【运动神经元疾病】用药和临床表现 Part2

【运动神经元疾病】用药和临床现 Part2 【运动神经元疾病】用药和临床表现 Part2 五、治疗 由于本病病因及发病机制尚未完全明确, 针对以上发病机制假说, 兴奋性氨基酸拮抗剂、抗 氧化剂、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂、神经营养因子等尝试用于 ALS 的治疗。 (一) 谷氨酸拮抗剂 力如太(riluzole) , 化学名为2- 氨基(三氟甲氧基) 苯并 唑, 主要药理作用为通过抑制突触前 谷氨酸的释放, 阻断兴奋性氨基酸受体以及抑制神经末梢和神经元细胞体上的电压依赖性钠通 道, 从而对抗兴奋性氨基酸毒性。力如太作为第一个能延长 ALS 患者生命的药物,1996 年被美 国FDA 通过批准, 成为治疗 ALS 的惟一有效新药, 可延长 ALS 患者生命或推迟患者机械换气时 间, 但未证明其可改善运动功能、肌力和肌束震颤。但力如太主要可用于轻症患者的治疗, 且价 格昂贵。成人每次50mg, 每日2 次。加大的剂量并不增效, 却显著增加副作用。力如太并不能 治愈ALS, 而且有些患者会产生很大的副反应。力如太慎用于肝功能异常者与肾损者, 禁用于对 其重度过敏者、转氨酶超过正常上限3 倍以上的肝病患者、妊娠、哺乳妇女。 主要副作用常见乏 力、恶心、转氨酶升高, 还可出现头痛、呕吐、眩晕、心动过速、失眠和口唇麻木。 Gabapentin 在结构上与γ氨基丁酸(GABA) 类似, 它通过抑制支链氨基酸转移酶而阻断谷氨 - 酸的生物合成。实验发现Gabapentin 能延长家族性肌萎缩侧索硬化(fALS) 转基因小鼠的生存时 间, 但对疾病的发生和发展并无影响。在随后进行的?期临床试验, 结果发现, 尽管 Gabapentin 对模型小鼠有中度疗效, 而对 ALS 患者无效。 (二) 神经营养因子(NTFs) 胰岛素样生长因子(IGF) 、脑源性神经营养因子(BDNF) 、睫状神经营养因子(CNTF) 等神经 营养因子家族在动物和体外试验取得一定疗效, 但在人体试验中未能取得明显疗效, 可能与给 药途径和其代谢快等有关。 (三) 免疫治疗 到目前为止, 试用过的免疫调节治疗, 如转移因子、干扰素、环磷酰胺、硫唑 呤、甲氨蝶 、 皮质激素等以及血浆转换、全淋巴照射均未发现特别疗效。多灶性运动神经病(MMN) 与 ALS 表 现非常相似, 表现为非对称性下运动神经元性肌无力、运动神经传导阻滞、高滴度抗 GM1 抗体等 三联征, 对免疫治疗反应良好, 环磷酰胺通常比强的松效果好, 临床应注意鉴别, 以免延误治疗。 (四) 基因治疗和神经干细胞治疗 理论上, 随着分子生物学的发展, 用转基因细胞植入中枢神经系统可以成为 ALS 治疗的一 个方向。在一些动物试验中, 将神经营养因子通过转基因进入体内, 取得较好疗效, 但存在免疫 反应、转基因的量等问题。神经干细胞具有多分化潜能, 在动物实验中发现可向靶细胞分化, 但 目前尚未掌握使其分化为成熟运动神经元的技术。因此, 二者应用于临床还需一定时间。 (五) 支持治疗 应用维生素、能量合剂等支持, 必要时鼻饲以保证患者足够的营养。加强物理治疗和支架 应用, 防止肢体挛缩畸形。积极预防感染和治疗肺部感染, 出现呼吸困难或窒息时可行气管切 开, 呼吸机辅助呼吸。 第三节 中医辨证论治 一、辨证 运动神经元病起病大多隐袭, 呈进展性。临床表现以肌萎缩、肌无力、肌跳及延髓麻痹症状 为主, 实验室缺乏客观检查, 肌电图有助于诊断。应注意与中风后遗症、痹证等鉴别。中风后遗 症多有高血压或高血脂病史, 发病前多有明确的急性中风(脑出血、脑梗死或脑血栓形成等) 病 程, 肌肉萎缩多为废用性。痹证多因风寒湿三气杂至合而为痹, 临床症状可见肌肉萎缩等证, 但 多伴有关节肿大畸形, 且有感觉疼痛、麻痹不仁等。张从正在《儒门事亲》对风、痹、痿、厥四证的 鉴别论述极为精辟, 指出“夫四末之疾, 动而或痉者, 为风; 不仁或痛者, 为痹; 弱而不用者, 为痿; 逆而寒热者, 为厥, 此其状未尝同也, 故其本原, 又复大异。” (一) 辨舌脉 脾气虚弱以舌质淡、舌体胖、舌苔薄白或白腻, 脉沉缓为主; 脾肾阳虚以舌质淡嫩、舌体胖、 舌苔白滑或白腻, 脉象沉迟无力为主; 肝肾阴虚则见舌质红、舌体瘦小、少苔或无苔, 脉象弦细 为主。 (二) 辨病情轻重 轻者仅以一侧肢体萎缩无力为主, 肌跳少或无, 全身症状不明显, 一般没有延髓麻痹症状。 重者多全身症状重, 消耗明显, 甚至呈恶病质样表现, 呼吸气短, 肌跳明显, 延髓麻痹症状突出。 (三) 辨常证与变证 常症肌肉萎缩无力, 病情发展平缓, 肌跳增加不明显, 常因进食呛咳窒息, 感染后痰涎增多阻塞无生命危象。变证多见于呼吸衰竭, 气道, 引起呼吸功能衰竭, 呼吸气短, 喘息不能平卧, 口 唇紫绀, 大汗淋漓, 神情紧张等, 严重者可迅速转变, 出现脱证或闭证而死亡。 