大脑中动脉狭窄患者微栓子监测的临床价值探讨

大脑中动脉狭窄患者微栓子监测的临床价值探讨 大脑中动脉狭窄患者微栓子监测的临床价 值探讨 结果 肝内转移瘤15例,肝囊肿13例,肝 癌17例,脂肪肝4例,肝海绵状血管瘤8 例,肝硬化7例,其余为胆囊,胰腺,脾脏 的疾患或正常者.螺旋CT与常规扫描 相比扫描速度快,图象无失真变形,作肝 脏增强扫描无盲区. 讨论 原理与技术:本组采用GE螺旋CT 机,x线焦点为飞焦点,可一次长时间加 高压;扫描时可根据具体病变部位的大小 和扫描要求调整层间距,较大病灶采用8 , 15mm层距以减少总扫描层面,在达到 诊断要求的前提下减少病人接受的放射 线剂量;小病灶则应放大观察野或采用薄 层,薄层为5mm.在螺旋扫描时其管球 及探测器可进行360.的顺时针环形扫 描,每扫描1周需1秒钟.当层厚10mm 时,相应的进床速度为10mm/秒,一般情 况下螺距与层厚的比值选用1.1次扫描 的范围取决于扫描时间和进床速度,而一 次螺旋扫描最长时间决定于所用的mA 数,最终取决于计算机容量和x线管容 量.扫描结束后利用获得的数据用线性 插入法重建图像,重建的图像像素噪声减 少,图像质量提高,使呼吸或运动所致的 伪影减少或消除. 病人的准备:腹部CT扫描中胃肠道 准备的好坏直接影响图像的质量.腹部 扫描除腹部常规准备外,还需要采用肠道 内造影剂填充,显示胃肠道的结构,衬托 比邻的重要器官.我们采取先口服上述 配制的造影剂500ml,然后进行螺旋CT 平扫的,效果满意.病人采取仰卧 位,双手交叉放于头部,舒适轻松地静卧 于被检床正中,注意保暖,以取得病人积 极配合.扫描前嘱病人去除扫描区域内 的金属物品;对2周内行胃肠钡餐检查者 应延后扫描时间,以防产生伪影影响图象 质量,不利于诊断.腹部CT扫描,正确 的屏气方法对图像的质量十分重要.我 们先指导患者在扫描前先平静呼吸,当曝 光指示灯红灯亮时屏气,当停止曝光灯绿 灯亮时平静呼吸,解除患者紧张情绪,以 更好地配合扫描.采用1次屏气完成整 个器官的扫描,可有效地防止因呼吸所致 的层面遗漏或重叠现象,连续扫描连续搜 集资料,不会遗漏病变. 增强与扫描技术:螺旋CT多期增强 扫描对肝脏新生物的诊断,具有重要作 用,可1次屏气完成兴趣区域的容积扫描 和采样,避免了病变的漏层和漏检,可以 最好地显示肝脏富血管性肿瘤及其特征. 肝脏平扫呈低密度病变的情况比较多见, 肝内常见的肝囊肿,肝血管瘤及肝癌这几 种病变,螺旋CT易于鉴别,肝囊肿一般 不增强,肝癌轻度到中度增强,肝血管瘤 随时间的延迟而逐渐增强,因此,对疑有 肝血管瘤的病人需做延迟扫描,在常规增 强扫描进行完毕后,病人不动,在其图像 中找显示病灶最明显的层面,记下床位数 及扫描时问,然后将床移到该层面床的位 置进行延时再扫描.常规CT扫描受速 度的限制,小肝癌病灶的检出率不高,且 面临超声检查和MRI的巨大挑战.螺旋 CT的面世,不仅使小肝癌的检出率明显 提高,还有利于静脉内血栓和癌栓的鉴 别.动脉期扫描所显示的癌栓内动脉性 强化,更为肿瘤侵犯门静脉的诊断,提供 了可靠依据.而静脉期扫描无此鉴别能 力. 螺旋CT图像后处理技术在肝肿瘤 诊断中的价值:扫描完成后可根据需要对 病灶部位进行任意厚度的薄层重建,使瘤 体形态,轮廓显示更加清楚.螺旋CT配 合高压注射器团注多期扫描可类似血管 造影,反映了肿瘤在不同时期的强化特 征,有助于病变的定位,定性及判断癌肿 的侵犯深度,也可发现肿瘤是否侵及邻近 脏器以及有无周围及远处淋巴结转移. 这些影像资料关系到治疗的制订及 术后的评估. 大脑中动脉狭窄患者微栓子监测的临床价值探讨 刘彬王昱于德林 300060天津市环湖医院超声科 摘要目的:通过对狭窄的大脑中动脉 (MCA)进行检测,探讨微栓子监测的临 床价值.方法:使用TCD对符合条件的 患者双侧大脑中动脉行微栓子监测,发现 MES的患者给予抗凝或抗血小板治疗后 再行监测.结果:证实了MCA严重狭窄 时不仅因低灌注导致缺血性脑卒中,亦存 在动脉一动脉栓塞所致脑卒中,通过药物 治疗可以明显降低MES阳性率,为临床 评价药物疗效提供了客观准确的依据. 