【精品文献】术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用

【精品文献】术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用 论文范文 题目:术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科 中的应用 编辑:司马小 【关键词】 术中脊髓神经电生理监测在脊柱 脊柱矫形手术过程中有潜在的神经并发症～其中运动功能损害尤其瘫痪给患者、家庭及社会带来严重危害。随着脊柱内固定机械的广泛应用～术后神经并发症发生率逐年增加„5‟。大规模调查研究„18‟表明严重神经并发症在颈前路椎间盘切除中发生率为0.46,～脊柱侧弯矫形术中为0.25，3.2%。因此有效的术中脊髓监护十分有必要。一个好的监测方法应能尽早的发现神经损害,包括运动和感觉,～并辅助手术医生及时采取干预措施避免或减轻术后神经损害。因此术中监测必须对神经损害很敏感～且对预测术后神经后遗症的特异性高。下面就目前的术中脊髓监测方法进行回顾。 1 唤醒试验,, 1973年～Vauzelle等„6‟首次提出唤醒试验可以用来监测脊髓功能。唤醒试验反应运动功能的特异性较高～结果阳性～则说明总体运动功能完整～所以也有人称唤醒试验是IOM的金标准。唤醒试验虽不需借助复杂仪器设备～但操作时需麻醉师的密切配合～延长了手术时间～同时不宜用于有神经肌肉病变、肌力弱的病人～也不宜用于不合作的病人、小孩、精神病人等。另外～降低麻醉水平有使病人脱管、扰乱手术台及增加病人痛苦等不足。由于临床中一般只是手术结束前行唤醒试验～故它不能及时发现术中损害。 2 踝阵挛试验,the clonus test, Happfeld等„21‟早在20世纪80年代就将踝阵挛试验应用于脊柱侧凸手术的术中监测。踝阵挛反射主要是由S1神经控制的脊髓牵张反射。踝阵挛阳性说明整个反射弧功能未受损～脊髓功能正常。踝阵挛试验操作虽简单～但它只能在很短的时间窗内偶然引出～重复性差。踝阵挛阳性说明脊髓功能正常～但踝阵挛阴性并不表示脊髓受损。踝阵挛阴性可能提示脊髓功能受损～也可能是麻醉水平过浅的表现。因此～踝阵挛试验不能单独作为一种监测方法进行脊髓监测。 3 体感诱发电位,somatosensory evoked potentials,SEP, 早在20世纪50年代～体感诱发电位就开始应用于神经系统病损患者的研究„2‟。体感诱发电位测定是通过特定的神经电生理仪器～采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支～在近端周围神经、脊髓表面或头皮皮层感觉区记录生物电活动波形的方法。 文献报道„1、4‟～SEP术中记录变异性较大～与许多非手术因素有关～比如麻醉程度、肌肉松弛度、平均动脉压、温度等因素有关。Strahm等„5‟认为～通过全静脉麻醉,TIVA,及计算机目标控制输液,TCI,～麻醉等因素对SEP的影响是可以预测的～这样使得术中监测更稳定可靠。 术中SEP监测主要观测指标为潜伏期和波幅。为了及时发现异常的SEP改变～基准值和警戒标准十分重要。文献报道„5‟～基准值最好选用脊柱暴露完全时。警戒标准的选择应该符合高真阳性率和低假 阴性率～它必须将正常的干扰和病理改变之间的差异敏感地区分开来。现在一致认为～波幅下降超过50,和,或,潜伏期延长超过10,是警戒标准。但York„6‟报道潜伏期延长10,和波幅下降超过50,术后不一定发生神经并发症～认为波幅下降超过50,过于敏感～假阳性率较高～推荐60,作为警戒标准。Yong和Sakatani„6‟也认为10,50标准不妥当～判断标准应加上改变的持续时间～SEP改变持续10 min以上提示有神经损害的危险。 SEP术中监测大规模的临床资料较少～对其敏感性和特异性研究不多。