二、治疗原则 在运动神经元病的辨证中, 仍主要以本虚立论, 肝脾(胃) 肾诸脏亏损、气血不足为其主要表 现。但疾病的根本仍在于奇经亏损, 八脉失养, 络气虚滞, 非单纯一脏一腑所能涵括。内经时代 即提出了“治痿独取阳明”这一痿证的治疗原则, 后世用于指导本病的中药及针灸治疗, 取得一 定的疗效。《痿论》篇末明确提出了所有痿证总的治疗原则:“各补其荥而通其俞, 调其虚实, 和 其顺逆, 筋、脉、骨、肉各以其时受月, 则病已矣”。这一原则不仅适用于针灸治疗取穴, 对于辨证 用药、饮食调理, 均有指导意义。但针对运动神经元病这一特殊痿证, 以上治则指导临床治疗并 完全符合本病发病及辨证特点。根据从奇经络病论治运动神经元病的新理论, 治疗本病当以 “从奇经论治, 结合五脏分证, 三焦分治”为原则, 扶元起痿、养荣生肌、通畅络脉为治疗大法, 应 贯穿治疗始终。运动神经元病多迁延日久, 治疗用药时应宗叶天士 “奇经为病, 通因一法, 为古 圣贤之定例。” “大凡络虚, 通补最宜”。补益奇经的药物, 当重补元阳和元气, 用温和之品, 可重 用血肉有情之物。络气虚滞的药物治疗“当以通补入络”, 使补中有通。治疗奇经络病必须言补 则寓之以通, 拟通则假之以补, 方合阴阳开阖之理, 正如李时珍所云 “用补药必兼泻邪, 邪去则补 药得力, 一辟一阖, 此乃玄妙”。 三、辨证治疗 运动神经元病属中医痿证范畴, 临床上以虚证多见, 奇经亏损, 八脉失养, 络气虚滞贯穿疾 病始终。临床应结合这一病机特点, 灵活辨证施治。根据本病临床表现及病机特点, 主要有以 下分型。 (一) 奇经亏损, 脾肾两虚 证候: 肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 举头无力或颈垂, 畏寒肢冷, 精神疲惫, 饮食不香, 涎唾淋 漓, 腰膝酸软, 小便清长, 阳痿早泄或月经失调, 舌淡胖, 凹凸不平, 苔薄白, 脉沉细。 证候分析: 本病多发于中老年, 或因久病体弱后, 脾肾两虚, 脾虚不能运化水谷精微荣养肌 肉, 故见肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 精神疲惫; 脾虚不能摄唾, 肾虚不能固缩, 故见涎唾淋漓, 小便 清长。奇经督脉为一身阳脉之统帅, 亏损则见举头无力或颈垂, 畏寒肢冷, 男子则阳痿早泄, 女 子则月经失调。舌淡、苔薄、脉沉细无力皆为奇经亏损、脾肾两虚之象。 治法: 健脾益肾, 扶元起痿 方药: 右归丸合加味金刚丸加减。 人参10 g , 附子6 g, 肉桂6 g, 熟地12 g , 山药18 g, 杜仲6 g , 山萸肉6 g , 白术12 g, 菟丝子 12 g , 鹿角霜12 g , 巴戟天12 g , 淫羊藿9 g , 乌梢蛇9 g 。 方解: 方中人参、白术大补元气, 健脾益气; 桂附温肾散寒, 扶助元气; 熟地、山药、山萸肉滋 阴补肾, 益精填髓, 有阴中求阳之妙; 杜仲、菟丝子、巴戟天、淫羊藿温补肾阳, 使元阳得以归元。 更用鹿角霜、乌梢蛇血肉有情之品, 不但能温肾中之阳, 大补元气, 而且有走行通络之功, 使补而 不腻。诸药合用, 共奏阴阳双补, 刚柔相济, 健脾益肾, 扶元起痿之功效。 或应用肌萎灵胶囊(肌萎灵系列制剂均为河北以岭医院生产) , 口服,1 次6 ,8 粒,1 日3 次, 儿童酌减。肌萎灵注射液,24 ,40 ml , 加入5 % 葡萄糖液或0.9 % 生理盐水250 ml 中静滴。1 日1 次,28 天为一疗程。功能扶元起萎、养荣生肌, 适用于奇经亏损、八脉失养证, 症见肢体痿软无 力、肌肉萎缩、颈项腰脊无力。 加减: 腰膝酸软、竖颈困难或垂头者加桂枝、肉苁蓉; 兼有湿热者加石斛、薏苡仁; 肌肉萎缩 明显者加紫河车、龟板、鳖甲; 瘀滞明显者加全蝎、僵蚕、蜈蚣。 (二) 肺肾两虚, 大气下陷 证候: 四肢及肋间肌肉萎缩, 呼吸气短, 不足以息, 或呼吸微弱, 咳嗽无力, 咳嗽少痰或痰粘 不易咳出, 构音不清, 声间嘶哑, 舌肌萎缩瘦小, 苔薄白, 脉细弱。常见于运动神经元病延髓麻痹 出现呼吸衰竭。 证候分析: 久病之后, 肺肾两虚, 宗气下陷, 肺虚不能主气司呼吸, 肾亏不能摄纳真气, 故见 呼吸气短, 不足以息, 或呼吸微弱。肺肾气虚, 升降失职, 故见咳嗽无力或有痰不易咳出。肺气 不足, 无气以行息道, 津液不能上承, 故 大气下陷之象。 治见构音不清, 声音嘶哑。舌瘦苔白脉细弱均为肺肾两虚、 法: 补肺益肾, 升补宗气 方药: 保元汤合升陷汤加减。 人参10 g , 黄芪18 g , 五味子6 g , 山萸肉6 g , 生地12 g , 麦冬12 g , 知母6 g , 升麻6 g , 柴胡9 g , 白术12 g, 茯苓6 g , 山药15 g , 川贝母6 g, 桔梗6 g, 蛤蚧粉2 g(吞服) , 紫河车2 g(吞服) 。 方解: 方中重用人参、黄芪大补肺气, 扶助元气, 二药与白术、茯苓、山药合用健脾益气助运, 有补土生金之妙。