关键词大脑中动脉狭窄微栓子监测 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 29.194 资料与方法 病例选择:@TCD发现一侧MCA水平 段狭窄;?颈动脉彩超未发现>50%狭窄及 溃疡型斑块,且所见斑块包膜完整;?全部 病例经CTA/MRA证实;?除外心房颤动, 心脏瓣膜疾病及右向左分流心脏病史. 2006年3,10月收治符合上述标准 的急性前循环缺血性脑卒中患者38例, 男24例,女14例;年龄53,72岁,平均 62.374-7.26岁.其中,脑梗死患者29 例,短暂性脑缺血发作(TIA)患者9例. 方法:采用EME公司PIONEERTC 一 8080经颅多普勒仪,患者均于人院首 日接受治疗前进行监测,在安静平卧状态 下佩戴头架,以2MHz监护探头分别探测 到良好MCA血流信号后固定探头.探测 深度置于狭窄最快血流速度处,对侧置于 同样深度,取样容积10,15mm,祛除包 络线,尽量降低增益.根据患者合作程 度,监测时间25—4O分钟,平均30分钟; 未发现MES者问隔24小时再次监测,连 续监测3次均未发现为MES阴性患者; 发现MES的患者给予抗凝或抗血小板治 疗,并于10日后再行监测.监测全程由 一 名TCD检测经验丰富的医师进行,记 录并所有短暂出现的高强信号及狭 二人共同认定的MES为阳性患者的监测 结果,意见不同则舍弃. MES的诊断标准:根据1995年第九 届脑血流动力学会议制定的MES判断标 准:?短暂出现,持续时间?300ms;?信 号强度至少高于背景信号3dB;?单向出 现于血流频谱中;?同时出现声频异常, 通常是哨鸣音或鸟鸣音. 结果 本组共发现MES阳性患者5例(均 为男性),阳性率:13.16%;发现MES数 量3,12个/30分钟,4例于首次监测时 发现,1例于第二次监测时发现;其中临 床诊断为急性脑梗死者4例,临床诊断为 TIA者1例,该患者监测时距发病约6小 时,总计TIA发作4次,于监测后立即给 予低分子肝素钠治疗,至出院再无TIA发 作.全部MES阳性患者经抗凝治疗10 日后复查,均未发现MES. 窄处MCA的峰值流速(Vs),并交给另一讨论 位经验丰富医师独立进行脱机分析,记录传统的动脉粥样硬化性脑梗死观点 中国社区医师?医学专业2010年第29期(第12卷总第254期)185 论着?临床辅助检查 CHINESECOMMUNITYDOC:TORS 认为,硬化斑块或原位血栓形成造成动脉 狭窄,从而使脑局部由于代偿不足而缺血 坏死,是此类脑梗死的根本原因.而动脉 一 动脉栓塞机制虽然得到病理学证实,但 是在临床活体尚无法被发现,TCD检测脑 循环微栓子为临床活体的动脉一动脉栓 塞机制研究提供了客观,有效的方法.在 最近10年,TCD监测脑循环中微栓子日 益得到临床重视.比较肯定的结论是:有 明确栓子来源者,近期有脑缺血症状者微 栓子阳性率高;大血管病变比小血管病变 微栓子阳性率高. TCD监测MES的主要用途之一是评 价溶栓药物的疗效,近期有报道明TCD 安玉英 监测MES可以评价抗凝药物疗效.本组 MES阳性患者经抗凝或抗血小板治疗后 全部转为阴性,证实了TCD为评价抗凝, 抗血小板药物疗效提供了客观准确的方 法. 综上所述,通过TCD监测颅内循环 MES,证实了MCA严重狭窄时不仅因低 灌注导致缺血性脑卒中,亦存在动脉一动 脉栓塞所致脑卒中,通过药物治疗可以明 显降低MES阳性率,为临床评价药物疗 效提供了客观准确的依据. 参考文献 1SpencerMP,ThomasGI,NichoHsSC,etal Detectionofmiddlecerebralarteryembolidur— ingcarotidendarterectomyusingtranscranial Dopplerultrasonography.Stroke,1990,21:415 — 423. 2ConsensusCommitteeofthe9thInternational CerebralHemodynamicSymposium.Basici- dentificationcriteriaofDopplermieroembolic signals[J].Stroke,1995,26:1123. 