[word格式] 经直肠入路治疗后天性直肠前庭瘘术式的疗效

[word格式] 经直肠入路治疗后天性直肠前庭瘘术式的疗效 经直肠入路治疗后天性直肠前庭瘘术式的 疗效 ? 898? 寮I用奔}IIi萌溶刍200410月第l9卷第l0期JApp』c』删,.2004.y0』.19?.10 应注意以下特点及问题:1.手术指征:有关手术指征目前尚 无统一标准.有文献提出,幕上出血量>15ml或硬膜下血 肿厚度>0.5crn,伴前囟膨隆,呕吐,抽搐等应手术l.我们 亦赞同此观点.2.CT特点:除颅内血肿外常伴广泛蛛网膜 下腔出血,脑室内出血,脑梗死等现.梗死面积大,发生率 高,出现时间早,多见皮质边缘带.其可能原因为贫血,癫痫 耗氧,血管发育不完善,血肿压迫,脑疝及已知炎性介质如5一 羟色胺,血管紧张素,纤维蛋白降解产物等致血管痉挛梗死. 故宜及早手术减少脑梗死发生.3.手术时机:纠正贫血,补 充VitK同时尽早手术,不必待凝血酶原时间恢复正常后手 术.因VitK缺乏出现凝血功能障碍在注射VitK.后1.5h 内凝血过程改善,5,8h基本恢复正常5.本组20例均为 紧急手术,术后未出现难以控制的出血,效果良好.患儿贫 血,携氧能力下降,加之癫痫耗氧,血管神经发育不完善,血 肿压迫,血管痉挛,脑疝等易致缺血,缺氧加重,使神经细胞 变性坏死,故应尽早手术去除继发性脑损害因素.4.手术技 巧:新生儿,婴儿颅骨尚待发育,故均采用肌骨瓣开颅,尽可 能使骨膜与颅骨少剥离以免局部颅骨发育不良,更不可去骨 瓣致颅骨缺损影响生长发育.颅骨钻孔用力要适当,避免戳 入脑内造成严重损伤.要妥善保护稚嫩的脑组织,小儿血管 纤细,血管壁弹力纤维发育不完善,除较大出血点用弱电流 双极电凝止血外,采用明胶海绵压迫止血即可,尽量减少电 凝.清除血肿后硬膜下留置引流管,修复硬膜还原肌骨瓣. 5.并发症防治:本组术前癫痫发生率100%,术后应用苯巴 比妥钠均有效控制.基层医务人员应提高对婴儿晚发性 VitK缺乏致颅内出血的认识,在推广母乳喂养同时,进行新 生儿预防性注射VitK,有腹泻或应用抗生素者可补充VitK 预防,以减少晚发性VitK缺乏性颅内出血发生. [参考文献] [1]林超琼,梁友玲,王勇,等.婴儿维生素K缺乏出血症临床研究 [J]实用儿科临床杂志ShiyongErkeLinchuangZazhi.2002.17 (2):8587. [2]郭秋分,罗英媚,柳玉,等.晚发性维生素K缺乏致颅内出血66 例分析[J].河南实用神经疾病杂志,2000.3(s):21. [3]蒋先惠.小儿神经外科学[M].北京:人民卫生出版社.1994:l 2. [4]梁平,夏佐中,李映良,等.晚发性维生素K依赖因子缺乏致颅 内血肿的外科治疗[J].中华小儿外科杂志,2000.21(2):89—91. [5]徐新献,王兴勇,陈平.现代儿科急重症急救学[M].成都:i~tJtI 科学技术出版社.1998:148—150. 经直肠入路治疗后天性直肠前庭瘘术式的疗效 ? 论着? 张轶男,张中喜,陈亚军 (1.开封市儿童医院外科,河南开封475000;2.首都医科大学附属北京儿童医院外科,北京100045) [摘要]目的改进的经直肠入路手术治疗后天性直肠前庭痿的疗效,评估其手术方法.方法回顾 性分析101例经直肠入路切除后天性直肠前庭瘘痿管患儿的临床资料.年龄4个月,14岁,平均4岁4个月. 患儿排气及排稀便时,自前庭部瘘口有气体及少量稀便漏出.瘘管外口多位于舟状窝处,内口均位于直肠前壁 正中齿状线水平.