麦冬、知母补肺滋阴, 生地、山萸肉、五味子益肾养阴, 山萸肉与五味子合用还 可摄纳肾气, 以收摄浮散之气。升麻、柴胡合用, 升阳举陷, 桔梗引药上升, 有舟楫之用。川贝母 清肺化痰以祛邪扶正。蛤蚧粉、胎盘为血肉有情之品, 大补肺肾之气, 以扶助元气, 使宗气源泉 不竭。诸药合用, 共奏补肺益肾、升补宗气之功。 或应用肌萎灵1 号散(5 g 次,2 ,3 次 日) 。功能温理奇阳、升补宗气, 适用于奇阳亏虚、肺 气失调、宗气虚衰证, 症见呼吸气短、构音不利、甚则胸闷憋气、呼吸困难、咳痰不出、不能言语、 甚至呼吸衰竭而死亡, 此为本病延髓麻痹的呼吸衰竭症状。 加减: 大气下陷, 呼吸气促, 不足以续, 或呼吸困难, 有似于喘, 加大生黄芪、人参用量等。倘 若肺气虚衰, 百脉不能来朝, 又出现瘀阻经络之症, 见 有四肢痿废或麻木不仁、唇紫舌青、脉涩不 利者, 治宜益气活血, 行瘀通络, 加桃仁、红花、赤芍、穿山甲、川芎、三七粉。 (三) 脾胃虚弱, 冲气上逆 证候: 肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 少气懒言, 语音低弱, 咀嚼无力, 吞咽不利, 饮水呛咳, 口张 流涎, 食少, 便溏, 腹胀, 舌体嫩淡, 或凹凸不平, 苔薄白或白腻, 脉细。常见于运动神经元病延髓 麻痹。 证候分析: 患者先天脾胃虚弱, 或因饮食不节、劳倦久伤, 而致脾胃虚弱, 运化失司, 清气不 升, 浊气不降。脾为气血生化之源, 气虚不能运化散布水谷精微于四肢, 故见肢体痿软无力, 肌 肉萎缩。脾气虚弱, 母病及子, 肺气不宣, 可见少气懒言, 语音低弱。胃失和降, 冲气上逆, 故见 吞咽不利, 饮水呛咳。 运化失司, 故见咀嚼无力, 食少便溏。腑气不降, 可见腹胀。舌淡 苔脾气虚, 白脉细均为脾胃虚弱之象。 治法: 健脾和胃, 平冲降逆 方药: 四君子汤合旋覆代赭汤加减。 人参6 g, 黄芪18 g, 白术12 g, 茯苓6 g , 陈皮6 g , 薏苡仁18 g , 旋覆花9 g(包煎) , 代赭石15 g (先煎) , 大腹皮6 g , 厚朴6 g , 苏子9 g 。 方解: 方中人参、黄芪大补肺脾之气, 以健脾胃运化受纳之功。白术、茯苓健脾益气, 除湿助 运。陈皮、厚朴、大腹皮理脾气, 降腑气, 除胀满。薏苡仁祛湿助运, 兼养胃气。旋覆花苦辛性 温,“诸花皆升, 旋覆独降”, 下气化痰, 降逆止呛, 代赫石甘寒质重, 降逆下气, 二者相配合, 共同 起平冲降逆之功。苏子降气止咳, 又能化痰, 与旋覆花同用以达止呛咳作用。诸药合用, 攻补兼 施, 脾胃同治, 共同达到健脾和胃, 平冲降逆之功。 或应用肌萎灵2 号散(5g 次,2 ,3 次 日) 。功能温补奇经、宣肺和胃, 适用于奇经亏虚、肺失 清肃、胃失和降证, 症见饮食呛咳、吞咽不利、甚则咀嚼无力、吞咽困难, 后期则全无吞咽动作, 致 患者衰竭而死亡, 此为本病延髓麻痹的吞咽困难症状。 加减: 方中黄芪用量可大至60 ,90 克, 脾虚兼挟湿热可加淮山药、石斛; 兼肾虚可加杜仲, 川 断; 肌肉震颤可加白芍、钩藤、龙骨、牡蛎。 (四) 肝肾阴虚, 精亏髓减 证候: 肢体肌肉萎缩, 形体消瘦, 大肉陷下, 筋骨拘挛, 肌肉 动, 握固无力, 动作益衰, 甚至 步履全废, 遗精或月经失调, 情绪不稳, 夜眠梦多, 大便干结, 舌红少苔, 舌体萎软, 薄瘦, 脉沉细。 证候分析: 本病多发于中老年,“人年过四十而阴气自半”, 或因久病耗伤, 肝肾两亏, 精血不 足, 四肢筋骨肌肉失养, 故见肢体肌肉萎缩, 大肉陷下, 形体消瘦, 握固无力, 甚至步履全废。肝 阴虚不能濡养, 虚风内动, 故见筋骨拘挛, 肌肉 动。肝肾两亏, 精血不旺, 故见男子遗精, 女子 月经失调。肝血不足, 疏泄失职, 肾精亏虚, 脑神不用, 魂魄不藏, 故见情绪不稳, 夜眠梦多。舌 红瘦少苔脉沉细皆为肝肾阴虚, 精亏髓减之象。 治法: 滋补肝肾、益精填髓、濡养筋脉。 方药: 左归丸合虎潜丸加减。 熟地15 g, 山药15 g , 山萸肉6 g , 菟丝子6 g, 当归9 g, 白芍12 g, 黄精18 g, 桑椹12 g , 鸡血藤 15 g , 牛膝12 g , 龟板15 g(先煎) , 紫河车2 g(吞服) , 锁阳12 g 。 方解: 方中重用熟地滋肾益精, 以填真阴; 山萸肉养肝滋阴, 益精填髓; 山药补脾益阴, 滋肾 固精, 黄精、桑椹与三药合用, 加重滋补肝肾, 益精填髓之功。菟丝子、牛膝益肝肾, 强腰膝, 健筋 骨。当归、白芍合用补血滋阴, 养阴舒筋。当归与鸡血藤合用又可活血通络, 濡养筋脉。龟板、 紫河车为血肉有情之品, 峻补精髓, 锁阳壮肾阳, 有阳中求阴之义。诸药合用, 共奏滋阴补肾, 养 肝舒筋, 填精益髓, 濡养筋脉之效。 或用肌萎灵3 号散(5 g 次,2 ,3 次 日) 。功能滋补肝肾、濡养筋脉, 适用于奇经亏损、肝肾 两亏证, 症见肌体僵硬、肌束震颤、肌张力增高, 病理反射阳性, 或见膑阵挛、踝阵挛, 行走困难, 痉挛步态, 或有肌肉抽掣, 甚则不能行走。 