翼腭窝良性肿瘤的治疗体会

翼腭窝良性肿瘤的治疗体会 274脑与神经疾病杂志2007年筮鲞筮塑 翼腭窝良性肿瘤的治疗体会 程华怡丁关修 摘要目的:探讨翼腭窝良性肿瘤的临床表现和治疗.方法:17例患者,均为翼腭 窝良性肿瘤,回顾性研究 其临床表现,治疗手段,预后.结果:17例患者,全部经手术治疗,肿瘤全切率为1.O. 结论:翼腭窝良性肿瘤的位置 术前需周全考虑,选择最适宜的手术方法. 深,周围存在重要结构, 关键词翼腭窝良性肿瘤治疗 中图分类号:R739?91文献标识码:A文章编号:1006—351X(2007)04--0274--02 TheTreatmentoftheBenignTumoursInvolvedthePterygopalatineFossa CHENGHaYiD1NGmeixiu ShanghaiJiaotongUniversity AbstractObjective:todiscusstheclinicalperformanceandthetreatmentofthebenigntumoursinvolvedthepterygo— palatinefossa.Method:review17patients,withthebenigntumoursinvolvedthepterygopalatinefossa?summarizingthe clinicalperformanceandthetreatmentchoice.Result:17patients,allwereoperated,thetumourswereremovedtotally. Resolution:thetumorinvolvedthepterygopalatinefossaisdeeplylocated,therearemanyimportantstructuresnearby, therefore,wemustconsideritthoroughly,andchoosethebestsurgicalapproach. Keywords:thepterygopalatinefossathebenigntumorthetreatment 翼腭窝的解剖位置深在,肿瘤向上与中颅窝底的 关系密切,在卵园孔处易与三叉神经粘连,若突入颅 内,与硬脑膜会粘连,向内侧生长,与海绵窦相邻.由 于该解剖区域隐蔽,深在,早期诊断困难,患者就诊时 肿瘤往往已较大,给治疗带来许多困难.为了进一步 了解翼腭窝良性肿瘤的I临床表现和治疗手段,本文将 就此方面进行回顾性研究. 对象与方法 I临床资料:近十年,本院共收治翼腭窝良性肿瘤患 者17例.男性7例,女性10例.患者年龄为17,68 岁不等,平均年龄为44岁.病程为2月至2年不等, 平均病程为5个月. 临床表现:头痛头晕8例,眼球突出2例,一侧面 部无痛性肿胀6例,耳鸣耳闷8例,耳后耳下区疼痛2 例,耳周浅感觉减退2例,上颌窦前壁区域压痛5例, 体检发现咽侧壁膨隆5例. 影像学检查:所有17例患者均经头颅及颌面部 CT及MRI检查.肿瘤大小平均为4×5×2cm.部 位:向前累及上颌窦5例,向后累及鼻咽部3例,向内 累及筛窦1例,向上累及蝶窦,眼眶1例.自扩大的卵 园孔突入颅内8例.(图1). 作者单位:200011上海交通大学医学院附属第九人民医院神经 外科 左 图1翼腭窝神经鞘瘤的MRI表现:左侧蝶骨大翼和部分颞骨破 坏吸收,病灶突人颅内,与左侧颞叶分界不清. 手术:所有17例患者均行手术治疗.本科均与口 腔外科联合手术.根据肿瘤的大小,部位,累及范围, 决定手术方法.累及颅底,突入颅内的患者需行颅颌 根治手术.一般取额颞颧联合入路.(详见图2).在 颞深筋膜的浅层翻开皮瓣,避免损伤面神经额支.于 颞上线处切开颞深筋膜的浅层,向下分离至颧弓,颧骨 体,眶外侧缘,避让面神经的颧支,将颧骨复合体离断, 保留其下方的肌肉附着,翻起颧骨复合体后,可暴露翼 腭窝间隙.若肿瘤侵犯中颅窝底部,并与硬膜有粘连, 需暴露中颅窝底的颅内部分,颅内外联合手术,方能完 全切除肿瘤,并确保硬膜的完整,肿瘤切除后,钛板钛 钉修复颅底及颧骨复合体.1O例患者采取此种手术 方法.