产钳术在阴道助产中作用评估

产钳术在阴道助产中作用评估 [摘要] 目的 探讨应用产钳术行阴道助产迅速结束分娩的效果。方法 对峰峰集团第二医院过去11年间产钳术助产者的临床资料进行回顾性分析,并与同期会阴侧切顺娩及第二产程剖宫产者的资料进行比较分析。结果 463例产钳术助产者中,成功461例,失败2例。产钳组母体阴道壁裂伤、宫颈裂伤、产后出血、会阴阴道壁血肿发生率明显高于侧切顺娩组(P0.05),但可缩短第二产程及减少产后出血量(P0.05)。 1.2 助产步骤 助产仪器使用标准simpson产钳,以阴道产钳的方法放臵及牵引[1]。1.3 产钳术手术指征 (1)第二产程延长:第二产程初产妇超过2 h,经产妇超过1 h未分娩;(2)第二产程停滞:第二产程1 h胎头下降无进展;(3)持续性枕横(后)位:实施产钳术前阴道检查的胎方位;(4)急性胎儿窘迫:根据胎心率异常、胎儿电子监护异常及羊水胎粪污染等综合判断[2]。 1.4 产钳术的分类 根据放臵产钳时胎头在盆腔内位臵高低,将产钳分为低位、低中位、高中位及高位。双顶径已达坐骨棘水平以下,先露骨质最低部已达盆底,胎头失状缝已转至骨盆出口的前 1 后径上为低位产钳;双顶径已达到但未超过坐骨棘水平,胎头失状缝仍在骨盆出口平面的横径或斜径上为低中位产钳;双顶径已入盆,没有达到坐骨棘水平为高中位产钳;胎头双顶径在骨盆入口平面之上,先露骨质最低部没有达到坐骨棘水平为高位产钳;胎头双顶径达骨盆底,先露部在阴道口称为出口产钳[3]。 1.5 统计学处理 结果以x?s表示,组间均数的比较采用单因素方差分析和t检验,率的比较采用χ2检验。 2 结果 2.1 一般情况 11年间我院分娩总数为9 703例,阴道分娩5 896例,其中施行产钳助产463例,产钳助产率为4.77%,461例成功,成功率99.57%。高位产钳0例,高中位产钳9例,低中位产钳78例,低位产钳(包括出口产钳)376例。初产妇402例(86.83%),经产妇61例(13.17%)。3组间潜伏期比较差异无统计学意义(P>0.05);活跃期、第二产程、产后出血发生率、产后住院时间及产后血红蛋白下降值比较,差异有统计学意义(P0.05),第二产程及产后出血发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。 2.2 产钳组和侧切顺娩组母体并发症比较 产钳组阴道壁裂伤、宫颈裂伤、产后出血及会阴阴道壁 2 血肿发生率高于侧切顺娩组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),高中位产钳组宫颈裂伤、阴道壁裂伤及会阴阴道壁血肿发生率高于低中位产钳组和低位产钳组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。 2.3 3组新生儿并发症比较 产钳组新生儿窒息、眼球结膜出血及锁骨骨折发生率高于侧切顺娩组,差异有统计学意义(P<0.05);高中位产钳组新生儿窒息、头颅血肿、吸入性肺炎、颅内出血发生率明显高于低中位产钳和低位产钳组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。 2.4 产钳组和侧切顺娩组切口愈合情况比较 产后常规预防性应用抗生素,两组患者切口愈合情况见表4。 3 讨论 3.1 产钳在阴道助产中的地位 产钳助产术已有近400年历史,其作为处理难产常用方法,虽有难度和风险,但在不少特定情况下仍是解决头位难产的一种重要手段。现在剖宫产技术已很成熟,相当部分的产钳术被剖宫产术所取代,国外也报道进入20世纪,随着剖宫产率的增加,产钳术使用率明显下降[4],但因阴道产钳术比剖宫产术更能缩短胎儿的娩出时间,快速解决第二产程胎 3 儿缺氧,故产钳术在难产处理中起着举足轻重的作用[5]。本组资料显示,产钳术在缩短第二产程、减少产后出血及降低新生儿窒息率方面比第二产程剖宫产术更有优势,也证明了这一点。Bhide等[6]研究提示剖宫产术后出血增多,而产钳术可能对软产道损伤较重,在新生儿损伤方面二者无明显差别,提示产科临床一旦宫口开全发生胎儿窘迫应适时选用产钳助产,使胎儿尽快脱离缺氧环境,避免造成更严重的新生儿窒息。但产钳术有严格的指征,否则对母婴危害极大,作为产科专业技术人员,必须正确评价和合理使用产钳术。 3.2 产钳术中的母婴损伤 产钳深入阴道深部操作,对母体软产道损伤较大。阴道裂伤以纵裂多见,多为牵拉产钳用力不当所致;宫颈裂伤以3:00点和9:00点处比较常见,宫颈环形裂伤(宫颈撕脱伤)多为宫口未开全时实施阴道助产手术所致,本组1例;会阴重度裂伤多为术者与助手配合不协调所致;血肿与缝扎止血不严有关,临床上可出现休克与阴道出血严重不符等情况。在新生儿并发症中窒息占首位,与产前即存在的胎儿窘迫有关;胎儿头面部压挫伤多由于产钳匙压迫所致,本组中有1例为耳廓撕伤,1例枕骨部位皮肤撕伤;头面部神经损伤为产钳夹于胎头乳突部或颊部,引起面瘫。高中位产钳和低中位产钳新生儿损伤发生率分别为88.89%和17.95%,位臵越低,损伤越小,新生儿窒息的发生率也越低。在会阴切口愈合不良及 4 产后病率方面,产钳组明显高于侧切顺娩组。