或用肌萎灵6 号散(5 g 次,2 ,3 次 日) 功能滋补奇经, 清热养阴, 适用于奇经亏损, 阴虚内 热证, 症见口干舌燥, 干咳无痰, 烦渴汗出, 手足心热, 溲赤便秘, 皮肤干燥, 舌红少苔, 脉细数等 症。 加减: 肌肉跳动明显者加重白芍用量, 再加柴胡、桑椹子; 大便秘结可加枳实、瓜蒌仁、胡麻 仁; 咳痰无力可加桔梗、升麻、柴胡。 (五) 湿热瘀阻, 筋脉不舒 证候: 四肢痿软, 身体困重, 口干口苦, 胸痞脘闷, 手足烦热, 步履艰难, 肢体僵硬, 肌张力增 高, 腱反射活跃, 小便黄赤或涩痛, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数 证候分析: 素体脾胃虚弱, 湿邪内生, 郁久化热, 或摄生不慎, 感受湿热浸淫, 脾虚湿困, 故见 四肢痿软, 身体困重。脾虚不能健运, 无力布散津液上承, 故见口干口苦。湿热困阻, 气机不畅, 故见胸痞脘闷。“湿热不攘, 大筋软短, 小筋弛长, 软短为拘, 弛长为痿”, 故可见步履艰难, 肢体 僵硬, 肌张力增高, 腱反射活跃。湿热困阻, 手足烦热, 小便黄赤或涩痛。舌红、苔黄腻、脉滑数 均为湿热瘀阻之象。 治法: 清热祛湿, 活血通络。 方药: 四妙散合三仁汤加减。 苍术9 g , 白术12 g , 黄柏6 g , 川牛膝12 g , 藿香18 g , 菖蒲10 g , 白蔻仁12 g , 薏苡仁18 g , 滑石 6 g , 忍冬藤18 g 。 黄芩6 g , 方解: 方中合用苍术、白术, 一燥湿一健脾, 共达湿去脾健, 脾旺湿除之功效。藿香、白蔻仁 芳香化湿, 宣畅气机。黄柏、黄芩寒以胜热, 苦以燥湿, 合用以祛上下二焦湿热。薏苡仁、滑石甘 淡性寒, 利湿清热, 疏导下焦, 给邪以出路, 使湿热从小便而出。菖蒲活血, 川牛膝不仅可壮腰 膝、健筋骨, 还有活血之功。忍冬藤清热活血, 藤以通络。诸药合用, 共奏湿去热清, 活血通络之 功。 或用肌萎灵4 号散(5 g 次,2 ,3 次 日) 。功能调理奇经、清化湿热, 适用于奇经功能失调、 湿热浸淫证, 症见肌萎无力、抽掣僵硬, 或痿软无力, 手足热而汗出, 口苦溲黄, 舌红苔黄腻, 脉滑 数。 加减: 热甚者, 可去苍术, 加麦冬、玄参、知母; 肢体麻木、关节运动不利, 可加姜黄、赤芍、桃 仁、红花以活血通络, 祛痰通络药加白芥子等。痰热瘀结者, 酌加清热化痰祛瘀通络药, 胆星、竹 茹、川贝、丹皮、郁金、丹参、地龙、全蝎、地鳖虫等。 (六) 气血亏虚, 肌腠失荣 证候: 全身消瘦, 面色苍白或萎黄, 肌力下降, 肢体萎软, 肌张力减低, 腱反射减弱或消失, 身 体困重, 纳少脘闷, 伸舌无力或伸舌不出, 舌质淡, 苔白, 脉细弱。 证候分析: 久病大病之后, 气血耗伤, 肌腠失于荣养, 可见全身消瘦, 面色失华。气血亏虚, 肢体筋脉失濡, 故肌力下降, 肢体萎软, 肌张力减低, 腱反射减弱或消失。脾为气血生化之源, 气 血不足, 脾气必虚, 湿邪困阻, 故见纳少脘闷, 身体困重。舌质淡苔白脉细弱均为气血亏虚之象。 治法: 益气起痿, 养荣生肌。 方药: 八珍汤或十全大补汤加减。 人参9 g, 黄芪18 g , 白术12 g , 茯苓6 g, 熟地黄12 g , 山萸肉6 g, 当归12 g , 白芍18 g, 川芎9 g , 丹参15 g , 阿胶6 g(烊化) , 枸杞子12 g 。 方解: 方中人参与熟地相配, 前者大补元气, 后者味厚养血, 合用气血双 渗湿, 协助人参益气补脾。黄芪助人参大补肺脾之气。当补。白术、茯苓健脾 归、白芍养血和营, 助熟地补益阴血。 川芎活血行气, 使补而不滞。一味丹参, 功同四物, 补血活血。阿胶、枸杞子滋阴养血。诸药合 用, 共奏气血双补, 荣养肌腠之效。 或用肌萎灵5 号散(5 g 次,2 ,3 次 日) 。功能温补脾肾、养荣生肌, 适用于奇阳亏虚、脾肾 虚损证, 症见肌肉萎缩无力、肌力下降、上肢不能抬举、下肢不能站立, 甚则肌力全无、痿软瘫痪 于床、久卧不起、畏寒肢冷。 加减: 失眠梦多, 头晕目眩, 加龙眼肉、酸枣仁、合欢皮; 肌跳明显, 情绪不稳, 易怒, 加龙骨、 牡蛎、合欢皮、琥珀粉等。 四、其他治疗 (一) 专方专药 1 . 益髓汤 药物由党参、白术、黄芪、甘草、熟地、补骨脂、菟丝子、牛膝、川断、枸杞子、当归、 白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜、黄柏、知母组成。 2 . 复肌宁片 由天麻、全蝎、蜈蚣等组成,5 片 次,3 次 日。 3 . 补肝强肌汤 由胆星、菖蒲、伸筋草、黄芪、杜仲等组成, 随症加减服用,1 剂 日,3 个月为 1 疗程。 4 . 