况良好,因此新生儿的不良愈后与隐匿性绒毛膜羊膜炎的关系 需讲一步研究 6预防 如何防止绒毛膜羊膜炎的发生呢?防治阴道炎症:首先,应对孕妇早期宣教,要注意孕期卫生,如 发现有白带多而色昧异常,或外阴瘙痒等症时,应及时检查及早治疗;其次,孕期应减少性生活,注意 性生活卫生;尽量减少个人感染的机会,如不洗盆浴,不去公共浴池等;最后,孕期尽量避免肛查或阴 道检查,即便检查,检查工具,器械一定要严格消毒.预防胎膜早破和及早处理胎膜 早破:对未足月胎 膜早破的孕妇,既要通过延长孕周提高新生儿存活能力,又要避免由于过分保胎导 致母婴并发症的增 加,所以对未足月胎膜早破分娩时机的选择至关重要.临床上对于隐匿性绒毛膜羊 膜炎的处理主要是抗 生素应用.传统产科学认为,未足月胎膜早破应用抗生素能减少绒毛膜羊膜炎和产 后子宫内膜炎的发 生.国外学.认为,抗生素需在炎症感染早期使用才能延长孕龄,降低围产期新生儿 死亡率,而出生 后再使用抗生素并不影响BPD发生率和严重程度.尤其近年来,对于胎膜早破孕 妇是否预防应用抗生素 目前还存在争议,有学者认为,预防性抗生素的应用不能减少孕妇感染率,也不降 低新生儿感染率和死 亡率,而且可能使新生儿产生抗药性. 参考文献: 【1]REDLINERW,HEILERD,KEATINGS,eta1.Placentaldiagnosticcriteriaandclinical corre1ation——aworkshopreport[J]. 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[29】 SPEERCP.Chorioamnionitis,postnatalfactorsandproinflammatoryresponseinthepathogeneticsequenceofbronehopulmonary (下转第94页) 74.. 第1期医学研究与教育第29卷 4结束语 有机化学实验教学是有机化学教学_T作中一个重要环节,通过调整实验教学内容,改革教学方法和 完善实验成绩考核等方面的实验教学改革,教学质量明显提高,学生学习的积极性和主动性,实验操作 能力等大大增强.但还存在一些问,因此在今后实验教学中,将不断地探索和总结经验,努力提高有 机化学实验的教学质量,逐步完善实验教学的改革. 参考文献: [1】何邦平,王小燕,赵惠清,等.临床医学有机化学实验教学改革与实践lJ1.医学教育探索,2006,5(11):991—992. f21张付丽,b站伟.药学类有机化学实验教学改革探索『J1.中国中医药现代远程教育,2010,8(17):64—65. 【3J房江华,官梅,胡敏杰.有机化学实验教学方式的探索与改革【J1.宁波大学:教育科学版,2010,32(5):16—18. [4]姜炜,曹海燕,苗靖.《医用化学实验》编写的探索与实践[J1.医学教育,2005(3):51—52. [51张建和,符伟玉,李思,等.我校医学有机化学实验教学改革与实践及建议lJl_广东医学院,2007,25(6):691—692 [6]丁良,杨慧,于朝云,等.医学化学教学的新思维医学研究与教育,2010,27(1):99—101. 17l吴运军.医学院校有机化学实验教学改革探索卫生职业教育,2010,28(9):97—98. 【8]丁爱琴,吴缨.基础化学实验教学的改革与实践fJ].教育与现代化,2010,3(6):48 —51. f91孙俊梅.医用有机化学实验教学改革的实践与思考lJI.湖北教育学院,2003,20(2):80—82. 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