【word】 透析间期抗凝对血液透析长期留置管生存寿命的影响

【word】 透析间期抗凝对血液透析长期留置管生存寿命的影响 透析间期抗凝对血液透析长期留置管生存 寿命的影响 中国血液净化2011年1O月第10卷第1O期ChinaJBloodPurif,October,2011,Vo1.10,No.10 透析间期抗凝对血液透析长期留置管生存寿命的影响 龙春姣李远明孙永超王露芳彭兰谢辉乐伍锟 ? 535? 临床研究 【摘要】目的血液透析长期导管是透析患者重要的血管通路之一,然而其功能障碍和感染仍然比 较频繁.透析问期华法林抗凝对血液透析导管的通畅性的维持可能会有益.本研究前瞻性地比较了透析问 期口服华法林抗凝和不服抗凝剂2种方法的长期结果.方法从2006年1月至2011年1月,309例Permcath 隧道导管植入慢性血液透析患者颈内静脉,144例使用华法林抗凝和165例不使用抗凝剂.前瞻性随访患者 导管感染和通畅率.结果抗凝治疗组的平均导管存活(无功能障碍)时间比对照组明显延长(31.8?0.9 月比22.0?1.2月,P<0.01),3年通畅率也明显增高(82.6%比 51.5%,P=O.003).2组导管感染率 明显降低(5.6%比14.5%,尸<0.05).结论透析问期口服适量的华法 林能明显延长透析患者长期导管 的使用寿命,并减少患者的导管血栓形成率和感染率. 【关键词】血液透析;长期导管;透析间期抗凝;血栓形成;感染率;生 存率 中图分类号:R318.16R512.6文献标识 码:Adoi:10.3969/j.issn.1671—4091.201110006 Theinfluenceofsystemicantic0agulati0nwithwarfarinbetweendialysissessionsonsurvivalinhemodi- alysispatientswithlong-termindwellingcathetersLONGChun-jiao,LIYuan—ming,SUNYong-chao,WANG Lu一缸ngPENGLan.XIEHui—le.删 Knn.BloodHemodialysisCenter,theThirdXiangyaHospitalCentralSouth University,Changsha410013,China CorrespondinganthorWUKun.Email.’keviwu2529(~hotmail.corn 【Abstract]ObjectiveLong—termindwellingcatheterisanalternativeapproachforvascularaccessin hemodialysispatients.However.complicationssuchasthrombosesandinfectionsoften1eadtocatheterdysfunction. Toinvestigatetheeffectofanticoagulationoncatheterpatency,weusedwarfa rinbetweendialysissessionsin hemodialysispatientswithtunneled,cuffedandindwellingcathetersinrightintemaljfigularvein.MethodIna cohortof309hemodialysispatientsimplantedwithcuffeddual—lumencath etersinrightjugularveinasvascular access.144patientstookadjusteddosesofwarfarinbetweendialysissessions,andtheremaining165caseswithout anticoagulationmedicationwereservedascontrols.Catheterpatencyandinfectionrateweremonitored.Thestudy endpointarrivedwhentheirbloodflowduringadialysissessionbecame<200ml/min,theyhadrefractorycatheter infection.ortheirobservationperiodreachedto36months.ResultsTheaveragesurviva1periodofcatheterwas significantlylongerinanticoagulantgroupthanincontrolgroupf31.8?0.9monthsVS.22.0?1.2months,P< 0.01).Moreover,patientsinanticoagulantgrouphadahigher3-yearpatencyrate(82.6%VS51.5%,P0.003)and alowercatheterinfectionrate(5.6%VS14.5%,尸 <O.05).ConclusionWarfariniseffectiveinextendingcatheter patencyperiodandloweringlocalinfectionrate. 