地黄饮子加减 熟干地黄去心25 g, 巴戟天去心12 g, 山茱萸15 g , 石斛12 g, 肉苁蓉酒浸 焙干12 g, 制附子6 g , 五味子15g, 官桂9 g , 白茯苓15 g, 麦冬去心15 g , 菖蒲12 g, 远志去心15 g , 薄荷3 g 。加水浸1 小时左右, 文火慢煎沸腾后30 分钟, 约煎药汁200 ml , 接下来再煎上药取汁 200 ml ,2 次混均分用, 早晚各1 次,75 天为1 个疗程, 连续治疗3 个疗程, 同时注意保持思想乐 观, 勿食辛辣刺激之品, 坚持完成康复作业, 预防感冒。 (二) 针灸 1 . 运动神经元病 选用4 组穴位。?百会、脾俞、命门、太溪; ?膻中、关元、气海、三阴交; ?大椎、曲池、外关、合谷、足三里; ?风池、手三里、内关、阳陵泉、太冲。每次选1 组穴, 采用烧 山火手法。 2 . 针灸辨证取穴 培补后天, 健脾胃, 益肝肾, 上肢痿软不用者, 取肩骨禺透臂 、曲池透少 海; 下肢痿软不用者, 取髀关、梁丘、阴陵泉透阳陵泉、环跳、丰隆、解溪; 脾气亏虚配脾俞、胃俞、 足三里、阴陵泉等; 肝肾阴虚配肝俞、肾俞、三阴交、太溪等; 脾肾阳虚配命门(灸) 、肾俞(灸) 、胃 俞(灸) 、行间等, 取得较好疗效。 3 . 进行性延髓麻痹 取内关、人中、上星、百会、印堂、风池、完骨、天柱、翳风、廉泉, 头针运 动区下2 5 。操作: 人中施雀啄泻法, 以眼球湿润为度; 内关施提插捻转泻法; 印堂施捻转泻法; 上星透百会施捻转平补平泻法; 风池、完骨、天柱、翳风均向喉结方向刺入2 .5 寸, 施捻转补法; 廉泉施提插泻法; 头针运动区下2 5 施捻转补法。以上各穴均施术1 min, 留针20 min, 每日针刺 2 次,1 个月为1 疗程, 疗程间休息3 天。 有延髓麻痹症状者选风池、哑门、金津、玉液、上下廉泉、天突、合谷、足三里、丰隆。手法: 以 补泻相结合。 (三) 大灸 华佗夹脊穴大灸适用于奇阳亏虚证。 1 . 原理 大灸疗法系专科创制的一种特殊隔药饼灸法。机理在于通过药物渗透, 温热效 应, 结合特定的经穴选择(督脉等) , 宗承“扶元起萎, 养荣生肌”的治疗大法, 临床运用于肌萎缩 患者的治疗, 取得了良好的效果。 2 . 药物组成 附子、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、生黄芪等药物等量制成药粉, 用陈醋、蜂 蜜, 加入促渗剂调和制成10 cm×6 cm×2 cm 的中药饼。 3 . 治疗方法 将制成药饼自颈椎至骶椎沿督脉顺序排列, 另将纯艾绒捏紧成长条状, 纵向 置于药饼中央, 点燃实施灸法30 ,40 min; 若起灸泡, 可用注射器抽吸后涂以龙胆紫溶液。 4 . 疗程 本疗法配合内科疗法进行, 每周2 次,3 个月为一疗程。 (四) 埋线疗法 滋益先天, 主穴为关元、气海、脾俞、肝俞; 配穴为肾俞、胃俞及病变侵犯相应节段之华佗夹 脊穴。每次选主穴1 ,2 穴, 配穴1 ,2 穴。 (五) 穴位注射 用黄芪注射液2 ml 注射足三里穴, 隔日1 次。 (六) 推拿 用点任脉、缓摩脘腹手法, 患者取仰卧位, 医者以拇指沿任脉自上向下施一指弹推法, 反复 数遍; 再以手掌以摩法顺时针缓摩患者脘腹部连续5 天, 停2 天后, 再作第2 个疗程。 第四节 预后与调护 运动神经元病多隐匿起病, 呈进行性加重。其中最常见的肌萎缩侧索硬化症的生存期一般 为半年到15 年不等, 平均为3 年左右。5 年的存活率为20 % ,40 % ,10 年存活率为8 % ,13 % 。 常因延髓麻痹, 吞咽困难, 或合并肺部感染致呼吸功能衰竭而死亡。影响预后的因素很多, 提示 ALS 患者的预后较好有以下因素: 发病年龄较早(小于35 ,40 岁) ; 以脊髓症状(臂或腿) 起病; 单 独为进行性肌肉萎缩或原发性侧索硬化; 无家族史; 无肺功能障碍; 肌电图的CAMP 正常, 重复 电刺激运动单位电位波幅无衰减; 发病到诊断的间期很长, 病程长于3 年以上; 肌束颤动分布局 限; 血清 Cl 水平正常等。 - 由于运动神经元病发生的病因及发病机制尚未明确, 因此是一类较难预防的疾病。对于患 者应注意生活、饮食和精神调理。注意劳逸结合。患者应起居有时, 适当锻炼身体, 增强体质, 但忌强行性功能锻炼。 严格预防感冒及胃肠炎等各种感染, 否则会致使病情加重, 病程延长, 特 别是有延髓麻痹的患者, 易并发肺部感染, 预后不良, 如治疗不及时, 常会危及生命。避免各种 外伤及慢性金属中毒的可能。在饮食上, 要合理调配饮食结构。肌萎缩患者需要高蛋白、高能 量饮食补充, 以提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质, 增强肌力, 增长肌肉。早期采用 高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物。中晚期患者以高蛋白、高营养、富含能量饮食为 主, 并采用少食多餐方式以维护患者营养及水电解质的平衡; 同时注意宜进食清淡稀软易于消 化的食物, 忌食油腻生冷黏滞食品, 进食宜慢, 防止呛咳, 避免食物引起窒息或吸入性肺炎。 