无瘤技术在腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤根治术中的应用现状

无瘤技术在腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤根治术中的应用现状 无瘤技术在腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤根治术中的应用 现状 齐 鲁 护 理 杂 志 圆园员猿 年 第 员怨 卷 第 员 期 无瘤技术在腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤 根治术中的应用现状 魏 春 苗 , 王 月 青 , 穆 摇 燕 ( 安 徽 省 立 医 院 摇 安 徽 合 肥 圆猿园园园员 ) 中 图 分 类 号 : 砸 源苑猿 援 苑猿 摇 摇 文 献 标 识 码 : 粤 摇 摇 阅 韵 陨 : 员园 援 猿怨远怨 辕 躁 援 蚤 泽 泽 灶 援 员园园远 原 苑圆缘远 援 圆园员猿 援 园员 援 园圆远 摇 摇 文 章 编 号 : 员园园远 原 苑圆缘远 ( 圆园员猿 ) 园员 原 园园缘园 原 园圆 摇 摇 无瘤技术是指在肿瘤治疗过程 中, 为减少或 防 止 癌 细 胞 员 援 远 摇 减 少 肿 瘤 细 胞 污 染 原 则 摇 肿瘤旁血管和 淋 巴 管 可 能 存 [ 员 ] 脱 落 、 种植和播散而采取的一系列措施 。 无 瘤 技 术 的 应 用 在微转移灶, 因此要常提醒医 生 用 吸 引 器 清 洁 术 野, 避 免 血 液 情况直接影响手术成败, 目前部分外科医生和 手 术 室 护 士 无 流 出 污 染 手 术 区 。 利用蒸馏水或化 疗药物冲洗腹腔 时, 冲洗 [ 圆 ] 瘤观念淡漠, 影响手术患者的预后 。 腹 腔 镜 下 胃 肠 恶 性 肿 液 须 灌 满 创 面 各 间 隙 , 保 留 猿 耀 缘 皂 蚤 灶 再 吸 出, 反 复 冲 洗 圆 耀 猿 瘤根治术创伤小、 患 者 恢 复 快 , 已 在 临 床 广 泛 开 展 , 但 若 手 术 次, 以充分杀灭 肿 瘤 细 胞。蒸馏水杀灭肿瘤细胞的原 理: 蒸馏 医 生 、 护士忽视无瘤技术操作, 将 会 给 患 者 造成肿瘤复发的隐 水渗透压接近 园 皂 皂 燥 造 辕 蕴 , 人体组织渗透压为 圆 愿 园 耀 猿 员 园 皂 皂 燥 造 辕 蕴 , 患 。 现将无瘤技术在腹腔镜下胃 肠 道 恶 性 肿瘤根治术中的应 由于渗透压差异, 蒸馏水可使肿瘤 细 胞 肿 胀、 细 胞 膜 裂 解 , 从 用现状综述如下。 而 失 去 活 性 。在生理盐水或蒸馏水 中放置化疗药 物, 可使游 员 摇 一般无瘤技术原则 离或种植的肿瘤细胞浸润在高浓度药物 中, 增强 抗 癌 药 物 的 员 援 员 摇 肿 瘤 不 可 挤 压 性 原 则 摇 胃肠道恶性肿瘤 术 后 腹 膜 种 植 直接杀伤作用。 [ 圆 ] 转移的主要机制 是 “ 种 子 原 土 壤 ” 学 说 : 肿 瘤 细 胞 脱 落 到 腹 圆 摇 腹腔镜下胃肠恶性肿瘤根治术中无瘤技术 腔内可形成复 发 “ 种 子 ” , 由于术中腹膜发 生 机 械 性 损 伤, 血 凝 圆 援 员 摇 术 前 肠 道 准 备 摇 传统逆行经肛门灌肠可 增 加 肠 腔 内 压 块和血液中残留营养物质, 从而形成利于肿瘤 细 胞 生 长 增 殖 力, 促进癌肿扩 散, 成 为 吻合口肿瘤复发因 素。 