膝关节镜下膝后侧腔室联合手术入路的探讨

膝关节镜下膝后侧腔室联合手术入路的探讨 膝关节镜下膝后侧腔室联合手术入路的探 讨 第15卷第2期 2007年1月 中国矫形外科杂志 OrthopedicJournalofChina Vo1.15,No.2 Jan.2007 膝关节镜下膝后侧腔室联合手术入路的探讨 刘杰.,王克力,葛许峰,潘刚 (1.上海长航医院骨关节外科,上海崂山东路523号200122;2.南通瑞慈医院,江苏226010) 摘要:【目的】探讨在关节镜下膝关节后侧腔室联合手术入路的重要性和可操作性.【方法】经过前内侧,前 外侧和股骨髁切迹以及后内侧,后外侧和后纵隔内切口联合入路分别人镜,入器械,进行膝关节后侧腔室的探查和手 术操作.[结果】216例(239膝)应用联合入路探查和治疗,其中5例膝因关节僵硬操作失败;175例膝用于治疗后 侧腔室疾病,膝关节后侧腔室手术视野显着改善,探查和手术操作完善,均达到手术目的.l例膝内侧隐神经不全损 伤,没有胭后神经,腓总神经,胭后血管,交叉韧带等重要组织损伤.【结论]膝关节后侧腔室病变较多,是检查和 治疗的重要部位,并非"技术盲区".这种联合手术入路,手术风险低,具备可操作性,可以提高手术效率和质量, 可作为膝关节镜下常规手术入路. 关键词:膝关节;膝后侧腔室;切口联合入路;关节镜 中田分类号:R684文献标志码:A文章编号:1005-8478(2007)02—0101—03 Combinedentrancesforthearthrnscopicsurgeryofposteriorcompartmentofthekneejoint//uU3.WANGKe-li. GEXung,eta1.DepartmentOrthopedics,ChanghangHospital,Shanghai,200122,China Abstract:[objecflve]Tostudythefeasibilityandsignificanceofasafearthroscopicentrancetechniquetoposteriorcorn? partmentofthekneejoint.[Method]Exploratorysurgeryofposteriorcompartmentof239kneejointsWasperformedbyarthro- scopeoritsworkinginstrumentsthrou 【ghthecombinedentrancesofanteromedial,anterolateral,intercondylarnotch,posteromedi- al,posterolateralandtrans— septa1.Theirresultswereevaluated.[Result]Withthistechnique,completearthroscopicvisualiza- tionoftheposteriorcompartmentofkneejointandarthroscopicproceduresforthiscompartmentcouldbeeasilyperformedin216 cases(239knees),except5caseswitharthro— stiffness.Thereoccurred1caseofsaphenousnerveinjurybutnocomplications suchasinjuriesofpoplitealneurovascularstructures.