【word】 同侧肌间沟腋路臂丛联合阻滞用于上肢手术的临床观察

【word】 同侧肌间沟腋路臂丛联合阻滞用于上肢手术的临床观察 同侧肌间沟腋路臂丛联合阻滞用于上肢手 术的临床观察 麻醉与镇痛2011年7月第18卷第19期 同侧肌问沟腋路臂丛联合阻滞用于 上肢手术的临床观察 刘伟,贺志勇,郭磊 河南省周口市中心医院麻醉科,河南周口466000 【摘要】目的:探讨同侧肌间沟腋路臂丛应用低浓度局麻药物联合阻滞用于上肢手术的麻醉效果观察.方法:I组所 有患者均采用了利布复合液(2%利多卡因15ml+0.75%布比卡因5ml混合液)行神经阻滞;?组所有患者均采用了 利布盐水复合液(2%利多卡因15ml+0.75%布比卡因5ml+0.9%氯化钠溶液20混合液)行神经阻滞.结果:I组 麻醉满意率为70%,?组为96%,?组较I组麻醉效果显着(x2=l1.98,P<0.01);两组均无局麻药中毒及膈神经,喉返 神经等并发症的发生,围术期生命体征稳定.结论:低浓度局麻药物联合阻滞可增强麻醉效果,降低临床麻醉风险, 稳定手术中患者的生命体征,是一种值得推广的麻醉方法. 【关键词】肌间沟;腋路;臂丛;上肢手术 【中图分类号】R614【文献标识码】C【文章编号】 1674—4721(2011)07{a)一078—02 以往的上肢手术只单独施行一种臂丛神经阻滞入路,通 过临床观察,镇痛不全,止血带反应发生率高,神经损伤偶有 发生,麻醉效果欠佳.近年,笔者开始对臂丛神经阻滞进行临 床研究.根据上肢神经分布特点,采取联合臂丛神经阻滞入 路,以解决单纯臂丛阻滞入路在上肢手术中阻滞不全的问 ,取得了满意效果.现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 选择本院2006年3月,2010年12月收治的200例上 肢手术患者,年龄l6,6O岁,体重50,80kg,其中手部手术 160例,前臂手术40例;麻醉前30min常规肌注苯巴比妥 0.1g,长托宁1mg.将患者随机分成两组,每组100例,I组 为对照组,单纯臂丛神经阻滞(肌间沟阻滞50例,腋路阻滞 50例),?组为观察组,同侧臂丛联合阻滞. 1.2麻醉方法 I组所有患者均采用利布复合液(2%利多卡因15ml+ 0.75%布比卡因5m1混合液)行神经阻滞:?组所有患者均 采用利布盐水复合液(2%利多卡因15fnl+0.75%布比卡因 5ml+0.9%氯化钠溶液2Om1混合液)行神经阻滞. 1.2.1肌间沟臂丛神经阻滞I】J:去枕仰卧位.头偏向对侧,手臂 贴体旁,手尽量下垂,显露患者颈部.先让患者抬头显露胸锁 乳突肌的锁骨头,在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角 肌,前斜角肌的外缘可触及一条大小相同的肌肉即中斜角 肌,前中斜角肌之间的凹陷即为肌间沟.如遇肥胖及颈部活 动受限患者,可在环状软骨水平与颈外静脉交叉点的内侧和 外侧进针,针尖稍向同侧乳头方向推进,所用针具为一次性 静脉输液针头(6.5#)直到出现突破感或确定针已位于肌问 沟内回抽无血及脑脊液,然后缓慢推注入局麻药物.I组注 入利布复合液20m1,?组注入利布盐水复合液20ml. 1.2.2腋路阻滞:患者仰卧,头偏向对侧,患肢外展90o,屈肘 90.,前臂外旋,手背贴床,呈”行军礼状”.先在腋窝处触及腋 动脉搏动,再沿动脉走向向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消 [作者简介】刘伟,男,周口市中心医院麻醉科,主治医师. 78中国当代医药CHINAMODERNMEDICINE 失处.略向下取动脉搏动最高点为穿刺点,左手中指,食指按 在腋动脉上作为指示,右手持一次性注射针头(6.5样)沿动脉 下缘斜向腋窝方向刺入,穿刺针与动脉呈30.夹角缓慢推进, 直到出现刺破感,改变穿刺针与动脉呈45.夹角缓慢推进 0.2,0.4em.松开穿刺针,针柄可随动脉搏动而摆动.I组注 入利布复合液20ml,?组注入利布盐水复合液20m1. 