研 究 报 道 , 腹 的 “ 土 壤 ” 。 因此, 手术操作应动作轻柔, 防止肿瘤细胞脱落入 腔 内 残 留 的 肿 瘤 细 胞 , 其 近 侧 端 可 达 缘 怨 援 园 豫 , 远 侧 端 可 达 腹腔, 同时也可避免将含有肿瘤细胞的血液挤 入 全 身 血 液 循 愿 源 援 园 豫 。 常规肠道灌洗不但能把远侧端脱落的肿瘤细胞冲向 环引起肿瘤全身播散。 近侧, 还可能在灌肠过程中因为肠腔内压力而 加 速 肿 瘤 细 胞 [ 猿 ] 员 援 圆 摇 锐 性 解 剖 原 则 摇 分离恶 性 肿 瘤 时应尽量采用 刀、 剪 等 锐 脱 落 。结直肠肿 瘤患者术前可用泻药行肠道 准 备, 代 替 传 性分离, 且最好使用电切或电 凝, 其优 势 在 于: 电 刀 形 成 的 ? 统逆行肠道灌洗, [ 源 ] 热性平面可杀灭切口边缘的肿瘤细 胞; 电 刀 切 割 所 形 成 的 ? 圆 援 圆 摇 防止气腹环境下肿瘤细胞种植 摇 刘 刚 等 动 物 实 验 发 高温有利于封闭小血管和淋巴 管, 减 少 出 血和微小淋巴 瘘, 同 现 , 悦 韵 气腹压力对肿瘤种植和转移有一定促进作 用, 随着气 圆 时也可防止脉管中微转移 灶 逸 出。 这 些 优 势均有利于减少肿 腹压力增高, 肿瘤生长质量逐渐 增 大, 腹 腔 内种植转移灶数目 瘤局部种植和血行转移。 增 多 。高气腹压力可能是腹腔恶性 肿瘤生长和种 植、 转 移 的 [ 缘 ] 员 援 猿 摇 隔 离 肿 瘤 原 则 摇 脱落的肿瘤组织易在有 外 伤 的 组 织 创 原 因 之 一 。 但 孙 梯 业 等 研 究 发 现 , 悦 韵 气腹条件下肿瘤 细 胞 圆 面上种植, 因而护士术中要配合医 生尽量隔离肿 瘤, 保护切 的雾化状态是存在的, 但腹腔内需有极高数量 肿 瘤 细 胞 才 能 口 。 使用切口保护圈既可将 切 口 与 肿 瘤 隔 离, 又 可 暴 露 切 口。 通过这个机制发生 转 移, 所 以 悦 韵 气腹条件下切口转移主要 圆 [ 猿 ] 杨 邦 翠 等 利用一次性吸引管和医用无菌保护套制成的切口 原因是器械污染, 而不是肿瘤细胞汽化作 用。 悦 韵 气 腹 对 肿 圆 保护套取材方便 , 易于操作, 可推荐使用。 瘤 种 植 影 响 的 机 制 包 括 : 悦 韵 气 腹 条 件 下 , 由 于 压 力 梯 度 、 气 圆 员 援 源 摇 整 块 切 除 原 则 摇 肿瘤根治术或联合根治 术 的 病 灶 整 块 流 吹 入 作 用 , 使 悦 韵 从戳孔处渗漏形成湍流, 悬浮的肿瘤细胞 圆 切除是指将原发灶、 受 侵 器 官 组 织 、 所 属 淋 巴结完整切除并移 可种植于穿刺孔气体出口处 , 称为 “ 烟 囱 效 应 ” 或 “ 喷 雾 作 用 ” , 出手术视野的过程。非整块切除 可 能 导 致 脉管中微小转移灶 “ 烟 囱 效 应 ” 是戳孔处肿瘤转移的重要机制之 一; 悦 韵 气 腹 建 圆 自断端逸出并种植于术野 , 游 离 于 腹 腔。 