[Conclusion]Combinedentrancesofposteriorcompartmentofkneejointis asatisfactoryapproachforarthroscopicsurgeryofposteriorcompartmentofkneejointandcangiveahighefficiencyandqualityof arthroscopicsurgeryforposteriorcompartmentofkneejoint. Keywords:kneejointposteriorcompartment;posteriorcombinedentrances;compartmentofkneejoint;arthroscopic SUrgery l临床资料 2002年l2月一2004年l2月,共216例(239膝)膝关 节镜检查治疗患者.除5例膝因关节僵硬,探查后侧腔室失 败外.其它病例均接受了膝关节后侧腔室的探查操作.除了 常规的腔室(髌上,内外侧隐窝,髁间窝,髌股关节等)检 查治疗外,用于后侧腔室治疗175膝,另外69膝因为没有发 现病变未采用后方入路(后内,后外和后纵隔内).在治疗 组中:半月板损伤97膝;滑膜炎21膝;各类关节炎23膝; PCL损伤(含胫骨止点撕脱骨折)1l膝;游离体12膝;医 源性异物3膝;其它8膝.l例膝内侧隐神经不全损伤,没 作者筒介:刘杰(1965一),男,副主任医师,研究方向:骨关节外科, (电话)021—58350263,(电子信箱)woodmanl20@126.corn 有胭后神经,腓总神经,血管和交叉韧带等重要组织损伤. 肌力与术前比较没有异常变化.各种入路应用例数及占治疗 膝总数比例情况见表l. 裹1 2手术器械 Linvatec4.0mm30.关节镜,ACL/PCL重建导向器.半 月板缝合钩,组织汽化电烧头(钩),操作套管,4.0ram交 换棒,硬膜外麻醉针等. lOl 第15卷第2期 2007年1月 中国矫形外科杂志 OrthopedicJournalofChina Vo1.15.No.2 Jan.2007 3膝关节后纵隔的解剖 后侧纵隔位于PCL与后关节囊之间,成三角形,底边为 后方关节囊,前下边缘为PCL后缘,前上边缘与股骨髁后方 连接.它将膝后侧腔室分成两个腔室,即后内侧腔室和后外 侧腔室.其两侧面为后关节囊滑膜组织的延续,其间内含脂 肪和纤维组织1.Ahn[2对膝关节的解剖及本作者对7例膝 关节的解剖,显示在这个间隙中心部位没有重要结构.7例 解剖大体上胭后半月板平面主要血管,神经与该纵隔底边间 距在0.7一1.5c:m之间,平均1.05cm(图1).ll例伸膝位 MRI测量,此间距在0.5,1.2cm,平均0.91cm(图2).屈 膝和关节囊压力注水充盈情况下,此间距会增加. 4手术方法 常规麻醉.半截石位,患肢自然下垂90.,膝后方有l5 — 20cm空间.大腿上方止血带止血.标准膝前方入路检查 后侧腔室以外的腔隙.在认定要检查后侧腔室时,需要注意 膝前内,前外侧切口不要离髌韧带太远,一般位于髌腱旁 0.5,1.0cm,且在关节间隙上0.5一1.0cm,这样关节镜和 操作器械会比较容易通过交叉韧带和股骨髁之间的切迹,达 到后侧腔室. 4.1膝前内侧,前外侧经交叉韧带股骨髁切迹入路 经膝前内侧入路,通过ACL/PCL与股骨外髁内侧壁间隙 达到后外侧腔室,通过灌洗水压力,即可观察一部分后外侧 关节囊,滑膜,外侧半月板后角,以及腓肠肌的小豆骨.因 为ACL的走行特点此操作比较容易.相对应的情况下,经膝 前外侧入路,达到后内侧腔室,可观察一部分后内侧的关节 囊,滑膜,内侧半月板后角.因为ACL的走行特点此操作稍 有困难.如遇到韧带与股骨髁的黏连,股骨髁间窝骨赘形成 和狭窄,需要用剥离器松解黏连,或/和骨磨钻磨除骨赘扩 大此入路通道.在入镜前,需要缓慢屈伸膝关节(90.一30. 之间),试探性地用钝头壳芯进入通道,达到后侧腔室后. 慢慢屈膝自然下垂,拔出壳芯,小心置入镜头,入水并控制 出水,膨胀关节后观察.如果仍然困难.可以尝试经髌下正 中切口入镜.单独使用这些入路主要用于后侧腔室的探查. 如果在后侧腔室复杂手术操作,需要结合下面的入路. 4.2膝后内侧,后外侧入路经后纵隔内切口联合入路 (1)经前外侧切口通过内侧的交叉韧带和股骨髁切迹之 间入路,进入后内侧腔室.30.