附件1：花都区排水许可证申请表

附件1：花都区排水许可证申请表 受理号: 申请类型: 许可证编号: 花都区排水许可证申请表 (事项编码:gz1611002) 申请单位名称: 排水项目名称: 填表日期: 年 月 日 花都区水务局编制 填写说明 1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 2、“单位代码”: 请参考《组织机构代码证》填写。 3、“项目名称”:与竣工图名称一致 4、“用水量”:用水规定用水量或用水发票所显示的水量。自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。 5、“排水量”:总排水量=生活污水量+生产废水量;生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量(可参考环保局核发的《排污核定书》)。 6、“主要污染物”即常规项目+行业检测项目(常规项目包括: pH、BOD、COD、SS、5cr氨氮，行业检测项目包括LAS、油脂、磷酸盐、Hg、Pb、Cr、Cd等重金属离子)。 7、“重点排水户”是指排放污水可能对排水设施正常运行造成危害的排污单位或者个体工商户，包括:50个床位以上或者月排水量500立方米以上的医疗单位;排放污水会腐蚀排水管道、影响污水处理单位正常运行的化学、生物等实验室;常年存栏量达到500头猪、15000只鸡或者100头牛的养殖业;屠宰和食品加工企业;垃圾处理场(站);洗车业和汽车维修业;冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸等企业;其他月排水量3000立方米以上的非居民排水户。 8、“污水处理方式”(重点排水户需填写): 自行处理 指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。 委托处理 指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位(如污水厂等)处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。 9、“污水处理工艺及排放”(重点排水户需填写):污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。 10、“检测制度”:重点排水户应制定“水质检测制度”，即定期对水量、水质进行检测，编制水质检测报告。重点排水户不具备检测能力的，可以委托排水检测机构进行检测。 冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸等企业应当每季度检测1次，其它重点排水户应当每半年检测1次。。 11、“排水管(口)序号”:按施工图标号填写。也可按自然数自行编号。 12、“管道类别”:类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。 13、“管径mm”:参考施工设计图或竣工图填写。 14、“排水去向路名”:参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。 15、“接驳的市政管道类别”:按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。 16、“按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，排水专用检测井和接驳井的坐标及标高”可将接驳核准中显示接驳关系的部分附图复印缩小，贴在方框内或以简图标示，加盖公章。如图纸较大，可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。并在方框内填写“详见附图”。 一、排水户基本情况: 排水户名称 单位代码 排水户地址 法人代表 排水项目名称 联系人 排水项目地址 联系电话 33用水量(m/d) 排水量(m/d) 用水总量 其中自备水量 总排水量 生活污水量 生产废水量 主要污染物(根据检测结果填写) 污水处理方式 污水处理工艺(有则填写) 排水专用检测井 ?自行处理 ?委托处理 ?有 ?无 1、排水许可证申请表(原件) 2、同意接驳的证明文件(即排水设施接驳核准意见书及附图一份，复印件) 3、环境保护行政管理部门出具的环境影响批复意见(复印件) 需提4、有计量资格的排水监测机构在申请之日前1个月内出具的合格的水质检测报交的告(复印件) 资料5、非居民用户需提供用水量证明资料(即最近一季度的水费单或用水指标批复文件目录 复印件) 6、检测制度(重点排水户提供，原件) 7、证明资料:《组织机构代码证》或《营业执照》 我单位(本人)承诺对申报资料的真实性及数据的 准确性(含电子文档与图纸一致性)负责，自愿承担虚根据有关法律规 定，申请人应如实提交报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。 有关材料和反映真实 情况，并对材料实质内备注 容的真实性负责。以虚 报、瞒报、造假等不正 申请单位盖章 当手段取得行政许可 (个人申请由个人签名) 的，将依法予以撤销。 年 月 日 说明:选择带?项时打“?”，提交的资料除注明外均为一式一份原件或复印件，提交的复 印件需加盖建设单位公章。 二、排水项目排水设施平面布置示意图: 排水项目名称 接驳公共 3管道类别 排水去向路名 排水管(口)序号 管径mm 排水量(m/d) 管道类别 注:按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与公共排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，排水专用检测井和接驳井的坐标及标高等。 申请单位盖章(个人申请由个人签名) 年 月 日