研 究 报 道 , 发 生 脉 管 成后, 肿瘤细胞可能在气压和气 流 的 驱 动 下发生腹腔内播 散; 侵 犯 的 上 尿 道 移 行 细 胞 癌 患 者 的 缘 年 、 员 园 年生存率分别为 悦 韵 气腹可降低肝脏和脾脏的局部免疫 力, 从而减弱对肿瘤 圆 源 园 援 圆 豫 和 圆 员 援 员 豫 , 相 比 而 言 , 未 发 生 者 则 为 愿 源 援 怨 豫 和 愿 园 援 源 豫 , 细胞的杀伤力; 悦 韵 可通过增强肿瘤细胞和腹腔脏器间黏附 圆 [ 源 ] 可见肿瘤的脉管微转移和预后呈负相关 。 力 促 进 肿 瘤 种 植 、 转 移 ; 悦 韵 可对腹膜微环境产生严重干 扰, 圆 员 援 缘 摇 减 少 术 中 扩 散 机 会 原 则 摇 术中探查应遵 循 由 远 及 近 的 引 起 酸 中 毒 , 低 责 匀 值可促进肿瘤种 植。 预 防 措 施 : 所 有 穿 刺 原则; 根治术中应先阻断肿瘤血 供, 结 扎 除 预留消化管重建所 套管均应缝线固定或使用防滑脱螺纹套 管, 一方 面 可 防 止 套 需血管以外的其他主要血管, 先 静 脉 后 动 脉, 且尽量靠近血管 管上下移动增加戳孔种植、 转移 机 会, 另 一 方面可避免气体从 根部; 切除消化管肿瘤时应先将拟切除的消化 管 捆 扎 或 用 肠 戳 孔 处 漏 出 , 术 毕 撤 悦 韵 气腹时, 不能从切口直接放 气, 而应 圆 钳阻断, 以免肿瘤细胞在腔内种植。 打开套管阀门使气体从套管内逸 出, 放尽气体后 方 可 拔 除 套 万方数据 缘 园齐 鲁 护 理 杂 志 圆园员猿 年 第 员怨 卷 第 员 期 管 , 以 防 止 “ 烟 囱 效 应 ” ; 医 生熟练掌握手术技 巧, 护士配合准 处理, 方法为: 打开器械轴节, 拆 卸 腹 腔镜器械至最小关 节, 浸 [ 怨 ] 确无误, 缩短气腹手术 时 间; 采 用 加 热、 湿 化 的 悦 韵 , 降 低 肿 瘤 泡于新鲜配制的强化酸水中, 以杀灭肿瘤细 胞、 病 毒 、 芽 孢 。 圆 细胞雾化状态 ; 改 变 腹 腔 内 环 境, 如 降 低 气 腹 压 力、 改 变 局 部 冲洗时应用冷水和流动水, 禁用 温 热 水, 以 免肿瘤细胞遇热凝 微 酸 性 环 境 、 药 物 灌 洗 等 , 以 减 少 悦 韵 气腹对肿瘤种植转移的 固, 附着在器械上不易清除。 圆 不 良 影 响 。 猿 摇 讨 论 圆 援 猿 摇 保 护 切 口 摇 手 术 标 本 多 从 辅 助 小 切 口 拖 出 , 若 取 出 时 接 随着腹腔镜器械 的 改 进 和 手术技巧的提 高, 腹腔镜下胃 触 、 挤 压 可 能 发 生 肿 瘤 细 胞 种 植 。 因 此 , 辅 助 切 口 要 大 , 取 出 肠恶性肿瘤根治术在肿瘤切除范 围、 淋 巴 结 清 扫 数 目 及 患 者 肿瘤后器械护士将肿瘤装在标本袋 内, 同时切口 周 围 使 用 两 远期生存率方面与开腹手术相比已无显著差 异, 而 术 中 医 源 [ 猿 ] [ 员 园 ] 端开口的无菌塑料袋, 以避免取出肿瘤时污 染 切 口 。 腹 膜 性肿瘤细胞播散与种植将会直接影响患者生存期限 。 液含有足以致肿瘤切口转移的肿瘤细 胞, 关闭腹 膜 可 以 减 少 研究报道, 无辅 助 切 口 腹 腔 镜大肠肿瘤根治术可简化手 腹 膜 液 进 入 切 口 的 可 能 性 。 