镜面指向后内方,通过皮肤光 点初步定位,于股骨胫骨交界处三角中点或偏上的软点,用 硬膜外穿刺针经皮沿平行于股骨内外髁后缘刺入关节后内间 室,此时于镜下可以看到针尖.然后用ll号尖刀沿着穿刺针 方向刺入切开0.5cm切口,完成后内侧入路(图3). 相同的方法对称的方向,即经前内侧切口通过外侧的交 叉韧带和股骨髁切迹之间入路,进入后外侧腔室. 应注意的是内侧有隐神经通过,可以在关节镜光点下避 开皮下的血管即可,因为隐神经就在其旁边.对于肥胖患者 或看不到光点时,只切开皮肤,然后用直血管钳逐渐分离扩 开皮下组织,小心进入后侧腔室.严重的滑膜炎病例,操作 是很困难的,可以用硬膜外穿刺针套小心刺入,见到有冲洗 l02 水流出,证明在关节内.血管钳扩大切口,更换粗钝头导针 (一般与镜头直径相同或略细),尖部轻触镜头后稳住套入 关节镜外套管,拔出导针,插入关节镜观察.或者插入刨削 器切削滑膜.注意刨刀的缺口要向前,从镜头周围刨向镜头 的远方,扩大可视空间. (2)经后纵隔入路操作要分3步来完成.通过上述方 法,完成后外侧入路,置人工作套管.再完成后内侧入路, 插入导针,套入镜套.拔出导针,放入关节镜头,可以看到 位于PCL后方的后纵隔.通过后外侧的工作套管,在关节镜 监视下,用钝头导针,平行于股骨内外髁后下缘,轻轻分离 后纵隔至对侧的关节镜镜头前.用滑膜刨削器扩大后纵隔切 口范围至1.0cm以内.为避免损伤PCL和后关节囊及后方 的神经,血管,刨削刀口指向前上方是比较安全的.关节镜 通过此纵隔切口,可以看到对侧的股骨后髁(图4),并可以 经此切口将关节镜伸人后外侧腔室,完成膝后内侧经后纵隔 的联合入路.通过后外侧的入路,可使用器械进行手术操 作.相反的方向,可以由后外侧入镜,进行后内侧腔室的手 术.后外,后内侧可以同时切出两个平行入路,相距1.0, 2.0cm,以便置人工作套管,经套管放入器械进行手术操作. 此入路可以观察到完整的半月板后角,PCL后部,滑膜,膳 肌腱等(图5).适合PCL的重建和下止点固定;半月板后 角缝合,成形,切除;以及股骨髁后方软骨成形,游离体取 出,滑膜切除,胭肌腱修复等. 5讨论 近年膝关节镜手术在我国得到比较广泛的开展,然而关 节后侧腔室手术操作却被忽视,甚至"忽略"了.膝关节后 侧腔室比邻血管,神经等重要组织,手术操作具有危险性; 单纯使用平卧位限制了后方的操作;空间狭小,不容易达到 病变的位置和进行完整的手术操作.由于这些特点,很多医 生认为这个部位是"结构盲区","技术盲区",很多疾病不 能得到有效治疗.如滑膜炎膝后方病变滑膜切除,半月板 Ramp损伤的缝合,PCL重建的准确定位,后方游离体取出 等.Mariani等就提出了关节镜前方入路观察具有盲区.这必 然导致手术操作不完善,影响治疗效果.这也说明后关节腔 室探查,手术治疗的必要性和重要性.传统前内,前外入路 不能有效地进行后侧腔室手术操作,后内,后外侧及经后纵 隔入路就显得重要.笔者介绍的这种联合手术入路主要操作 难点是位于后内侧,外侧腔室之间的纵隔和膝内侧的隐神 经.经过复习膝关节解剖,后纵隔中心部位没有重要结构, 切除1.0cm直径范围的操作孔,既保证了手术操作的需要空 间,又保证了手术的安全性.刨削操作孔时刀口指向前上方 可以避免损伤PCL和后关节囊及后方的神经,血管.对膝内 侧隐神经和血管的安全性,Oglivie?Harris等在179例后方入 路中,有3例隐神经损伤和2例隐静脉损伤.笔者在这些病 例中有1例隐神经损伤,术后6个月麻木消失.在操作时注 意避开内侧的关节镜光点处显示的血管,或先切开皮肤后, 用直血管钳轻轻分离至关节内,可以避免损伤隐神经.笔者 不在后内侧切口内使用5—7mm的工作套管,目的是防止在 第15卷第2期 2007年1月 中国矫形外科杂志 OrthopedicJournalofChina Vo1.15,No.2 Jan.2007 拧入时绞损或过度牵拉隐神经.5例探查后腔室失败,主要 因为关节僵硬,组织黏连严重,韧带股骨髁间切迹明显狭窄 所致.