从 精神上, 要明确认识疾病, 保持乐观心态, 树立战胜疾病的信心。由于本病病程较长, 肌肉萎缩 无力严重影响生活、工作, 给患者造成极大的精神压力, 目前尚无特效治疗方法和药物。较强烈 的长期或反复精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪变化, 可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失 调, 使肌跳加重, 肌萎缩发展。因此要避免悲观失望情绪, 而应乐观积极地接受现实, 配合治疗, 延缓病情发展, 提高生存质量。 附: 从络病论治研究进展 (一) 从奇经络脉论治 运动神经元病根据临床表现属中医痿证范畴, 但痿证并未包括运动神经元病的延髓麻痹症 状如构音不清、吞咽困难、饮食呛咳、呼吸困难等。因此, 用传统痿证理论指导运动神经元病的 治疗临床疗效不理想。根据本病的发病特点及表现, 认为运动神经元病病位在奇经, 表现在络 脉。奇经与络脉关系密切, 生理功能与病理变化相互影响, 二者治疗上常相通, 通络兼入奇经。 痿证与奇经、络脉的关系密切。奇经在运动神经元病发病中的作用, 如《素问?痿证》中言 “治痿者独取阳明何也? „阳明者, 五脏六腑之海, 主润宗筋, 宗筋主束骨而利机关也。冲脉者, 经脉之海也, 主渗灌溪谷, 与阳明合于宗筋, 阴阳扌葱宗筋之会, „„皆属于带脉而络于督脉, 故阳 明虚则宗筋纵, 带脉不引, 故足痿不用也。”指出痿证发生与奇经之冲、督、带脉密切相关。《素问 ?八正神明论》云:“月始生, 则血气始精, 卫气始行; 月郭满, 则血气实, 肌肉坚; 月郭空, 则肌肉 减, 经络虚, 卫气去, 形独居。是以因天时而调血气也。”可见痿证的肌肉萎缩与经络虚有关。 《清代名医医话精 华?徐玉台》有“筋痿、骨痿, 皆属奇经络病”之语, 更明确指出痿证, 尤其是筋 痿、骨痿是奇经络脉病变。 1 . 奇经络脉关系密切 奇经和络脉均是中医学经络系统的重要组成部分, 奇经与络脉关系 密切。叶天士在《临证指南医案》中就提出了“奇络”一词, 并在诊治疾病中奇络并重。对于奇络 二者之间关系的探讨, 在理论与临床应用中均具有实际价值, 尤其应用于一些疑难疾病的辨证 与治疗中, 常能独辟蹊径, 出奇制胜。 (1) 奇络的循行分布有别于十二正经: 十二正经是人体的重要经脉, 是经 部分, 奇经和络脉的循行分布均与十二正经不同。“奇经八络系统的重要组成 脉”这一名称最早见于《难经》, 包括 督脉、任脉、冲脉、带脉、阴维脉, 阳维脉, 阴跷脉、阳跷脉。奇经既不直属脏腑, 又无表里配合关 系, 除督任二脉外, 无固定穴位,“别道奇行”, 故称为“奇经”。奇经的循行与十二正经有别, 但多 从正经分出, 又通过交会穴与十二正经各经间有沟通和联络。络脉循行上虽还是沿经散布, 但 是在十二经脉基础上分支出来十二络, 又另合督脉、任脉、脾之大络三络, 合称十五络脉。另外 还根据大小不同级别分为大络、系络、缠络、孙络、浮络等, 相互联系, 构成了络脉如环无端, 流注 不已的循环回路。 络之别者为孙络”《灵枢?脉度》) 。有人则以“经脉为里, 支而横者为络, 奇经 (八脉为络,《灵枢?经脉篇》列十二经别外, 以任脉之尾翳, 督脉之长强, 脾之大络之大包, 合为十 五络。除督任二脉明确归于士五络外, 其他奇经也有以络命名。如《难经?二十七难》曰“此络脉 满溢”。滑伯仁注云:“或曰:‘此络脉’三字, 越人正指奇经而言也。” 冲脉与少阴经通过络脉联 系,《灵枢?逆顺肥瘦》说“其上者, 出于颃颡”“其下者, 注少阴之大络”。如阴跷、阴跷脉从足少 阴、足太阳经分出, 本身就可称做络。如《难经?二十六难》指出:“阳络者, 阳跷之络也; 阴络者, 阴跷之络也”。可见, 奇经与络脉的循行分布不但有别于十二正经, 对十二正经起沟通联系作 用, 二者之间还相互联系。 (2) 奇络的生理功能密切十二正经联系: 络脉与奇经八脉在循行有别于十二正经, 但在生理 功能上则均弥补了十二正经之间联系的不足。奇经八脉有别于正经, 冲任督带主要行于躯干, 冲脉通行十二经, 任脉任受阴经, 督脉督率阳经,“阳维维于阳”“阴维维于阴”“带脉状如束带, 所 以总约诸脉也”。奇经密切了十二正经的联系, 对十二经气血阴阳均有调节作用。如“阳维主一 身之表, 阴维主一身之里, 以乾坤言也; 阳跷主一身左右之阳, 阴跷主一身左右之阴, 以东西言 也; 督脉主身后之阳, 任冲脉主身前之阴, 以南北言也; 带脉横束诸脉, 以六合言也。”李时珍明确 提出奇经八脉的功能:“其流溢之气, 入于奇经, 转相灌溉, 内温脏腑, 外濡腠理。”奇经八脉将作 用性质相同的经组合在一起, 并有统率和主导作用。络脉之分布呈网状、树状, 络脉不仅循行于 体表肌肤之间, 还潜行于人体深部五脏六腑, 形成布满全身的一个网络系统。络脉的主要生理 功能就是加强了十二经脉之间的联系。