若肿瘤巨大,向下达下颌骨水平,还需行下颌骨 脑与神经疾病杂志2007年第1鲞箜 截骨手术,将下颌骨升支作方块截骨,以便更好地暴露 肿瘤.2例患者采用此方法手术. 图2额一颞一颧入路 若肿瘤位置较为局限,且位置偏下,可经耳下人 路.(详见图3).切开皮肤,皮下,颈阔肌,翻起皮肌 瓣,分离耳大神经并加以保护,切断颌外动脉,解剖面 神经下颌缘支并加以保护.翻起腮腺下极,暴露下颌 骨及升支后缘,再行下颌骨截骨手术,暴露肿瘤.4例 患者采用该方法手术. 图3改良的耳下入路 结果 所有17例患者肿瘤均全切除. 肿瘤病理为:神经鞘瘤15例,神经纤维瘤1例,多 形性腺瘤1例. 手术结果:与手术前症状,体征比较,手术后头痛 消失5例,眼球突出消失1例,耳鸣耳闷完全消失6 例,部分缓解2例,耳后,下部疼痛消失2例,耳周感觉 差的1例患者明显好转,1例手术后改变不显着.上 颌窦前壁区压痛消失5例.有1例患者手术后出现上 唇麻木,经对症处理,手术后2周症状消失. 所有患者均随访1,3年,结果无1例复发. 讨论 275 对于翼腭窝肿瘤患者而言,由于该解剖区域隐蔽, 深在,早期诊断困难,患者就诊时肿瘤往往已较大,给 治疗带来许多困难. 翼腭窝肿瘤的临床表现可因肿瘤部位,累及范围 不同而不同.在本组研究中发现:若以向前生长为主, 则表现为一侧面部肿胀,若向上生长,则可表现为突眼 或视力视野的改变.若向外侧生长,可表现为耳鸣,耳 闷,若向内,后侧生长,则表现为咽侧壁膨隆.若侵入 颅内,可有头痛,头晕的表现.文献报道中,Suenaga引 报道1例罕见的病例.一女性患者,18岁,首先主诉 一 侧眼球视物模糊,不久突发同侧视野丧失.影像学 检查示:一侧翼腭窝肿瘤,侵犯中颅窝底,上颌骨,筛 窦,蝶窦和眼眶.手术全切肿瘤,病理示:神经鞘瘤. 术后四周眼部症状完全消失.Fritz曾报道1例翼腭 窝肿瘤,45岁的男性患者,主诉右侧面部麻木及上颌 窦区疼痛2月,影像学检查示:肿瘤侵犯上颌窦,蝶窦, 侵入颅内,颡叶有移位,但颅内未见侵犯.患者经手术 完全摘除肿瘤.手术后病理示:纤维组织细胞瘤.但 术后3月肿瘤复发,虽经放疗,患者仍死亡.因此,作 者提出:若良性肿瘤存在侵犯周围组织的表现,手术后 建议行放疗及化疗为宜. 翼腭窝肿瘤手术方法的选择,需考虑几个因素. 其一,肿瘤的部位,累及的范围.其二,手术人路需能 充分显露肿瘤,以便尽可能地切除肿瘤.其三,对功 能,结构,外观的影响小,便于修复缺损和恢复正常的 功能和外观._4翼腭窝肿瘤的手术方法有多种.现着 重讨论与神经外科及口腔外科关系密切的几种手术方 法.若肿瘤较大,累及的范围较为广泛,我们多采取 额一颞一颧入路.文献报道有采用该种方法],优点:手 术野开阔,暴露范围大,有利于肿瘤的显露和切除.缺 点:手术操作复杂,手术时间长,手术创伤较大,手术中 出血量较大.但对于较有经验的手术医师而言,上述 缺点可部分避免.若翼腭窝肿瘤本身较为局限,位置 偏下,本科多采用改良的耳下入路,创伤小,又完全能 显露肿瘤.总之,本科与口腔外科合作,对于翼腭窝良 性肿瘤的手术入路选择,以侧方进路为主,对面神经, 腮腺的保护较为有效,对下颌骨截骨后的修复也相当 重视.患者术后功能的恢复较为满意.文献报道有采 用前方入路].最常用的是Weber—Ferguson及Bar— bosa切口.优点是:手术切口隐蔽,术后瘢痕小,可以 (下转第293页) 脑与神经疾病杂志2007年第15卷第4期 统体征.查DSA:右侧椎动脉狭窄,右侧颈总动脉狭 窄4O.诊断为TIA(椎动脉).病因为右侧椎动脉 狭窄.有时很难靠某种结果来判定其原因.可能是多 处血管病变及某种诱发因素(脱水,高血压,低血压时) 共同造成的.TiangY口报道5o例TIA患者行 DSA,17例显示单侧狭窄,47例显示多发病变,与我们 的研究一致,32例中27例多处血管病变.多处血管 病变导致相应的血流动力学改变,是造成TIA的重要 原因.因此DSA在TIA的诊断方面具有十分重要的 价值. 短暂性脑缺血发作DSA的研究对于TIA患者病 因的寻找有重要的价值,颈动脉超声可显示斑块的大 小,血管内一中膜厚度及斑块的性质,此检查无创,操作 简单,快捷方便,可大体了解颈动脉大血管的情况,但 对于椎动脉显示不清的,可以作为筛查,脑血管造影更 清晰地表现了血管的狭窄程度,病变性质及颅内血管 病变,经血管内溶栓治疗对患者较静脉溶栓有效和安 全,介入治疗是更为有效的治疗手段,有效地避免脑血 栓的形成. 