儿童及新生儿心肺复苏指南

儿童及新生儿心肺复苏指南 儿童心肺复苏指南 中华医学会儿科学分会急诊学组中华医学会急诊分会儿科学组 中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会 【摘要】2010年小儿心肺复苏国际指南进行了重新修订，作了较大修改。现提出我国小儿心肺复苏的基本流程，以利于加强培训和推广。 【关键词】心肺复苏;指南;儿童 美国心脏协会每隔5年会对小儿心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)与心血管急救指南进行修订。2010年指南所作的更改主要包括:将“ABC”更改为“CAB”;心肺复苏从胸外按压开始;确认婴儿使用除颤仪的安全性;心肺复苏后处理等。为促进我国心肺复苏培训的推广，中华医学会儿科学分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会根据国际指南，提出我国进行小儿CPR的基本流程，见图1。 图1儿童基础生命支持流程 1/11 1检查反应及呼吸 轻拍患儿双肩，并大声说话:“喂!你怎么了?”。对于婴儿，轻拍足底。如患儿无反应，快速检查是否有呼吸。如没有自主呼吸，或呼吸不正常，须大声呼救，并启动紧急反应系统，获得自动体外除颤仪(automatic external defibrillator，AED)或手动除颤仪，并准备开始进行CPR。 2启动紧急反应系统 院内复苏或多人在场时，应立即派人启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或AED;院外单人复苏应首先进行5个回合CPR后，再启动紧急反应系统。然而，目击心脏骤停时应首先启动紧急反应系统，并获得除颤仪，再回到患儿身边进行CPR( 3评估脉搏 医疗人员可最多用10 s触摸脉搏(婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉)，如10 s内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢(60次/min)，需开始胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。 4胸外按压 儿童胸外按压时使用单手或双手按压法，掌根按压胸骨下1/2(中指位于双乳头连线中点);婴儿胸外按压时，单人使用双指按压法，位于乳头连线下，双人使用双手环抱法，拇指置于胸骨下1/2处。胸外按压时，按压速率至少为每分钟100次，按压幅度至少为胸部前后径的1/3(婴儿大约为4 cm，儿童大约为5 cm)，用力按压和快速按压，减少胸外按压的中断，每次按压后胸部须回弹。 5打开气道及人工通气 不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头-提颏”法打开气道。怀疑可能存在头部或颈 部外伤的患儿，采用“推举下颌”法打开气道，“推举下颌”法无法有效打开气道时，仍可使用“仰头-提颏”法。 患儿无自主呼吸，或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。在院外，采用口对口或口与口鼻进行通气。医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。不推荐常规使用环状软骨压迫法。 6按压与通气的协调 6.1未建立高级气道时单人复苏:按压通气比30:2;双人复苏:按压通气比15:2。一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换5 s内完成。 6.2建立高级气道后(气管插管后) 负责胸外按压的医疗人员以每分钟100次的频率进行不问断按压，负责通气者以每6,8秒给予1次人工呼吸的速度(8,10次/min)进行通气。两名施救者不再进行按压与呼吸的配合。 6.3仅给予人工呼吸支持当患儿无自主呼吸或呼吸衰竭时，但存在大动脉搏动，且脉搏>60次/min，无需给予胸外按压，可仅予呼吸支持，每3,5秒1次人工呼吸通气(12,20次/min)，每次呼吸时间持续1s，并观察胸廓是否随每次呼吸而抬举。 2/11 7心跳骤停的处理 当患儿出现心跳骤停时，应立即进行CPR，并连接监护仪或除颤仪。如为不可电击心律(心跳停搏，无脉电活动)，应尽快建立静脉或骨髓通路，给予肾上腺素，剂量:0.01 mg/kg(0.1ml/kg，1:10 000)静脉注射或骨髓腔注射;或者0.1 mg,kg(0.1ml/kg，1:1 000)气管内给药，3,5 min后可重复，每2分钟评估心律。如为可电击心律(心室颤动，无脉室性心动过速)，应尽快除颤，首剂2J/kg;2 min后再评估心律，无效可加倍除颤剂量，最大不超过10J/kg。顽固性心室颤动或室性心动过速可予胺碘酮或利多卡因，同时治疗可逆性病因(6H5T)，见图2。 图2无脉心律的处理流程 参考文献: 略 3/11 新生儿复苏指南(2011年北京修订) 中国新生儿复苏项目专家组 第一部分指南目标和原则 1(确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 2(加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论;在产床前等待分娩及实施复苏;负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。 3(在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士(师)及麻醉师组成的院内复苏领导小组。 4(在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤:(1)快速评估和初步复苏;(2)正压通气和氧饱和度监测;(3)气管插管正压通气和胸外按压;(4)药物和(或)扩容。 第二部分新生儿复苏指南 一、复苏准备 1(每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。 2(复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1名。 3(多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。 4(复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。 5(新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。 二、复苏的基本程序 此评估——决策——的基本程序在整个复苏中不断重复，见图1。 评估主要基于3个体征:呼吸、心率、氧饱和度。 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效， 其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。 三、复苏的步骤 复苏的步骤见流程图(图2)。 (一)快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标: 1(足月吗? 2(羊水清吗? 3(有哭声或呼吸吗? 4(肌张力好吗? 以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。 4/11 图2新生儿复苏流程图 5/11 (二)初步复苏 1(保暖:将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对体重<1500 g的极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)，有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制，也要避免高温。 2(体位:置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。 3(吸引:肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(10s)，吸引器的负压不应超过100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。 羊水胎粪污染时的处理:当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力:有活力时，继续初步复苏;如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引，见图3。 ª有活力指规则呼吸或哭声响亮(肌张力好及心率>100次/min。 以上3项中有1项不好者为无活力 图3羊水胎粪污染时的处理 4(擦干:快速擦干全身，拿掉湿毛巾。 5(刺激:用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。 有关用氧的推荐:建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30,,40,的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氧浓度为40,)进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100,。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置(即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接，有助于最迅速地获得信号。 6/11 (三)正压通气 新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。 1(指征: (1)呼吸暂停或喘息样呼吸。 (2)心率100次/min。 2(气囊面罩正压通气 (1)通气压力需要20,25 cmH2O(1cmH20=0.098kPa)，少数病情严重的新生儿可用2,3次 30,40 cmH20，以后维持在20cmH20。 (2)通气频率40,60次/min(胸外按压时为30次/min)。 (3)有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。 (4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。 (5)经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率?100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分。或心率<100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率<60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。 (6)持续气囊面罩正压通气(>2min)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。 (7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250m1)，使用前要检查减压阀，有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。 3(T-组合复苏器(T-Piece复苏器) T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。本指南推荐县以上医疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造条件使用T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。 (1)指征:用于足月儿和早产儿正压通气。 (2)用法:需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压20,25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压(安全压)30,40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。 (四)喉镜下经口气管插管 1(气管插管的指征: (1)需要气管内吸引清除胎粪。 (2)气囊面罩正压通气无效或需要延长。 (3)胸外按压。 (4)经气管注入药物。 (5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 7/11 2(准备:在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的器械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有厘米(cm)刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法。 表1不同体重气管导管型号和插入深度的选择 注:为上唇至气管导管管端的距离 3(方法 (1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 (2)暴露声门:采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 (3)插入有金属管芯的气管导管:将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 (4)整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。 4(胎粪吸引管的使用:施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3,5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 5(判断导管管端位于气管中点的常用方法: (1)声带线法:导管声带线与声带水平吻合。 (2)胸骨上切迹摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。 (3)体重法:体重l、2、3 kg的新生儿唇-端距离分别为6,7、7,8、8,9 cm。头位改变会影响插入深度。 6(确定导管位置的正确方法: (1)胸廓起伏对称。 (2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 (3)无胃部扩张。 (4)呼气时导管内有雾气。 (5)心率、肤色和新生儿反应好转。 (6)有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。 8/11 (五) 喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 1(指征 (1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。 (2)小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。 (3)新生儿体重?2000 g。 2(方法:喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约2,3 ml后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15 mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。 (六) 胸外按压 1(指征:充分正压通气30s后心率<60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。 2(方法:应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。 (1)拇指法:双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。 (2)双指法:右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。 按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。 3(胸外按压和正压通气需默契配合:需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。30s重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 (七) 药物 新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。 1(肾上腺素 (1)指征:心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续<60次/min。 (2)剂量:静脉0.1,0.3 ml/kg的1:10 000溶液;气管注入0.5,1 ml/kg的1:10 000溶液，必要时3,5 min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。 (3)用药方法:首选脐静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1:10 000，0.5,1 ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径;无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。 9/11 2(扩容剂 (1)指征:有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。 (2)扩容剂的选择:可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。 (3)方法:首次剂量为10 ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推人(>10 min)。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。 3(新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。 4(脐静脉插管:脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。 第三部分正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题(表2)。 新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所 有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 表2 新生儿复苏的特殊情况 10/11 第四部分复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括:(1)体温管理。(2)生命体征监测。 (3)早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气及血电解质等。 复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。 一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。 第五部分早产儿复苏需关注的问题 1(体温管理:置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温(见初步复苏部分)。 2(对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。 3(早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。 4(由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。 5(围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。 6(早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100,浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85,,95,，定期眼底检查随访。 11/11