Dawson„6‟报道SEP假阳性率为1.6,～Padberg报道为1.4%。此两份研究的对象均是术前无神经损害～研究结果大致相符。对于术前已存在神经损害患者～SEP可靠性大大降低。Ashkenze„7‟对101例神经肌源性脊柱侧凸患者进行术中SEP监测～结果28%患者无法记录可靠的SEP波形～他认为SEP监测对于降低神经肌源性脊柱侧凸手术并发症意义不大。Owen„21‟对神经肌源性脊柱侧凸患者进行多位置记录时～96,患者可记录到可靠的波形。Stuart等„7‟也进行同样研究～他认为对于神经肌源性脊柱侧凸患者～术中行皮层记录可靠性较差～应行硬脊膜外记录。 Lesser等„21‟报道一些术后出现神经并发症的患者术中SEP并无明显改变。Owen等„21‟用SEP和MEP同时对手术患者进行脊髓监护～发现有2例患者SEP有显著改变而MEP无改变～术后有感觉障碍而无运动障碍。Kai等„6‟应用猪脊髓损伤模型来探讨SEP监测脊髓损伤的敏感性和特异性～研究表明如果损伤是单纯机械性损伤～则SEP同MEP一样对发现脊髓运动功能损害很敏感～而当损伤只是血管性因素时～SEP对脊髓运动功能改变就不敏感。 SEP监测虽然需专门的操作仪器和人员～但其可重复性较好～可连续监测～远离手术野～对手术影响小～安全性高～因此可操作性好～现已广泛应用于临床。 4 运动诱发电位,, 1980年～Morton等„6‟首先提出运动诱发电位,MEP,的概念。MEP是指应用电或磁刺激皮层运动区或脊髓产生兴奋～通过下行传导径 路～使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维去极化～在相应肌肉或神经表面记录到的生物电活动。常用的刺激方法有经颅电刺激,TES,和经颅磁刺激,TMS,。TMS临床常用的麻醉药对其有显著的抑制作用„10‟～限制了其在术中的应用。术中监测中TES为常规刺激方法。 TES最早是采用单脉冲电刺激～但很多麻醉药物可抑制或消除其反应。最近采用运动皮质短时程、多脉冲电刺激～可以克服麻醉药物反应～获得较好的波形和重复性„15，17‟。 MEP根据记录的部位不同可分肌源性MEP,EMG,和神经源性MEP,NMEP,。EMG和NMEP记录各有优缺点。EMG优点是波幅大和潜伏期可靠～缺点是波幅和形态变异性较大。EMG监测警戒标准争议较大～现在大部分学者倾向于接受“全或无”的警戒标准„20‟。EMG监测过程中因肌肉收缩会影响手术操作～使得监测次数减少～也就降低了发现神经损害的敏感性。而NMEP在波幅、潜伏期及波形上变异性较小～监测警戒标准的制定相对容易～一般认为潜伏期延长10,和波幅下降80,为警戒标准„11、12‟。监测NMEP中～病人处于完全肌肉松弛状态～对手术操作无影响～可连续监测～提高了监测的敏感性„18、19、22‟。 MEP监测的可重复性比SEP差。Calancie„8‟认为～用常规刺激方法获得的EMG波幅和潜伏期变异性很大～用波幅和潜伏期变化来对监测结果进行解释很困难～可利用“反应域技术”根据刺激域值变化来脊髓运动功能的改变。 现在大部分研究„15、18，20‟证实MEP监测能特异性地反应皮质脊髓束的功能～特别是联合SEP进行监测～能大大提高手术监测的敏感性和特异性。Nagel等„13‟对116例患者行MEP监测～无1例假阴性。Owen等„14‟结合SEP和MEP监测～发现单独SEP监测～监测敏感性为90,～联合MEP监测～监测敏感性高达98.5,。最新研究表明„9‟～对于神经肌肉源性脊柱侧凸～可通过SEP和MEP多位点联合监测获得满意监测效果。而Lo等„14‟发现在脊柱侧凸手术中～更易获得同侧MEP记录～联合双侧MEP记录～更能全面反应皮质脊髓束的信息。Ulkatan等„19‟则认为脊柱侧凸手术中记录的D波并不能准确反应脊髓功能～有较高的假阳性率～这可能与矫形时脊髓旋转导致电 极的位置相对发生改变有关。 