肾动脉造影

肾动脉造影 成都市第二人民医院 经皮选择性肾动脉造影检查同意书 姓名 性别 年龄 床号 住院号 术前诊断 手术说明 拟施检查名称:经皮选择性肾动脉造影 手术目的: 1. 进一步明确诊断 2. 指导肾动脉成形术及支架植入术。 手术潜在风险、可能发生的并发症: 1. 麻醉剂、造影剂(使用造影剂显示血管位置及形态时)过敏及造影剂所致肾功能损害; 2. 高迷走反射(严重者可致心跳骤停); 3. 大出血(特别是在高强度抗凝、抗血小板情况下使脑出血、消化道出血等并发症发生机率增加)、血肿、血管夹层或破裂、动脉瘤及动静脉瘘形成; 4. 气胸、血胸; 5. 邻近组织、器官受损(包括神经损伤); 6. 栓塞(包括肺栓塞、脑栓塞、急性脑卒中、冠状动脉栓塞等)、血栓形成; 7. 导管和/或起搏电极打结、缠绕、断裂，重者需要外科手术治疗; 8. 操作不成功(如因血管畸形等原因致导管无法到位等); 9. 感染(包括感染性心内膜炎); 经治医师和术者签名 告知时间: 年 月 日 时 分 成都市第二人民医院 经皮选择性肾动脉造影检查同意书 ,续页, 患者及代理人声明 1(我们 检查/治疗(空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”)。 2(医生已告知我手术方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据病人的具体情况有所不同。 3(医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。 4(我理解任何所用药物都可能产生不良反应，甚至危及生命。 5(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6(我理解手术操作需要多位医生共同进行，任何手术操作都不可能百分之百的成功。 7(我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况，重新签署手术同意书，对预定的操作方式做出调整。 8(医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。 9(其他: 患者签名 患者代理人签名 签字时间: 年 月 日 时 分 与患者关系 签字时间: 年 月 日 时 分