排尿反射[精解]

排尿反射[精解] 正常的排尿生理: A. 储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动(包括一般内脏感觉和本体感觉)经由髓鞘A-delta纤维沿盆神经传入骶髓(S2-4)。 B. 内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，在传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。 C. 如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用。 1. 中枢神经系统的运动性神经冲动经顶盖脊髓束和网状脊髓束到达骶髓(S2-S4).灰质中的副交感神经下运动神经元(发出内脏传出纤维)。 2. 下运动神经元发出神经纤维经盆神经到达膀胱逼尿肌，启动逼尿肌收缩，促使膀胱排空。 3. 排尿过程的控制由副交感神经系统发挥作用，节前和节后纤维的神经传递都是胆碱能递质。膀胱平滑肌的受体是毒蕈碱。 4. 膀胱壁的一般内脏感觉和本体感觉传入神经元和骶髓中的副交感下运动神经元有突触联系，这是局部脊髓排尿反射的基础。 5. 排尿时，上位中枢传出纤维抑制交感神经系统冲动的传递。胸腰段的交感神经中枢受到抑制，腹下神经放电停止，使膀胱颈、后尿道松弛，促进膀胱的排空。 6. 脑桥排尿中枢兴奋性冲动到达骶髓抑制性中间神经元，发出抑制性冲动经阴部神经，使尿道外扩约肌松弛。失去该抑制性作用可使尿道扩约的张力升高，导致发生上运动神经元性膀胱。 7. 中枢神经系统(从头部到骶髓)损伤的早期可导致逼尿肌无反射和尿道扩约肌张力的提高(由于失去上运动神经元的抑制性作用所致)。膀胱失去随意排尿的能力，手法排空膀胱也有一定的困难。几周后，局部脊髓排尿反射建立，但不能完全排空膀胱，导致大量残尿的产生。这样的膀胱被称为上运动神经元性膀胱或者自动性膀胱或反射性膀胱。 D. 如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用。 1. 中枢神经系统储尿中枢发出的传出性冲动抑制了骶髓副交感中枢的下运动神经元的活动。 2. 腰段脊髓(L2-L5)交感神经中枢的内脏传出冲动增强。节前纤维和尾侧肠系膜神经节发生突触联系(由胆碱能中介)。节后纤维通过下腹下神经到达膀胱壁。 3. 到达膀胱体的节后纤维主要和β肾上腺素能受体联系。这些受体激活时可以导致逼尿肌的舒张，有利于膀胱的储尿。 4. 到达膀胱颈和后尿道的节后纤维主要和α肾上腺素能受体来联系。激活这些受体可以导致这些部位的平滑肌收缩，有利于膀胱储尿和控尿。 5. α和β肾上腺素能受体在膀胱和后尿道的分布特点决定了交感神经在排尿过程中的调节作用的特点。 6. 经下腹下神经到达盆神经节的冲动,抑制盆神经节对副交感传出的传导,使排尿阈值以下的兴奋性传出被阻滞 7. 同时，在膀胱充盈储尿过程中，中枢神经排尿中枢的传出冲动激活了骶髓中枢的一般内脏传出神经元(Onuf核)，发出冲动经阴部神经到达所支配的尿道外扩约肌，使其收缩。 8. 神经递质是胆碱能型，通过烟碱样受体发挥作用。这样的生理特点决定了排尿过程可以随意控制。 E. 概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢。上位中枢同时整和其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。 F. 即使膀胱失去了由副交感神经元一般内脏传入纤维、一般内脏传入纤维和盆神经构成的局部 骶髓反射弧，仍然可以由于平滑肌的内在收缩特性而部分的排空膀胱。这样膀胱被成下运动神经 元性膀胱或自主性膀胱，常见于骶髓、马尾或者盆神经病变。残余尿量往往大于上运动神经元性 膀胱。 排尿的外周神经和受体的关系 翻译的排尿反射图示，外国的 排尿的交感神经通路 副交感神经通路 盆神经节: 含有胆碱能细胞、肾上腺素能细胞以及中间型细胞。 接受副交感节前纤维(胆碱能)冲动的兴奋和交感神经(肾上腺素能)冲动的抑制。 