【Keywords】 Hemodialysis;Long—termcatheter;Anticoagulation;Thrombosis;Infection ;Patencyrate 透析通路能提供足够的血流量是尿毒症患者充 分血液透析的根本保证,血栓形成是导致长期导管 血管通路功能不良的主要原因,口服抗凝剂抑制导 管内血栓形成或导管外纤维鞘形成可能有利于透析 导管的长期有效使用,已有研究对透析导管的抗凝 效果报道不一[1,,原因可能与药物剂量,使用方 法有关.本文报道多中心144例尿毒症透析患者透 析问期LJ服依INR(国际标准化凝血酶原时间)调整剂 量的华法林,观察导管长期使用情况,探讨其有效 性和安全性. 1对象与方法 1.1研究对象 湖南省多中心从2006年1月至2011年1月前瞻 性选择内瘘失败或难以进行内瘘成形术的472例维 持性血液透析肾衰竭患者,行长期Permcath双腔 导管置入术,随机分成治疗组和对照组. 作者单位:41O013长沙,中南人学湘雅三医院血液透析中心 通信作者:伍锟410013长沙,中南大学湘雅三医院血液透析中心Email:keviwu2529@hotmail.tom ? 536? 1.2研究方法 中国血液净化2011年1O月第1O卷第1O期ChinaJBloodPurif,October,2011,Vo1.10,No.10 选择美国Quinton公司Permcath带涤纶套双腔 导管(36cm),直径型号为1OFt,两腔内径型号为 12Ga.利川seldinger技术植入右颈内静脉,分别 从动静脉端回抽血液通畅后固定导管于皮下隧道, 皮肤出口位于锁骨_卜2cm,Permcath导管涤纶环距 导管皮肤口处约3~4cm,导管最高点与出口的连 线和颈内静脉成角大于45度,并用X线复查确认导 管末端位于上腔静脉和右心房交界以远的心房内. 置管成功率为100%.术后第3d治疗组开始使用口服 抗凝药华法林,初始剂量为0.05mg/(kg?d),但 透析当天不服药,透析前检测INR值.1周后根据INR 值调整华法林剂量,使INR值在2.0,2.5的范围内. 心有皮卜瘀斑,出血点,牙龈出血,活动性消化 道溃疡或炎症出血或有其它出血征象者终止华法林 治疗.透析血流最250~350ml/min,透析频度为2, 3次/周,每次透析时问为4h.透析后封管采用肝素 浓度为5000IU/m1.透析最大血流量小于250ml/min 表示导管功能不良,预尔血栓形成,采用尿激酶(20 O001U/m1)连续3d封管.连续3次透析血流量小于 200ml/min表示导管失功.透析导管感染表现为透析 期或透析后发热寒颤,导管液或外周血液培养病 原阳性,经抗生素治疗无效者可以拔出导管.每 月监测患者凝血全套,血常规,肝肾功能,血糖及 血脂等,并计算国际标准化比率(INR),尿素清 除率(UUR)及Kt/v. 1.3统计学处理 实验数据用统计软件SPSS13.0forwindows 进行计算,计量用均数?标准差表示,采用 t检验进行分析,计数资料用卡方检验分析.导管 生存资料kap1anMeier生存曲线表示,采用Log Rank分析,尸<0.05为差异有统汁学意义. 2结果 2.1一般临床情况 472例入选尿毒症患者中,治疗组和对照组分 别为230例和242例,2组年龄,性别和原发病均 无统计学差异(表1).治疗组144例完成全程治疗, 3年导管通畅病例119例,对照组l65例完成个秭 观察,3年导管通畅病例85例.病例从分[f1退 出原因见图1. 472仞终未其』1肾衰竭忠 // / / 治疗组230例 /\, , \ /144例完成全程华法林治疗 38例凶出血并发症或出血倾向退出治疗 20例自动放弃治疗,45例火去追踪 15例死I,.l3例转为肾移植 财J2,/2例 165例完成个追踪察\ 78例火』避踪,22 27例转为移植 通畅达3年有119例通畅3印85例 图1472例患哲:3随悄况 2.2生化指标 2组忠者血红蛋自,血小板,脂,/fCL7i~蚩 白,肾功能和血液透析溶质清除效能指标没仃统’ 学差异,治疗组INR值明显高于对照i.}i(尸<0.01) (表2). 2.3导管生存及并发症 本研究所发生的139例导管功能良?