参考文献 1张肃西,雷燕妮,梁曼,等.颈动脉超声在缺血性脑血管中的应用价 293 值.中国全科医学,2004,7:1O5O,1051 2吴育彬,吴映华,郑璇,等.短暂性脑缺血发作患者颈动脉超声多普 勒研究.广东药学院,2005,21:217,218 3左峰,杨威,李正光,等.颈动脉系统短暂性脑缺血发作的脑血管造 影与介入治疗47例临床分析.北京医学,2002,24:225,227 4邓本强,丁素菊,张永巍,等.短暂性脑缺血发作患者与MRA,UCG 和DSA.介入放射学杂志,2004,12:167,168 5左峰,李正光,杨威,等.短暂性脑缺血发作的脑血管造影及动脉溶 栓治疗.中国临床神经外科学杂志,2000,5:149,150 6陶庆玲,龚承友.椎一基底动脉缺血性眩晕的CTA与DSA对照研究. 中风与神经疾病杂志,2002,19:6,8 7高天理,钱怡宁,张茁.颈和椎动脉超声与DSA对短暂性脑缺血发 作诊断的对比研究.北京医学,2002,24:268 8任艳,唐力,聂迎雪.颈动脉粥样硬化与短暂性脑缺血发作的相关 性.中国动脉硬化杂志,2003,11:67 9赵振宇,张玉珍.短暂性脑缺血发作患者颈动脉多普勒超声研究.临 床超声医学杂志,2002,10:275 10BuskensE,NederkoomPJ,Buijs—VanDerWoudeT,eta1.Imaging ofcarotidarteriesinsymptomaticpatientscost—-effetivenessofdiag—_ nosticstrategies.Radiology,2004,233:101,112 11JiangY,HuJ,GaoQ.Ananalysisonthediagnosticvaluesoftran— scranialDopplerandangiographyintransientischemicattack.J TongJiMedUniv.2001,21:1O0,101 (2007—5—25收稿) (上接第275页) 完全暴露面中份结构.缺点是无法暴露颅底结构.口 腔外科运用较多.神经外科较少使用该手术方法.有 文献报道采用前方入路加侧方入路,发现此方法更适 用于翼腭窝原发肿瘤侵犯至上颌窦的患者.[. 参考文献 1GuintoG,AbelloJ,MolinaAeta1.Zygomatic-transmandibularap— proachforgianttumoursoftheinfratemporalfassaandparapharyn— gemspace.Neurosurgery,1999,45:1385,1398 2SuenagaT,SatohM,FukudaSeta1.Benignschwannomaofthe pteryg0palatinefossawithintracranialextension:acasereport.Au— risNasusLarynx.1987;14(2):115,119 3FritzMA,SadeB.BauerTWeta1.Benignfibroushistiocytomaof thepteryg0palatinefossawithintracranialextension.ActaNeuro— chir(Wien).2006;148(1):73,76 4郭传殡.累及颅底的咽旁颞下区肿瘤手术入路选择.中华口腔医学 杂志.2006;4(8):467,469 5陈瑛,王天铎,荣宝刚,等.额一耳前一颈联合入路切除巨大侧颅底沟 通性肿瘤.中华耳鼻喉科杂志.2002;37:432,434 6JianXC,WangCX,JiangCH.Surgicalmanagementofprimaryand secondarytumorsinthepteryg0pa1atinefossa.ot0laryng010gy— HeadandNeckSurgery.2005;132(1):9O,94 (2007—3—125收稿)