1.3统计学方法 采用SPsS14.0软件包进行单因素方差,计数资料采 用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 I组100例患者中,30例由于疼痛需辅助静脉镇痛药 物才能完成手术,有效满意率为70%.?组100例患者中,有 4例由于过度肥胖而麻醉效果欠佳,需辅助静脉镇痛药物 外,其余患者手术过程平稳,麻醉满意率为96%.两组麻醉满 意率相比,差异有显着统计学意义()(2.11.98,P<0.01).I组 除有1例出现星状神经节阻滞外,两组均无局麻药中毒及膈 神经,喉返神经等并发症的发生.围术期生命体征稳定. 3讨论 单纯臂丛阻滞应用于上肢手术有时效果很不理想,特别 是对于需长时间应用止血带操作的患者,需要辅助大量的镇 痛,镇静药物,从而增加了麻醉的危险性,上肢的神经分布是 C及rrl脊神经前支支配,在施行臂丛神经阻滞并同时使用 止血带进行上肢手术操作,术后出现了相应的肢体一定部位 的神经功能障碍,应考虑麻醉与手术两种因素的可能.再进 行穿刺时,为了阻滞效果的可靠,以往反复寻找神经异感或 注入高浓度的局麻药物是临床普遍的做法.现在大的综合医 院采取神经刺激仪定位或超声定位,基层医院由于条件限制 很难推广[21.因此临床上臂丛阻滞也增加了对神经损伤的危 险,发生损伤的原因可能有【3]:?穿刺针直接刺入神经干; ?药物注入神经鞘膜内压力过高致神经缺血;?穿刺部位出 血粘连;?药液中加入肾上腺素.另外单纯肌间沟阻滞往往 尺神经阻滞不全,有误入椎动脉,硬脊膜外腔,蛛网膜下腔及 (下转第81页) 2011年7月第l8卷第19期医学检验 3HPV16一E6蛋白在宫颈癌中的表达情况 注:与高分化,低分化比较.0.05 环状的DNA.1949年,Strauss首先在电镜下观察到HPV颗 粒,它呈球形,其20面体对称,直径为45,55ilm 人类是HPV的唯一宿主,根据HPV基因序列结构的不 同,可分为近130种基因型.钱元淑等[31研究HPV16/18在宫 颈癌及其癌前病变中的表达情况显示:HPV16/18阳性率在 正常宫颈到宫颈炎,宫颈上皮内瘤变(CIN),再到宫颈癌有逐 渐升高趋势,并且各组间差异有统计学意义.文献报道HPV16 是与宫颈癌关系最密切的高危型HPV,其在宫颈癌中的检出 率>50%N.本文宫颈癌患者中HPVI6一E6蛋白阳性表达率明 显高于上皮内瘤变,宫颈炎及正常宫颈组织.与文献报道相 符合.本文CIN患者HPV16一E6蛋白阳性表达率高于宫颈炎 患者,CINllI级患者HPV16一E6蛋白阳性表达高于CINI一? 级,宫颈癌患者HPV16-E6蛋白阳性表达又明显高于CIN患 者,且组问差异均有统计学意义,说明由宫颈炎到宫颈癌的 进展是一个逐渐转化的过程,HPV16感染则是宫颈癌发生的 高危因素,并且在宫颈炎以及宫颈上皮内瘤变的早期过程中 也发挥作用.此外宫颈癌不同分期患者中HPV16一E6蛋白阳 性表达率差异无统计学意义.提示HPVI6-E6蛋白表达与肿 瘤分期无关,但是本组中分化宫颈癌患者,HPV16一E6蛋白 阳性表达率明显高于低分化与中分化患者,提示其可能与癌 分化程度有关,目前尚无明确研究依据. SongS等旧研究提示HPV16一E6蛋白与恶性肿瘤形成的 晚期有关,本文宫颈癌患者HPVI6一E6蛋白表达明显高于其 他患者,也证实了这一点,因此对于HPV16一E6的早期. 对宫颈癌的早期诊断及治疗有重要意义.其还可以作为预测 宫颈癌前病变转归的指标. 【参考文献] [11李淑敏,章文华,吴令英,等.人乳头状瘤病毒负荷量与子宫颈癌及其癌 前病变关系的初步研究『J1_中华妇产科杂志,2004,39(6):400—402. f2]DouglasR,wy,Kimbaner,eta1.Genitalhumanpapillomavirusinfection[ J]. Proc.Nat1.Acad.Sci,1994,91(7):2436. f31钱元淑,吕雯,隋丽华.人乳头状瘤病毒16/18,单纯疱疹病毒?型和巨 细胞病毒感染与宫颈癌发生,发展的关系IJ].