本组高中位产钳均由主任医师操作,其中5例为双胎,在第二胎为头位的情况下,为缩短产程实施的产钳术;另外4例为胎儿窘迫,家属拒绝剖宫产而实施产钳术。高中位产钳术母体损伤和新生儿并发症明显高于低位、低中位产钳术,故产钳术仅限于出口、低位和低中位产钳,高中位和高位产钳应视为禁忌。 3.3 困难产钳 本组肩难产8例,胎儿产时死亡1例,5例臂丛神经损伤,其中3例永久性单侧上肢功能丧失;肩难产中3例为巨大儿,分别为5 050 g、4 900 g和4 350 g,考虑因在胎头位臵较高的情况下上产钳牵拉,速度快,使胎儿双肩未能及时随头旋转出现肩难产。国外也有人研究证明肩难产造成神经系统损伤中产钳助产占35%,其中巨大儿又增加了肩难产的发生率[7],本组资料证实了这一点。对骨盆狭窄程度估计不足所致6例,其中4例为持续性枕横位,2例转至枕前位后实施产钳术,1例无法转至枕前位共上产钳4次,最后在产钳锁扣无法完全对合情况下将胎儿娩出,1例为产妇骨盆腔较浅误认为先露骨质部分在+3,在操作过程中骶岬突出明显上产钳困难,上推胎头进腹腔后将胎儿娩出,实为高位产钳术,困难较大;2例为持续性枕后位,牵引时困难较大。失败2例为低中位产钳臵钳后牵引,滑钳2~3次,改剖宫产术,术中发现其中1例为高直后位,新生儿体重3 950 g,另1例为胎头严重变形, 5 胎头大径线未入盆,实为高位产钳导致失败。以上困难产钳16例中发生新生儿重度窒息11例,均有软产道裂伤,损伤较重10例,产后出血9例,故行产钳术时正确判断胎头高低及胎方位很重要,临产时间久者胎头变形和头皮水肿严重,胎头常倾势不均,自腹部触诊可触及大部分胎头在骨盆入口平面以上,这种情况可诊断为头盆不称,不能施行产钳术。 3.4 掌握产钳技巧是降低母婴损伤的关键 产钳助产术的成败与放臵产钳时胎先露的高低、骨盆大小及技术熟练程度密切相关[8]。术前评估产妇骨盆径线及胎儿大小,双侧阴部神经阻滞,会阴侧切口要大;胎方位不正可手转胎头成矢状缝与出口前后径一致;在手掌引导下产钳沿胎头徐徐臵入,如锁扣不易扣合,钳柄不易合拢,牵引易滑脱等为产钳放臵不当。常见的安放位臵不当有:产钳一叶放在乳突部,另一叶放在眼眶部;一叶放在额部,另一叶放在枕部;或插入不够深而致钳匙尖端夹于颞部。以上的位臵不当可能引起胎儿颅内出血(大脑镰或小脑幕撕裂)、面神经麻痹及眼球压伤等产伤。正确的操作为:两叶钳匙位于胎头两侧、胎耳及眼眶之间,两叶产钳之上缘对应点与胎头人字缝、矢状缝等距,后囟在产钳胫水平上1指,胎头顶缘残余匙孔不应超过1指,产瘤大时胎头顶缘应超过匙孔。扣合后牵引时勿紧扣产钳两柄,减少对胎头的压迫,注意配合宫缩及产妇屏 6 气用力,避免胎儿娩出过急过快、产道扩张不充分造成严重 撕裂伤。肘部屈曲使用臂力,用力均匀,不要摆动钳柄,同时 要由有经验的助产士保护会阴,以防会阴严重损伤。当胎头 着冠后及时缓慢撤出产钳,协助仰伸。 产钳助娩是产科医生应该掌握的常用技术,分娩中的情 况瞬息万变,恰当地处理危急情况需要娴熟的技术和丰富的 临床经验。只要指征掌握得当,正确保护会阴,产钳术可有效 地解决难产,并可大幅度降低剖宫产率。 [参考文献] [1]刘新民,曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生 出版社,2005:977-978. [2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版 社,2008:135-136. [3]苟文丽,吴连芳.分娩学[M].北京:人民卫生出版 社,2003:508-509. [4]Gharaibeh A M,Al-Bdour A E,Akasheh H F.The mounting rate of cesarean sections. Is it accompanied by a drop in instrumental births?[J].Saudi Med,2008,29(2):267-270. [5]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版 社,2003:851. [6]Bhide A,Guven M,Prefumo F,et al.Maternal and 7 neonatal outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps versus cesarean section[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2007,20(7):541-545. [7]Brimacombe M,Iffy L,Apuzzio J J,et al.Shoulder dystocia related fetal neurological injuries: the predisposing roles of forceps and ventouse extractions[J].Arch Gynecol Obstet,2008,277(5):415-422. [8]易念华.产钳助产术103例临床分析[J].中国妇幼保 健杂志,2005,20(4):457-459. [收稿日期] 2009-04-15 8