络脉行于正经之间, 起贯通营卫、环流经气、渗灌气血、 互化津血的作用, 有如河流之支流。奇经联络各经脉, 可以说同时又兼有络脉的作用。但奇经 八脉对十二经气血的调节作用, 有别于络脉。八脉与十二正经的关系, 有如湖泊之与河流。待 正经气血满溢时, 则流注于八脉, 蓄以备用。《难经?二十八难》云“而人脉隆盛, 入于 而不 环周”。总之, 奇经与络脉在生理功能上均密切了十二正经的联系, 八脉, 对经脉气血有蓄溢调节的作 用。 (3) 奇络在病理机制上相互影响: 由于奇经与络脉在生理功能上的密切联系, 在病理上二者 相互影响, 出现奇络同病。奇经八脉和络脉的密切联系在正经发病中具有一定的作用。如《素 问?痿论》中指出“阳明为之长, 此皆属带脉而络于督脉, 故阳明虚则宗筋纵, 带脉不引, 故足痿不 用也”。可见, 痿证发病中, 奇经络脉均随正经气血虚少而亏虚, 且正经累及奇经则与络脉有关。 有如江河干流亏虚, 则湖泊支流随之枯竭, 湖泊之变常通过支流变化而致。叶天士在《临证指南 医案》中论述许多疑难病时, 也强调奇经与络病在病理机制上的相互影响。如在论久痢患者时 认为“由脏腑络伤, 已及奇经”。《奇经八脉考》也有奇络同病的论述:“阴跷为病, 阴急则阴厥胫 直, 五络不通”。临床上, 也常可见奇经病变累及络脉病变, 最后导致奇络同病的情况。如脊髓 空洞症病位在脊髓中, 其病之根本在奇经督脉亏虚, 而临床症状则为四肢末端感觉的麻木、肌肉 萎缩、痛温觉分离, 表现为络脉病变的特征。 (4) 奇络在治疗上常相互并重: 奇经与络脉生理功能和病理变化关系密切, 一些疑难疾病应 当奇络并治。一方面, 治疗奇经病, 古人常从络脉入手。如《灵枢》中就有奇经病时从刺血络出 血治疗。叶天士曾明确提出治奇经与治络病的相互关系, 是奇络并治的先驱。他认为八脉既为 经, 又为络。叶氏云“通络兼入奇经”, 代表用药为鹿角, 既可温阳通督, 又可活血通络。“病在奇 经, 以辛香治络”。“奇脉之结实者, 古人必用苦辛和芳香, 以通脉络; 其虚者, 必辛甘温补, 佐以 流行脉络, 务在气血调和”。指出奇经实证多用甘辛芳香一类药物来通络, 奇经虚证则用辛甘温 补的药物来和络, 也即通理奇经。另一方面, 络病也可从奇经论治。如叶氏对一些久病、频发之 络病, 多做出“八脉失调”“奇脉不固”“八脉空虚”之诊断, 治以“宣通奇脉, 镇固奇脉, 填补下 , 焦”。叶氏将通络与通奇经有机地结合起来, 治一产后右腿浮肿冷痛病症, 认为“冲任先虚, 乔维 不为用, 温养下元, 须通络脉”; 对一产后脉濡、恶露黑紫患者, 叶氏又认为“此属络虚, 治在冲、 任, 以辛甘理阳”。疑难顽证, 常病情缠绵, 奇络同病, 若能奇络并治, 常可起沉疴, 祛宿疾。 综上所述, 奇经与络脉是经络学说的重要组成部分, 在循行分布、生理功能、病理变化及治 疗方面二者关系密切, 进一步深入探讨其内在联系, 对理论研究与临床指导均具有较高学术价 值。 2 . 运动神经元病病位在奇经络脉 早在内经时代, 就指出了脑与脊髓在人体发育中的重要 作用。《灵枢?经脉》云“人始生, 先成精, 精成而脑髓生, 骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙, 皮肤坚 而毛发长, 谷入于胃, 脉道以通, 血气乃行”。这一描述不但指出了人从受精卵到形成神经、骨 骼、血脉、筋肌肉、皮肤等的过程, 而且说明了元精形成脑与脊髓在人这一整体中的统帅作用, 以 及与肌肉、筋脉等的密切关系。运动神经元病虽然病因及发病机制仍不明确, 但在病理上主要 表现为中枢神经系统中大脑运动皮层、脊髓前角运动神经元的变性脱失, 从而导致所支配的肌 肉萎缩无力, 其发病部位主要在脑与脊髓。 奇经之督脉, 为阳脉之海, 具有总督主导其他经络的作用。《灵枢?本输》云:“颈中央之脉, 督脉也”。《素问?骨空论》也有记载:“督脉者, 起于少腹以下骨中内„„其络循阴器合篡间, 绕 篡后„„贯脊属肾„„还出别下项„„挟脊抵腰中, 入循膂络肾”。《奇经八脉考?督脉》云:“督 脉为阳脉之海, 其脉起于肾下胞中, 至于少腹, 乃下行于腰横骨围之中央„„在骶骨端与少阴 会, 并脊里上行”。 《难经?二十八难》云:“督脉者, 起于下极之俞(指脊柱下端的长强穴) , 并于脊 里(脊髓) , 上至风府, 入属于脑”, 督脉虚损, 奇阳虚乏, 不仅统帅、督促全身阳气的作用减弱, 其 循行部位受累尤甚, 脊髓与脑皆失温养而发病。现代解剖学中脑和脊髓的部位和功能, 许多与 中医督脉的循行和作用相吻合。此与现代医学认为运动神经元病主要为选择性损害脊髓前角、 脑干运动神经元的慢性变性疾病, 在发病位置及其机制上皆极为吻合。《素问?痿论》一再强 调 “骨枯髓虚, 发为骨痿”“骨枯而髓减, 发为骨痿”。《脾胃论》则进一步提出了本病发病的机理 , “脾病则下流乘肾, „„则骨乏无力, 是为骨痿。令人骨髓空虚, 足不能履地, 是阴气重迭, 此阴 盛阳虚之症”。