研 究 资 料显示, 由于医护人术 中 术步骤, 同时也减 少肿瘤种植机 会, 但 病 例 数 较 少, 其 临 床 应 [ 员 员 ] 重视无瘤操作, 腹腔镜胃肠手术与开腹手术切 口 肿 瘤 种 植 比 用价值还应进一 步 探 索 。 近年来, 关于腔镜恶性肿瘤手术 [ 远 ] 例 已 经 相 当 。 医源性种植问已得到关注, 抑制肿瘤细胞黏 附 转 移 药 物 研 圆 援 源 摇 无 接 触 技 术 摇 无接触技术是肿瘤外科长 期 以 来 坚 持 采 制 、 改善局部免疫功能及气腹环 境 等 方 面 研究也逐步开 展, 手 用的经典无瘤技术 , 腔镜手术较 开 放 手 术 更 容 易 执 行, 因 为 腹 术室护士要紧跟医学发展步伐 , 加 强 无 瘤 观 念, 掌 握 无 瘤 技 术 腔镜操作靠精密长杆器械牵 拉, 不需使用拉钩 或 术 者 手 进 行 原理和技巧, 熟练 运 用 无 瘤 技 术, 减 少肿瘤细胞脱 落、 种 植 和 暴露, 因而大大减少了接触 肿 瘤 的 机 会。? 器械无接触技 术: 播散, 提高患者生存率。 护士使用器械时相对划 分 “ 有 瘤 区 ” 和 “ 无 瘤 区 ” , 最 好 使 用 两 参 考 文 献 个无菌托盘, 分别放置直接接触肿瘤的器械和 非 直 接 接 触 肿 [ 员 ] 摇 徐 亚 玲 援 手术室护士无瘤技术应 用进展的调查和研究 瘤 的 器 械 , 杜 绝 交 叉 使 用 。 术 中 暂 时 不用的器械头端浸泡在 [ 允 ] 援 齐鲁杂志, 圆 园 园 怨 , 员 缘 ( 圆 源 ) : 员 园 源 原 员 园 远 援 [ 苑 ] 温无菌蒸馏水中, 再用蒸馏水自上而下冲 洗。 徐 李 娟 等 研 [ 圆 ] 摇 季 加 孚 援 胃肠道恶性肿瘤手术的无瘤技术和原 则 [ 允 ] 援 中 究发现, 受肿瘤细胞 污染的器械经蒸馏水常 温 浸 泡 缘 皂 蚤 灶 后 , 国实用外科杂志, 圆 园 园 缘 , 圆 缘 ( 源 ) : 圆 缘 源 原 圆 缘 远 援 肿 瘤 细 胞 被 全 部 灭 活 , 器 械 可 重 新 使 用 。 重建吻合前术者需 [ 猿 ] 摇 杨 邦 翠 , 李 静 , 谢 凤 春 , 等 援 切口保护套的制作及应用 更 换 手 术 衣 、 手 套 , 术 野 加 铺 治 疗 巾 。 腔内使用过的超声 刀、 [ 允 ] 援 护 理 研 究 , 圆 园 员 园 , 圆 源 ( 源 ) : 怨 圆 苑 援 电凝钩等不可用于腹壁小切 口。 肿瘤无接触技 术: 肿瘤细 [ 源 ] 摇 刘 刚 , 王 强 , 陈 旭 援 气腹压力对恶性肿瘤生长和种植转移 ? 胞一旦浸透浆膜便可自浆膜 脱 落 种 植 于 腹 膜, 因 此, 对 于 浆 膜 影 响 的 观 察 [ 允 ] 援 中华肿瘤防治杂志, 圆 园 园 愿 , 员 缘 ( 圆 猿 ) : 员 愿 园 园 [ 愿 ] 面 受 侵 的 病 灶 要 进 行 隔 离 。 刘 中 宁 等 报 道 , 进 腹 后 立 即 在 原 员 愿 园 圆 援 肿瘤细胞侵犯的胃浆膜面涂布封闭 胶, 其防止癌 细 胞 脱 落 效 [ 缘 ] 摇 孙 梯 业 , 颜 伟 , 赵 永 亮 , 等 援 腹腔镜胃癌手术对胃癌细胞 果 明 显 优 于 纱 布 覆 盖 。 