对膀胱的排尿、储尿起着重要的作用。 排尿阈值以下的副交感传出冲动到达盆神经节时被阻断，不能向下传导 达到排尿阈值冲动到达时，被增强后再下传，使膀胱得到完全收缩。 排尿体神经通路 排尿生理: 排尿中枢控尿和排尿是在神经控制下的生理过程。 排尿中枢神经系统 1. 大脑皮质 a) 大脑额叶近中央前回的两侧叶上部的有关区域与排尿功能有关。 b) 两个中枢:(1)额叶上部的逼尿肌中枢(2)感觉运动皮质区的尿道外括约肌运动中枢 c) 两个中枢接受逼尿肌和尿道括约肌的传入冲动和脑干排尿中枢的传入冲动，传出冲动到脑干的排尿中枢 d) 在排尿储尿过程中，大脑主要起抑制性作用。 2. 丘脑 a) 丘脑是对称性分布于第三脑室两侧的大卵圆形灰质复合体。 b) 皮质的传出和传入冲动均经过丘脑核 i. 接受内外环境刺激而来的外周感受冲动和本体感受冲动 ii. 将来自皮肤、内脏感受器、视听觉通路、下丘脑、小脑及脑干网状结构的冲动传递到大脑 iii. 膀胱的感觉和脑桥排尿中枢的传入冲动通过丘脑核传送到大脑皮质中枢 iv. 尿道外括约肌的感受器的冲动经丘脑的腹侧核交接后再传递到大脑皮质中枢 c) 丘脑与脑桥排尿中枢的联系是排尿受情绪和内环境影响的解剖学和功能基础。 3. 基底神经节 a) 基底神经节由尾状核、壳核、屏状核和杏仁核复合体构成。 b) 尾状核和壳核参与锥体外系的构成，对逼尿肌收缩由控制能力。 c) 帕金森病患者和此核功能障碍有关。 4. 边缘系统 a) 包括边缘叶及其相关结构，如内嗅区，隔区、灰被、杏仁复合体和乳头体。 b) 边缘叶由海马、齿状回、海马前回的梨状皮质和扣带回组成。 c) 是内脏包括膀胱传出的冲动与体神经传出冲动的会合处。 d) 边缘系统与排尿控制和尿失禁有关。 5. 小脑 a) 是协调控制整个运动神经活动的重要中枢。 b) 是从膀胱逼尿肌和尿道外括约肌来的感觉冲动的主要传导路。 c) 主要通过四种方式对排尿进行协调控制 i. 维持尿道外括约肌和盆底肌的张力 ii. 控制尿道外括约肌收缩节律和强度 iii. 与脑桥一起对逼尿肌收缩产生抑制作用 iv. 参与逼尿肌和尿道外括约肌收缩的协调 d) 可能参与排尿的情绪影响 6. 下丘脑 a) 下丘脑由乳头体、灰白结节、漏斗和垂体后叶组成。 b) 是全身自主功能活动的中枢。 c) 与逼尿肌有关的神经核由上、下视丘、结节和乳头体。 d) 具有调节膀胱功能的作用 i. 电刺激前、侧丘脑引起膀胱收缩和排尿 ii. 刺激后、内侧丘脑可以抑制膀胱收缩 e) 视前区与决定排尿的开始有关 7. 脑干 a) 排尿有赖于位于脑干腹侧区的脑桥排尿中枢和Barrington核中继的脊髓-延髓-脊髓反射。 b) 脑桥存在排尿中枢(M区)和储尿中枢(L区) i. M区直接兴奋膀胱运动神经元，并通过脊髓中抑制性神经元，间接抑制外扩约肌运动神经元 ii. L区直接控制包括尿道外扩约肌在内的盆底肌群的运动神经元。 c) 中脑导水管周围灰质区接受膀胱上传的感觉冲动，再传递到M区和L区 8. 脊髓中枢 a) 是逼尿肌和尿道外扩约肌的下级中枢 b) 大脑和皮质下中枢传出和传入的必经之路。 c) 脊髓内自主节前神经元和Onuf核 i. 支配膀胱的副交感神经起源于S2-4中间内侧细胞群 ii. 支配膀胱和膀胱出口的的交感神经起源于T10-L2的中间内侧细胞群 iii. Onuf核位于S2-4腹侧灰质内，阴部神经的起源,支配外扩约肌，盆底横纹肌，肛门扩约肌 iv. 功能:调控逼尿肌、扩约肌和盆底肌的功能。 d) 脊髓的神经通路 e) 脊髓丘脑侧束中有传达膀胱和尿道感觉的上行通路和激发排尿的下行通路 f) 切断上下行通路可使膀胱的感觉消失和排尿活动停止 g) 上行通路(上行传导路图) i. 来自逼尿肌感受器的传入性冲动经脊神经后根传入骶髓灰质内，再经脊髓背侧传入脑干中脑导水管周围灰质，投射到M区和L区 ii. 盆底肌的感觉冲动经阴部神经，由S2-4后根进入骶髓灰质内与阴部神经元交接，发出上行纤维到小脑，然后经丘脑内侧束与后腹侧核产生突触联系后到达大脑皮相关区域。 h) 下行通路(下行传导路图) i. 