在部分病例中,笔者利用剥离器松解软组织或骨磨钻 磨削股骨髁间窝扩大切迹来保证顺利入镜.这种联合入路, 可以清楚地观察到股骨内外侧髁后部,后侧腔室的滑膜, PCL,半月板后角,胭肌腱,后关节囊等,能够完整地进行 滑膜切除,游离体,异物取出,半月板缝合,成形,切除, 以及PCL重建或下止点固定等复杂手术操作.特别是PCL重 建时创伤小,定位准确】.陈百成等应用了这种联合入路 重建PCL.笔者用Linvatec缝合钩对半月板后角损伤进行全 内垂直缝合,使用SMC打结法,后方单人路即可完成操 作,方便,可靠.对半月板后角损伤缝合或切除,采用后腔 室操作,避免了前方操作时蓝钳等工具对软骨的医源性损 伤.如果关节镜与操作工具均在后侧腔室内,仅使用3O.镜, 就能明显改善膝关节后方的手术视野.医生可以针对疾病所 在不同部位选择不同手术入径.笔者建议采用半截石位,操 作空间大,充盈后的关节腔使胭后血管神经等重要结构后 移,减少风险.关节镜与操作器械可以通过工作套管随意互 换位置,使膝关节后侧腔室内的手术成为可能,具备可操作 性,改进手术操作过程,提高手术效率和质量,并非是"技 术盲区".这种联合手术入路,可以作为关节镜手术的常规 入路和医生的基本操作. I本文附圈见加页3) 参考文献: [1]HeshmatShahriaree,陈峥蝾(译).0'Connor关节镜外科学[M]. 上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001,(2):275. [2]Jin?HwanA,ChulWonH.Posteriortrans?septalportalforarthroscop? icsurgeryofthekneejoint[J].TheJournalofArthroscopicandRe? latedSurgery,2000,16(7):775. [3]魏海峰.膝关节后交叉韧带重建的研究进展[J].中国矫形外科 杂志.2004,12(12):935. [4]陈百成,高石军,王晓峰,等.关节镜下股骨单隧道与双隧道重 建后十字韧带的疗效分析[J].中华骨科杂志,2004,24:130. [5]KimSH,HaK1.TheSMCknot:anewsllpknotwithlockingmecha- nism[J].Arthroscopy,2000,16:563—565. (收稿:2006-07-22修回:2006-09-29) 《下腰痛临床与康复》 有幸在白跃宏主任医师主编的<下腰痛临床与康复>一书出版之前浏览部分内 容,总体印象是本书值得各级临床医师阅读参考. 全书分为临床篇与康复篇.临床篇覆盖了导致下腰痛的多种疾病,文字简朴流 畅,避免了长篇的纯理论讨论,着重于介绍临床上可以遵照执行的诊断与治疗方法. 更加不可多得,令人印象深刻的是康复篇占全书1/3,为读者提供了作者们在下腰痛 康复治疗方面的丰富学识与经验,既阐述康复治疗的总体原则和理念,又较详细地 介绍了具体的康复技术.长期以来,虽然我国骨科界一致呼吁要重视骨科疾病的康 复治疗,但康复技术的发展却一直落后于实际需要,已出版的专科参考书籍中康复 内容多数比较单薄,因此,本书作者如此重视下腰病康复问题尤显珍贵.这也正是 我愿意作序,并向读者们推荐此书的原因. 上海交通大学医学院 中国院院士 ?本书已由人民军医出版社出版发行,定价:6O元 需要者可与出版社发行部联系:(电话)010—66882586 . lO3 -困矫形外科杂,旃I5卷第2埘 2o07乍f月 ,竺I 竺?目i一侧Pipkin8?型骨折对粗隆间骨折术前X线片囤2一删^I关节i接耐删固定术后X线片围3一侧Pipk'in5m型骨折台井对 删藐关节后脱位坐骨神经损伤术前X线片围4后脱位复位后骨折部cT示股臂共粉碎畦骨折宙5骨折可啦崆钉+螺钉固定手术后3dX线片 目B手术后12个月x线片示股骨头甄骨折未愈台 加贾3