3WongKS,GaoS,IamWW,eta1.Apilotstudy ofmicroembolicsignalsinpatientswithmiddle cerebrala~erystenosis.JNeuroimaging, 2001,11:137—140. 4蔡慧敏,付志新,陈江云.经颅多普勒在缺 血性脑卒中微栓子监测中的应用.中国实 用神经疾病杂志.2006,9(5):54—55. 前上纵隔类癌临床易误诊胸腺瘤病理分析 473132河南南阳油田总医院 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 29.195 材料与方法 本组9例肿瘤样本经10%福尔马林 固定,石蜡包埋,HE染色,部分做了嗜银 染色,免疫组织化学染色,用NSE神经特 异性烯醇化酶作标记物,用chr(即 chromgranin为神经特异蛋白)作标记物, 用EMA上皮膜抗原作标记物,用LCA白 细胞共同抗原作标记物,进行标记,从而 区分类癌与胸腺瘤. 结果 本组9例的临床表现及体征相似,体 检无阳性发现,X线胸片发现前上纵隔有 大小不一的团块形,大者可有胸痛,胸闷 感,临床均以前上纵隔肿瘤收住入院,大 体形态9例也基本相似,肿瘤有包膜或不 完整包膜,结节状,切面灰白色,质中等, 小叶结构或有或无,部分有出血坏死及囊 性变,肿瘤直径3,12cm. HE染色:9例前上纵隔肿瘤中类癌6 例,胸腺瘤3例,其3例胸腺瘤中2例是 上皮细胞型,1例是淋巴细胞型,而6例 类癌的组织形态基本相同.镜检:瘤细胞 大小较一致,呈腺泡状,条索状,菊形团和 片巢状排列,瘤细胞为圆形或多角形,胞 ,位于中央,核分裂 浆淡染或透明,核圆形 象罕见,间质有细小纤维间隔形成,内有 血窦,局部区域有灶性出血,坏死. 免疫组化染色结果:NSE,chr,EMA, LCA在类癌与胸腺瘤中的表达,NSE,chr 在类癌与胸腺瘤中差异有显着性,EMA, LCA在类癌与胸腺中差异有显着性.见 表1. 讨论 类癌属于神经内分泌肿瘤,本组病例 的6例类癌虽均发生于纵隔,但其组织来 源于胸腺中的神经内分泌细胞,其组织形 态与发生于胃,肠及其他部位的类癌组织 形态相似,嗜银染色瘤细胞胞浆内出现嗜 银颗粒,且免疫组化染色NSE,chr均为阳 性,而EMA,LCA均为阴性,具备类癌特 征,且纵隔以外无肿瘤存在,故诊断为前 上纵隔原发性类癌. 本组6例类癌均无类癌综合征表现, 临床上缺乏特异症状,患者均无内分泌异 常表现,术前诊断类癌十分困难,根据发 病部位及多发病推理,易误诊为胸腺瘤, 确诊主要靠术后病理组织学及免疫组织 化学检查. 胸腺瘤的病理组织形态复杂多样,变 异较大,主要由上皮细胞和淋巴细胞成分 构成,有较厚的纤维包膜,宽阔的纤维间 隔和小叶或结节状结构.且多数肿瘤有 囊性变及血管周间隙形成,且病程较长的 病例在包膜和纤维间隔内可出现钙化,肿 瘤组织内钙化少见,胸腺瘤中约1/5的病 例能见到哈氏小体,若胸腺瘤以上皮细胞 为主型,上皮细胞大小不一,形态变化复 杂,有圆形,菱形,多边形,细胞边界清晰 或模糊,细胞质淡而透亮,核染色质均匀, 核仁明显,核膜清楚,细胞排列呈片状,巢 状,索状,腺腔状,线网状,漩涡状,或假菊 形团等多种形态,此型胸腺瘤与细胞大小 较一致类癌,从组织形态上易区别.若胸 腺瘤以淋巴细胞为主型,且淋巴细胞大 小,形态较一致时与类癌从组织形态上难 以区别,但胸腺瘤中的小叶间隔内仍散在 多少不一的上皮细胞,从而区别于类癌, 本组病例中有1例胸腺瘤是以淋巴细胞 为主型,从组织形态学上难与类癌鉴别, 但用免疫组织化学染色可以明确区分开. 免疫组化染色从表中可以看出,胸腺 瘤NSE为阴性,chr为阴性,LCA为阳性; 而类癌中NSE为阳性或强阳性,chr为阳 性,EMA为阴性,LCA为阴性.从而鉴别 了临床上难以鉴别的性质及来源不同的 两种肿瘤,胸腺类癌较典型的其他部位类 癌分化低,故而恶性程度高,手术后常有 复发和淋巴道转移.6例中有3例死于 术后3,5年肿瘤复发转移,放射治疗可 使肿瘤缩小,延长手术后生存期,所以早 期发现早期治疗预后较好,且发生于前上 .纵隔类癌罕见. 186中国杜区医师?医学专业2010年第29期(第12卷总第254期