{】’有 l?0 0.8 帱 4>-0.6 0.4 O.2 0 lO20【{O10 叫问(月) 图2导管存牢曲线比较 2两组患者患者实验率参数比较?S) 注:际标准化凝血酶原削问(INR),尿素清除率(UuR),血肌酐(cr),血尿 素氮(BUN),胆崮醇(CH0I),二酰甘油(TG) fm小板(1,t),血清白蛋门(Alb) 中国血液净化2011年10月第10卷第1O期 ChinaJBloodPurif,October,2011,Vo1.10,No.10 l28例(92.1%)与血栓形成有关,有l1例在置管后 1个月内发生的功能不良通过调整导管尖端位置后 恢复通畅.2组完成3年追踪观察的患者中,华法 林治疗组和对照组血栓形成分别是32例(28.1%)和 96例(58.2%),P<0.01.38例(16.5%)停用华法 林的病例中,表现皮下瘀斑或出血点者20例,牙 龈出血4例,球结膜下出血1例,上消化道出血l 例,停服华法林后恢复正常,无出血致死病例, 4例因为血小板低于50×lO./L停止服药,8例因 顽固性高血压(2周内3次收缩期血压大于170mmttg或 舒张压大于lOOmmHg)退出治疗.2组发生导管感染分 别是8例(5.6%)和24例(14.5%),尸<0.05.平均导 管存活时间分别是31.8?0.9月和22.0?1.2月,3 年导管生存l19例(82.6%)和85例(51.5%),尸< 0.01(图2). 3讨论 通畅的血管通路是维持性血液透析患者充分透 析的保证,目前临床上多首选自身动静脉内瘘作为 血液透析的永久性血管通路,但是许多患者因为血 管条件的限制不能建立自身动静脉内瘘或者自身内 瘘血栓形成或感染而丧失功能.因此,血液透析 长期导管成为透析患者重要的血管通路之一ll3,它 的并发症主要表现为导管功能不良和感染,降低导 管血栓形成和减少导管感染发生率成为透析领域重 要的研究课题. 非感染性导管功能障碍表现为导管内血栓形 成,导管尖端阻塞,导管扭曲,导管尖端贴壁和 管外纤维蛋白鞘形成l4,.导管自身成角太小会使 得导管扭曲狭窄,导管所在血管走向弯曲过多会使 得贴壁过多增加血管内血栓形成.右侧颈内静脉途 径较直,内径较宽,是首选的留置血管6,本研 究统一选择右侧静内静脉置管,导管最高处成角大 于45度,导管尖端位于心房内有助于导管尖端在 透析问期受到心房漩涡血流的冲刷和摆动. 远期导管功能不良主要是导管内外血栓形成. Suhocki报道163例导管功能不良,导管内血栓121 例(74.2%),导管纤维鞘形成38例(23.3%).尽 管B超和CT血管成像在导管纤维蛋白鞘的诊断中可 以提供有益的帮助,但只有拔管是经导管造影剂检 查才能清楚显示导管外纤维鞘形成【8_.临床上多以 提示导管血栓形成或者纤维蛋白鞘形成的晚期功能 不良作为研究终点[. 克服血栓或者纤维蛋白鞘形成的主要措施是降 低患者的凝血功能.临床上一般采用每周2,3次 肝素封管预防血栓形成,Hemmelgarn等用重组组织 型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt—PA)封管取得了比肝素 更好的预防效果,但半年内导管功能不良的发生率 仍有20%~101.每天口服阿司匹林或华法林有助于降 低患者凝血状态,透析当天累加肝素的抗凝效果可 能会增加患者出血的风险…1J.本研究在每周2,3 次肝素封管的基础上,透析当天未服华法林,透析 问期每天口服一定量的华法林,使患者INR值维持 在2.O,2.5之间,治疗组3年导管通畅率为82.6%, 有出血倾向者占l6.5%,及时停药可避免严重出血, 无致死性出血病例发生.降低导管内血栓形成可能 减少导管感染的发生率…],本研究显示华法林在降 低导管血栓形成的同时,也明显降低透析患者导管 感染的发生率. 参考文献 l1jMicheleHMokrzyeki,KernildeJeanJerome,HeatherRushet a1.Arandomizedtrialofminidosewarfarinforthe preventionof1aterealfunctionintunne1ed,cuffedhemo dialysiscatheterslJjKidneyInt,2001,59:19351942. 2】bFeeillSae(d.A1[JOwOiSk1Ahdu1laK.WarfflnVt?l?SUS fsPillI1iii【reverltingTurnleledHemodia1YsisCatheter Thraulb()s:Apt’ospoctivelLil~domizedsttldy【Jj.tIongK()ng , Neph~o1,2007,9:23:30. 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