当然MEP术中监测具有一定的风险性～它引起的安全性问题必须要警惕～如烧伤、电伤、咬伤、癫痫发作、心血管系统改变、术中躁动、硬膜外电极并发症等等„15‟。 总的来说～MEP将是一种非常有前景的术中脊髓监测手段～它与SEP等其他监测技术的应用将会大大降低脊柱手术的神经并发症。 5 神经根监测 上面所讲的SEP和MEP监测主要是为了保护脊髓功能～脊柱手术的神经电生理监测还包括神经根监测。目前主要有2种方法可用来神经根功能:皮层体感诱发电位,DSEPs,和肌电图,EMGs,。 DSEPs是通过刺激支配节段区域感觉的周围神经并在体感皮层记录。Cohen„6‟回顾分析了152例脊髓神经根减压。发现DSEPs监测可以准确地预测神经根减压的程度。Owen等„21‟对230例病例分析～发现DSEPs与神经根减压程度的相关性受神经根受压持续时间影响～在急性神经根受压中～DSEPs在神经根减压后明显改善～而在慢性神经根受压中DSEPs无明显改善。Tsay„6‟报道33例DSEPs明显改善患者～而术后临床效果良好仅有13例～说明DSEPs改善与临床预后并不一致。DSEPs的可靠性受麻醉因素的影响～同时与电极位置准确放置有关～且DSEPs记录的是平均电位～并不能记录神经根的瞬间电位。因此它监测的敏感性和特异性不高。 通过记录神经根支配对应肌肉的EMG可以监测神经根功能。在下腰椎椎弓根螺钉置入术时～EMG监测可避免神经根损伤～并可为正确置钉提供参考。Darden„21‟认为最低刺激强度小于6 mA引发波形需重新置钉。而Glassman„6‟报道刺激强度小于10 mA引发波形的均证实存在椎弓根壁的破裂。马薇薇等„3‟将最低刺激强度定为10 mA～即小于10 mA引发波形应重新调整螺钉位置～10，20 mA引发波形应在X线和直视下检查螺钉位置～大于20 mA引发波形表明螺钉对神经根没 有威胁。 和DSEPs相比～EMG受麻醉影响较小～且可反应神经根的瞬间情况～及时发现神经根受损。另外～EMG临床操作相对DSEPs简单～假阳性率和假阴性率均较低。在临床中～EMG是监测神经根功能的有效手段。 6 结论 术中监测的目的是及时发现神经损害,包括感觉和运动,～以上各种监测方法都有优缺点～目前尚无单一的监测方法能满足要求～这就必须联合多种监测方法。基于术中脊髓监测的临床价值～在西方国家大部分脊柱矫形手术都常规行脊髓监测。要及时敏感的早期发现手术导致的神经损害～神经电生理监测是必不可少的。当然～术中脊髓监测的方法选择～还需由外科医生根据设备、花费及可操作性等各个方面来选择。 【参考文献】 „1‟ 刘锋～张佐伦～崔新刚,等.皮层体感诱发电位对脊髓型颈椎病中脊髓功能的评价,J,.中国矫形外科杂志,2005～13,18,: „2‟ 潘映辐.临床诱发电位学,M,.第2版～北京:人民卫生出版社～2000～ „3‟ 马薇薇～邱勇～王斌.下腰椎椎弓根螺钉置入时的神经根电生理监护,J,.中华创伤杂志,2005～12:903，906. „4‟ 何杰民～唐勇～刘尚礼,等.127例脊柱侧凸术中皮层体感诱发电位特点的分析,J,.中国矫形外科杂志,2005～13,1,: „5‟ Strahm C,Min K.Reliabilty of perioperative SSEP recordings in spine surgery,J, „6‟ spinal cord monitoring in orthopaedics,J,.Spinal „7‟ Stuart K,Tucker FR.Spinal cord monitoring in neuromuscular scoliosis,J, „8‟ Calancie B,Harris W,Broton JG,et stimulation of motor cortex for intraoperative monitoring of spinal 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