此 方 法 同 样 适用于腹腔镜胃肠手 术, 腹腔种植转移影 响 的 临 床 研 究 [ 允 ] 援 中华普外科手术学 若腔镜探查后发现肿瘤侵犯浆 膜, 可用专用推注 管 在 肿 瘤 表 杂 志 : 电 子 版 , 圆 园 员 园 , 源 ( 源 ) : 猿 愿 源 原 猿 怨 园 援 面喷涂封闭胶 或生物蛋白胶加以 保 护。 放气前应吸尽腹 水, [ 远 ] 摇 何灿平, 沈惠青 援 腹腔镜恶性肿瘤手术的无瘤配合及并发 因腹水中可能存在脱落癌细胞沾染创 面, 且雾化 后 会 在 腹 膜 症预防 [ 允 ] 援 护士进修杂志, 圆 园 员 园 , 圆 缘 ( 员 缘 ) : 员 源 猿 猿 原 员 源 猿 源 援 [ 怨 ] 造 成 播 散 转 移 。 切取下的肿瘤组织和淋 巴结切勿用手传 [ 苑 ] 摇 徐 李 娟 , 陈 肖 敏 援 蒸 馏 水 和生理盐水浸泡术中污染器械 递, 应用弯盘传递。 提醒医生勿在手术台上解剖标本。 灭 活 肿 瘤 细 胞 的 实 验 研 究 [ 允 ] 援 中 华 护 理 杂 志 , 圆 园 园 缘 , 源 园 圆 援 缘 摇 防止消化 道腔内肿瘤播散技术 摇 在 消 化 道 肿 瘤 切 除 的 ( 员 员 ) : 愿 员 园 原 愿 员 员 援 过程中, 应于切除前将拟切除的 消 化 管 道 捆扎或用肠钳阻 断, [ 愿 ] 摇 刘 中 宁 , 刘 祖 定 , 陈 弈 , 等 援 胃 癌 术 中 应 用 云 原 匀 栽 癌 浆 膜 [ 缘 ] 以 免 肿 瘤 细 胞 在 腔 内 种 植 。 大肠肿瘤可在距 离 肿 瘤 近、 远 面封闭胶防止癌细胞脱落的随机对 照 研 究 [ 允 ] 援 实 用 癌 端 员 园 糟 皂 处先结扎肠管及系 膜 边 缘 血 管, 隔 绝 肠 腔, 减 少 肿 瘤 症 杂 志 , 圆 园 园 远 , 员 怨 ( 源 ) : 源 圆 缘 原 源 圆 苑 援 细胞血行播散机会, 再用剪去侧翼的头皮针从 腹 壁 穿 刺 孔 注 [ 怨 ] 摇 闫 红 萍 , 阮 丽 美 , 邵 竹 青 援 无瘤技术在胃癌手术中的运用 入 氟 尿 嘧 啶 员 园 园 园 皂 早, 以杀灭肠腔内游离癌细 胞。 肠 切 除 后 [ 允 ] 援 齐鲁护理杂志, 圆 园 员 园 , 员 远 ( 愿 ) : 猿 苑 原 猿 愿 援 [ 愿 ] 两端除用碘伏消毒外还应用氟尿嘧啶溶液棉球擦洗 。 腹 腔 [ 员 园 ] 刘 阳 , 李 思 援 腹 腔镜直肠癌切除术中的 无 瘤 技 术 [ 允 ] 援 中 镜 阅 蚤 曾 燥 灶 术中, 在用切割 缝合器离断远 端肠管前须先用碘 伏、 国 内 镜 杂 志 , 圆 园 园 愿 , 员 源 ( 源 ) : 源 源 员 原 源 源 缘 援 蒸馏水等进行有效灌洗 , 避免将 重 肿 瘤 细 胞 钉 合 在 断 端, 引 起 [ 员 员 ] 冷家骅, 张霁, 苏 向 前 援 无辅助切口腹腔镜技术治疗结直 吻合口种植复发。 肠肿瘤 [ 允 ] 援 中华普通外科杂志, 圆 园 园 愿 , 圆 猿 ( 员 圆 ) : 怨 缘 远 原 怨 缘 怨 援 圆 援 远 摇 术 后 污 染 器 械 处 理 摇 术后器械预处理不 仅 可 以 杀 死 肿 本 文 编 辑 : 邱 春 晖 摇 摇 圆 园 员 圆 原 园 苑 原 圆 园 收 稿 瘤细胞, 还可防止水污染。器械 清 洗 时, 接触肿瘤的器械最后 万方数据 缘 员