医院体格检查表

体格检查 姓    名 性别 出生 年  月  日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 医院骑缝章 文化程度 民族 籍贯 既往病史 眼科 视力 裸眼： 右____左____ 矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________ 单色识别能力___ 医师意见 签名： 眼病 其他 耳鼻咽喉科 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉 baiyan4.23@qq.com 医师意见 签名： 耳病 鼻病 咽喉病 其它 口腔科 龋齿          牙周炎          开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 医师意见 签名： 缺齿          牙列不齐        其它口腔疾病 外科 身  高 Cm 体  重 Kg 医师意见 签名： 头颈部 脊  柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛  门 淋  巴 其他 baiyan4.23@qq.com baiyan4.23@qq.com baiyan4.23@qq.com baiyan4.23@qq.com baiyan4.23@qq.com baiyan4.23@qq.com 发 育 及 营养状况 神 经 及 精    神 肺    及 呼 吸 道 心 脏 及 血    管 腹    部 器    管 肝 脾 其    它 化验检查 血 肝功 乙肝 五项 胸部放射线 检      查         医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 及  意  见 医师签字（盖章）            体检医院（盖章） 备      注 注：正常记号为（一）。 体检日期：          年    月    日