网状脊髓束传道路:运动神经冲动经该传导路与腰、骶段的逼尿肌运动神经核产生突触 ii. 皮质脊髓束传道路:将大脑的冲动传至到骶髓的阴部神经运动核的临近灰质，与之发生突触联系 排尿反射的外周神经解剖及生理 1. 储尿和排尿活动的完成需建立在支配排尿的自主神经与躯干神经的共济调节。 2. 交感和副交感神经:支配膀胱、后尿道。 3. 躯干神经的阴部神经:支配尿道外扩约肌和尿道旁横纹肌。 膀胱神经支配图 1. 副交感神经通路(*图) 2. 由运动支和感觉支构成。 3. 起自S2-4中间外侧柱副交感神经的节前纤维，自前根出脊髓组成盆神经。 4. 运动支经骨盆神经、骨盆神经丛分布到膀胱后尿道的平滑肌。 5. 感觉支传导温度、痛觉及排尿冲动。 交感神经通路(图) 1. 节前交感神经起自T10-L2脊髓中间外侧柱的神经元，参与构成交感神经链后沿腰内脏神经下行达位于L3-S1平面大血管前面的腹下神经丛，组成左右各一腹下神经从达骶神经和膀胱尿道壁。 2. 交感神经损伤可导致膀胱三角区、膀胱颈、精囊的功能紊乱，发生逆向射精。 躯干神经(图) 1. 运动神支来自S2-4，经阴部神经到达尿道外扩约肌、坐骨海绵体肌、会阴横肌、肛提肌及肛门外扩约肌。 2. 感觉支和运动支在同一水平进入脊髓。 3. 阴部神经控制尿道外扩约肌活动具有随意收缩的功能，但不能任意松弛。 盆神经节 1. 含有胆碱能细胞、肾上腺素能细胞以及中间型细胞。 2. 接受副交感节前纤维(胆碱能)冲动的兴奋和交感神经(肾上腺素能)冲动的抑制。 3. 对膀胱的排尿、储尿起着重要的作用。 4. 排尿阈值以下的副交感传出冲动到达盆神经节时被阻断，不能向下传导 5. 达到排尿阈值冲动到达时，被增强后再下传，使膀胱得到完全收缩。 膀胱尿道神经受体 与排尿有关的受体主要有两种:胆碱能受体和肾上腺素能受体 胆碱能受体 1. 又称M受体，有5中亚型，逼尿肌中主要含有M2和M3。 2. 分布于整个膀胱和后尿道。 3. 受副交感神经节后纤维释放的神经递质乙酰胆碱控制。 4. 受到刺激后，增加逼尿肌的收缩力，促进排尿。 5. 受体介导的作用可被阿托品阻断，被毒扁豆碱加强。 6. Telterodine对膀胱中M受体的阻断作用较强。 肾上腺素能受体 分为α受体和β受体，均受交感神经节后纤维释放的神经递质去甲肾上腺素控制。 β受体 1. β受体主要分布于膀胱体，兴奋后可使膀胱松弛，有利于储尿。 2. β受体阻滞剂:心得安，可以提高脊髓损伤病人的膀胱内压。 3. α受体 4. α受体主要分布于膀胱底、膀胱颈、三角区及近段尿道。 5. α受体激活后可以使上述部位收缩，增加近段尿道内压， 6. α受体阻滞剂:可多华，哈乐，桑塔等，可以降低尿道阻力。 7. α受体分为α1和α2两型。 8. α1受体分为α1A、 α1B、α1D亚型。 脊髓-延髓-脊髓排尿反射通路的抑制性因 素: 1. 大脑意识控制对其中枢性的抑制 2. 多种骶髓传入冲动阻止副交感传出到膀胱和尿道 3. 盆腔脏器和躯干传入冲动 意义:经皮电刺激治疗尿失禁的原理为会阴部的传入冲动可暂时抑制逼尿肌的活动,直肠膨胀和 宫颈探查的内脏传入冲动可暂时抑制膀胱活动. 脊髓-延髓-脊髓排尿反射通路是神经系统完整的正常排尿反射通路。如图 脊髓横断情况下的脊髓神经反射通路:如图 1. 膀胱壁的压力感受器激活无髓鞘的C-delta传入神经纤维 2. 冲动经后根进入S2-4后角 3. 通过中间神经元兴奋骶副交感节前神经元 4. 经盆神经到达膀胱,使逼尿肌收缩 脊髓横断后的排尿是消除了上级中枢对骶排尿中枢抑制的结果,是骶排尿中枢的重建。 意志性中断排尿 1. 皮层高级排尿中枢发出神经冲动到脑桥的排尿中枢 2. 抑制脊髓-延髓-脊髓排尿反射 3. 骶髓逼尿肌运动神经元停止放电 4. 逼尿肌从收缩状态转为松弛 5. 脑桥储尿中枢兴奋 6. 发出冲动到骶髓Onuf核 7. 阴部神经兴奋使尿道外扩约肌收缩 8. 脊髓上中枢激活胸腰交感中枢 9. 交感神经兴奋沿腹下神经到达膀胱,膀胱颈和后尿道 10. 膀胱体β受体兴奋使膀胱松弛 11. 膀胱颈和后尿道α受体兴奋使其关闭 正常排尿反射通路 病理情况下排尿反射 图示排尿周期