中华流行病学杂志,2005. 26(8):622-625. 【4】ParkinDM,PisaniP,FerlayJ.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin, 1999,49(1):33. (5]SongS,PitotItC,Lambe~pF,eta1.Thehumanpapillomavirustype16E6 genealoneissufficienttoinducecarcinomasintransgenieanimals[J].J Viral,1999,73(12):5887. (收稿日期:2011—03一l7) (上接第78页) 造成气胸的危险,注药过快或单次容量过大可阻滞喉返神经 及星状神经节.单纯腋路阻滞局麻药物中毒发生率增加,上 臂麻醉效果欠佳,止血带反应率高.因此低浓度局麻药物联 合阻滞可增强麻醉效果,降低临床麻醉风险,稳定手术中患 者的生命体征,是一种值得推广的麻醉方法. 【参考文献】 f1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M1.3版.北京:人民卫生出版社, 2oo3:】056—1057. [21徐艳.三种不同臂丛神经阻滞方法在断指再植手术中的应用cJI.现代 医药卫生.2O109(3):47—48. f31王幸巧,古小娜,李志平.肌间沟与腋路联合臂丛神经阻滞与单纯肌间 沟臂丛神经阻滞的临床比较【J].河南外科学杂志,2006,12(1):16—17. f4】李蕊,马宏林.肌间沟与腋路联合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中 的 应用?.中医正骨,2010,22(11):23—24. [5]张守江,贺文霞,连广字,等.肌间沟臂丛神经阻滞在锁骨手术中的应用fJj. 中国煤炭工业医学杂志.2009,12(1):2l一22. (收稿日期:2011-02—23) (上接第79页) 率增快等,手术完毕后都需要将气管残端的黏膜与造口处皮 肤表层问断缝合,形成气管造口,并佩戴气管套管,以往喉癌 术毕更换气管导管进行气管造口术时麻醉已浅或患者趋于 清醒.由于要牵拉气管,同样可以造成一过性血压升高,呛 咳,躁动,均可能导致术中被电凝的血管再次出血和影响换 管进程.患者气管喷出的血液和呼吸道分泌物亦会造成手术 医生被污染,患者本身亦痛苦不堪,对于缺血性心脏病和动 脉瘤手术患者可导致严重后果,如引起心脏病发作和动脉瘤 破裂 本文50例患者采用先行气管切开.等麻醉用药后患者 意识消失即刻插入气管导管行机械通气麻醉手术,而术毕在 深麻醉下采用管中管(ID=7.5mm的气管造口套管内套入ID= 6.0mill一次性气管导管)方法更换气管导管,换管过程非常 平稳,患者安静无痛苦,手术医生操作容易,监测结果显示血 流动力学平稳,并不会造成二氧化碳潴留,是一种很好的换 管方法.不过这种方法需要手术医生和麻醉医生配合要默 契,更换过程中监测要严密,确保患者安全.也许有人会担心 患者会出现缺氧和二氧化碳蓄积的情况,事实上.由于置管 或更换管巾管的时间与气管插管的时间相当,本研究虽然没 有对患者进行血气分析,但呼气末二氧化碳显示仍在正常范 围内,对患者的影响甚微. ‘【参考文献】 f11庄心良,曾因明+陈伯銮.现代麻醉学『M1.3版一E京:人民卫生出版社, 2003:879—880. f21陈强,徐志云,石伯生,等.艾司洛尔和佩尔地平预防气管插管反应的『临 床观察?.齐齐哈尔医学院,200627(11):1309. 『31纪宏新,张兴安,邵伟栋,等.依托咪酯乳剂诱导时雷米芬太尼抑制气管 插管反应的效应室靶浓度册.临床麻醉学杂志,2009,25(5):380—382. f41王雪芹,李建军,周长青.两种麻醉方法用于气管切开及插管的效果比 较fJ].山东大学耳鼻喉眼,2009,23(6):59—61. (收稿日期:2011—04—28) CHINAMODERNMEDICINE中国当代医药81