《临证指南医案》更明确指出本病的病位在奇经:“精血内夺, 奇脉少气而成痿 者”。 在生理上, 奇经与络脉均为十二正经的有益补充, 共同起联系经脉, 渗灌津血, 盈溢气血等 作用。而在病理上二者又互相影响。 3 . 运动神经元病从奇经络脉论治 在运动神经元病中, 奇经与络脉的病变均可归于经络之 络的范畴。关于脉络之络在本病中也有一定作用, 与其他神经系统疾病相似, 故不再论述, 重点 论述经络之络在运动神经元病病理机制的作用。经络之络运行经气, 可认为是神经纤维(主要 是轴索) 中神经冲动传递和营养物质运输, 对周围肌肉百骸起支配和营养作用。 (1) 经络之络瘀阻: 运动神经元病可见于神经冲动传递功能缺失, 轴索运动障碍, 表现为神 经支配的靶器官如肌肉的失用, 出现肢体失用、肌肉萎缩无力。运动神经元病神经轴突中轴浆 的流动, 也可因各种原因出现阻滞, 也是一种络脉瘀阻的表现。近年发现ALS 第二个致病基因 alsin 具有Ran Rho- GTP 酶的调节作用, 突变形式是缺失, 导致功能丧失, 严重影响轴索中细胞骨架和 直接证明运动神经元病一种发病机制是轴索运输障碍。遗传神经微丝的组合, 和环境因素 共同作用导致神经微丝异常蓄积和轴索运动异常, 妨碍轴索快的和慢的顺向和逆向运输, 妨碍 轴索完整性所必需的胞器成分的供给, 也干扰了神经营养因子等成分对胞体的重要作用。实验 发现, 多种运动神经元病动物模型中轴索运输障碍。 细胞骨架成分与维持细胞的形态、轴索形态和轴索运输有重要意义, 其任形式的损害都将 严重地影响神经元的生理功能和结构完整。在 ALS 的大小锥体细胞的神经元胞体中有磷酸化 神经微丝的过度聚集, 形成包涵体。神经微丝蓄积是轴索运输障碍的直接原因, 不仅使线粒体、 溶酶体、神经营养因子等成分运输受限, 还导致轴索近端空泡样扩张。电镜检查可见 ALS 患者 活检肋间神经远端轴索中颗粒运输降低, 膈神经中乙酰胆碱酯酶的运输降低44 % , 酶活性仅为 对照组的45 % 。用干涉显微镜观察发现,ALS 患者正中神经分支中轴索内颗粒快速顺向运输异 常。 运动神经元病这些病理上的微观现象, 与中医络病学说病机理论中经络之络瘀阻的论述极 为吻合。 (2) 经络之络绌急: 运动神经元病, 尤其是肌萎缩侧索硬化和原发性侧索硬化, 常表现肌张 力增高, 腱反射活跃或亢进, 有些可出现踝阵挛、髌阵挛。常由疲劳、饥饿、饮食过饱、缺睡、情绪 刺激等诱发或加重。此与中医络脉绌急之表现相符。肌萎缩侧索硬化症患者遇气候阴湿寒冷, 肢体肌张力增高。《内经》曰:“阳气者, 柔则养筋”, 奇阳在温煦筋脉中具有重要作用, 奇阳虚乏, 筋脉失于温煦濡养, 乃为促使本病发生与发展的重要因素。奇经中之阴跷、阴跷脉从足少阴、足 太阳经分出, 本身就可称做络。故《奇经八脉考》中有“阴跷之络”“阳跷之络”之称。跷脉因各种 因素引起绌急, 可表现为“阳缓而阴急”、“阴缓而阳急”, 如肌萎缩侧索硬化症上运动神经元损害 时出现痉挛性肌张力增高。上肢伸肌肌群肌力损害比其拮抗肌肌群更明显, 表现为双上肢多屈 曲, 此为“阳缓而阴急”, 而下肢多屈肌肌群肌力下降比伸肌肌群损害 表现为双下肢膝腱反 射活跃, 此为“阴缓而阳急”。 严重, (3) 经络之络亏虚: 可见于多种原因导致神经元的变性死亡, 表现为神经元的突起变短或消 失, 其支配的靶器官不但失其功能, 而且因失去神经的营养而萎缩。临床主要表现为肌肉萎缩, 肌肤失养。《素问?痿论》说:“冲脉者经脉之海也, 主渗灌溪谷”。溪谷, 概指肌肉间的穴位, 可见 冲脉在渗灌全身气血中起重要作用。李时珍在《奇经八脉考》中还说:“其流溢之气, 入于奇经, 转相灌溉, 内温脏腑, 外濡腠理”, 均说明奇经有溢蓄调节十二经气血渗灌于周身组织的作用。 冲脉上行则“渗诸阳”、“灌诸精”、下行则“渗三阴”及“诸络”, 以及阴维脉和阳维脉能“灌溉诸经” 等, 都说明奇经的渗灌和调节气血的作用。 神经营养因子可促进神经元的存活、维持正常功能及其分化, 并能使神经轴突的生长和神 经递质的释放增加。神经营养因子可由靶组织衍生, 经过逆行转运机制, 运输到胞体发挥神经 营养作用。另外有些神经元还可通过自分泌和旁分泌机制产生神经营养因子, 在靶细胞作用未 形成前维持神经元的存活。由于缺乏来自靶组织及其周围胶质细胞、神经鞘细胞等的神经营养 因子, 神经元细胞的增殖、分化及正常功能和修复再生作用就会丧失, 从而导致死亡。由于多种 原因导致营养因子的生成和运输障碍, 都会出现络虚不荣的表现, 出现神经变性坏死、靶器官肌 肉的萎缩、功能丧失。 总之, 多种原因导致奇经络脉正常功能障碍, 发生经络之络运行经气功能发生障碍, 出现经 络之络的络脉瘀阻、络虚不荣和络病绌急之病机, 从而使肢体百骸萎缩失用, 出现运动神经元病 的各种临床表现。 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料内容属于网络意见，与本账号立场无关 3:如有侵权，请告知，立即删除。