均采用改进的经直肠入路痿管切除术治疗.结果术后痊愈95例,手术成功率94%.瘘管 复发6例,经对症处理后3例自行愈合.另3例0.5年后2次手术治愈.结论经直肠瘘管切除术是治疗后天 性直肠前庭痿的安全,可靠的手术方法之一. 实用’L科临床杂志200419{10):898—899 [关键词]直肠前庭瘘,后天性;儿童;术式 [中图分类号]R726.1[文献标识码]A[文章编号]1003—515X(2004)10—0898—02 后天性直肠前庭瘘是女童常见的肛门直肠疾病,尽管报 道的各种改良术式较多,但基本手术途径主要有经会阴或经 直肠入路|lJ.各种术式的疗效各家不一.我们总结 首都医科大学附属北京儿童医院普外科1991年1月,2004 年4月采用改进的经直肠入路瘘管切除术治疗后天性直肠 前庭瘘患儿101例.现报告如下. [收稿日期]2004一O6—2O [作者简介]张轶男(1969一),男,主治医师,学士学位,在读硕士研 究生. 资料与方法 一 , 一 般资料本组患儿101例,均为女性,年龄4个月 , 14岁,平均4岁4个月.半数以上患儿于2,3个月龄时 有明确的会阴部感染病史,后自红肿破溃处有粪便漏出.炎 症消退后,当患儿排气及排稀便时,自前庭部瘘口有气体及 少量稀便漏出.瘘管外口多位于舟状窝处,可稍偏左或右. 瘘管内口均位于直肠前壁正中齿状线水平,瘘口直径0.2, 0.6crn. 二,手术方法1.术前准备:术前3d口服甲硝唑片30 翱斜姑=豪客刍200410月第19卷第lo101JAppjC//n蹦口fr.2004,.19 ?0.10 mg/(kg?d)或庆大霉素口服液15rag/(kg?d).术前1d禁食 但可饮水,术前晚及术日晨各清洁洗肠1次.2.手术方法: 麻醉后患儿取臀高屈膝,屈髋位俯卧于手术台上,经肛门向 直肠腔内顺序填塞无菌绷带1/3,1/2卷.绷带尾端束一丝 线,其丝线露于肛门外,以便术毕取出绷带.助手以小直角 拉钩向两侧牵开肛门,充分暴露瘘管内口.于瘘管内口3,6, 9,12点处各缝一根牵引线,提起牵引线,用针形电刀环形切 开直肠黏膜并向瘘管外口方向游离瘘管.游离至近瘘管外 口时,用5—0可吸收线结扎瘘管后切除瘘管;或切除瘘管后 用吸收线间断缝合瘘管外口.用5—0可吸收线纵形缝合两 侧耻尾肌,以闭合直肠阴道间隔内残留之腔隙.横向全层缝 合直肠切口,要求缝合层次对合良好.术毕抽出直肠内无菌 绷带.3.术后处理:术后常规禁食3d,可饮水.给予抗生素 5,7d.会阴及肛周随时清洁护理.局部理疗照射,3,5 次/d,15min/2X,以保持局部干燥. 结果 术后痊愈95例,瘘管复发6例(占6%),其中3例经 3%硼酸液坐浴后于3周左右自行愈合,另3例于0.5年后 行2次手术治愈.瘘管复发90%以上多出现于术后7d左 右,先有局部感染,继而漏气或漏粪. 讨论 后天性直肠前庭瘘尚无确切发病率的统计,总体上亚洲 国家较西方国家多见.近l0年来,首都医科大学附属北京 儿童医院普外科平均每年收治30多例该病患儿,与同期收 治的先天性无肛前庭瘘和会阴瘘患儿人数相当.先天性肛 门直肠畸形在我国的发生率是2.8l历,约2/3并瘘口的低 位无肛_3J.后天性直肠前庭瘘在病因学上仍存在先天形成 和后天获得两种观点的争论_5J,但无论是先天形成或后天 获得,病理改变及治疗和预后相同.后天性直肠前庭瘘对患 儿生长发育无明显影响.家长及患儿的心理需求常是手术 的主要指征,因而家长对手术的期望值较高.近年来d,JL~b 科工作者不断提出各种改良术式,并取得良好效果.相对比 极少数非专业d,JL~b科医师采用传统的挂线或瘘管单纯切 开手术治疗后天性直肠前庭瘘,造成患儿会阴体裂伤,失去 正常女童会阴外观,遗有不同程度大便失禁,该术式的效果 显而易见.后天性直肠前庭瘘治疗不同于男童的肛瘘,切忌 瘘管切开或挂线手术.否则将造成内括约肌损伤和外括约 肌断裂.因为后天性直肠前庭瘘之瘘管在肛门括约肌近端, 并且女童前庭部组织薄弱,仅有肛门括约肌而缺乏其他肌肉 和皮下组织.因周围无其他组织支撑,肛门外括约肌断端向 ? 899? 两侧回缩,使切口难以愈合,给患儿心理及生理带来极大的 负面影响. 国内自上世纪80年代初开展经直肠修补后天性直肠前 庭瘘术式以来,因其操作简单,不影响会阴外观,术后不需特 殊护理,瘘管复发率较低等优点而被小儿外科同道接受.我 们在大量临床实践的基础上,对该术式做以下改进:1.麻醉 后向直肠腔内顺序填塞无菌绷带,以防肠内容物在手术过程 中外溢干扰手术操作及污染切口;2.完整切除瘘管,从而避 免原有手术方法因瘘管不能完整切除,残存的盲管可能引发 感染导致瘘管复发危险;3.处理瘘管后缝合两侧的耻尾肌以 封闭直肠阴道间隙,消灭残腔从而减少因感染导致瘘管复发 的机会;4.横行全层缝合直肠切口,使之与深面纵行缝合的 耻尾肌,形成相互交错的两层,减少因切口相互重叠而导致 的瘘管复发的概率.为保证手术的成功,手术年龄以6个月 以上为宜,3,5岁为最佳年龄.因此时患儿会阴部已有一定 发育,便于手术解剖和操作.瘘管复发多出现于术后7d左 右,先有局部感染,而后有漏气或漏粪.可局部3%硼酸液 坐浴,因瘘管已完整切除,待感染控制后,半数以上患儿于3 周左右可自行愈合. 总结本组病例,我们体会采用改进后的手术方式治疗后 天性直肠前庭瘘,不仅保留了该术式原有的优点,而且明显 减少了术后复发概率,取得满意效果. [参考文献] [1]陈亚军.牛忠英.张金哲.等.经会阴儿童后天性直肠前庭瘘的手 术治疗[J].实用儿科II缶床杂志ShiyongErkeLinchuangZazhi. 2001.16(4):242—243. [2]陈亚军.魏临淇.王永红.等.经直肠手术治疗女童后天性直肠前 庭瘘9l例[J].实用儿科I临床杂志ShiyongErkeLinchuangZazhi. 2003.18(5):393—394. [3]ChenYJ.ZhangTC.Zhangjz.Transanalapproachinrepairingac— quiredrectov~tibularfistulainfemales[J].WorldJGastroenterol, 2004.1O(15):2299—2300 [4]陈亚军.王燕霞,魏临淇.等.前矢状入路手术治疗无肛前庭瘘 [J].中华d~JL#b科杂志.2003,24(4):381—382. [5]ChatterjeeSK.Doubleterminationofthealimentarytract—a ,secondlook[J].JPediatrSurg.1980.15(7):623—627. [6]BremH.GuttmanFM.LagergJM.e/a1.Congenitalanalfistulawith normalanus[JJ.JPeeliatrSurg,1989.24(2):183—185. [7]张金哲.小儿肛瘘的病因病理研究[J].中华小儿外科杂志, 1988.9(2):lll—ll2. [8]孙琳.王燕霞.刘予.女婴肛瘘的组织学研究[J].中华d,JL#F 科杂志,1995.16(3):136—137.