上海市遗体捐献上海市遗体捐献
编号
上海市遗体捐献
申请登记表
上海市红十字
填表说明
一、填写本申请登记表一式两份,字迹工整; 二、在交给登记机构申请表时,请附三张二寸正面半身报名
照;
三、主要职责:填写主要从事的工作:如车工、电工、书记、门
卫、机关工作人员等;
四、户口所在地住址:应按户口簿登记的住址填写完整;
五、常住地住址:应按现在常住地住址填写完整; 六、捐献部分遗体的,请注明捐献脏器的名称:如心、肺、
肝等;
七、遗体捐献后要求保留骨灰的,购置骨灰盒与骨灰袋所需
费用由近亲属自理;
八、因搬家或其他原因需...
上海市遗体捐献
编号
上海市遗体捐献
申请#登记
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上海市红十字
填表说明
一、填写本申请登记表一式两份,字迹工整; 二、在交给登记机构申请表时,请附三张二寸正面半身报名
照;
三、主要
:填写主要从事的工作:如车工、电工、书记、门
卫、机关工作人员等;
四、户口所在地住址:应按户口簿登记的住址填写完整;
五、常住地住址:应按现在常住地住址填写完整; 六、捐献部分遗体的,请注明捐献脏器的名称:如心、肺、
肝等;
七、遗体捐献后要求保留骨灰的,购置骨灰盒与骨灰袋所需
费用由近亲属自理;
八、因搬家或其他原因需变更登记机构或接受单位的,应到
原登记机构办理变更手续;所变更的接受单位须是经过
市卫生行政部门审核批准并受市红十字会委托; 九、要求撤消登记的,应携带《上海市遗体捐献纪念证》、
捐献卡到原登记机构办理撤消手续;
本登记结构地址:
电话: 邮编:
接受单位地址:
电话: 邮编:
工作时间:周一—周五 上午:8:30——下午:5:00
周六、日值班电话
照
申 请 表
片
我自愿将自己的遗体无条件地奉献给 医学科学事业,为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平,奉献自己最后一份力量。
请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理手续。
此致
敬礼
申请人签章:
年 月 日
申请人姓名 性别 年龄 籍贯
工作单位及具体部门 电话 主要职业 身份证号码
单位地址 邮编 户籍所在地住址 区(县) 街道(乡、镇)
路 弄 支弄 号 室
村 组
家庭电话 邮编
常住地地址 区(县) 街道(乡、镇)
路 弄 支弄 号 室
村 组
家庭电话 邮编
健康状况:(如患有疾病,请注明疾病名称) 申请人附注:
1、遗体捐献:全部、部分(请注明捐献脏
器: )
2、遗体捐献是否要保留骨灰:是 、 否。
3、遗体捐献是否要遗发留作纪念:是 、 否。
4、遗体捐献用于:医学教育、医学科研、临床解剖。
5、遗体捐献是否需要保密:是 、 否。
6、选择接受单位:
市红十字第一接受单位(上海市红十字复旦大学遗体接受站)
市红十字第二接受单位(上海市红十字第二医科大学遗体接受站)
市红十字第三接受单位(上海市红十字同济医院遗体接受站)
市红十字第四接受单位(上海市红十字中医药大学遗体接受站)
市红十字第五接受单位(上海市红十字第二军医大学遗体接受站)
市红十字第六接受单位(上海市红十字职工医学院遗体接受站)
遗体捐献可委托以下人员为执行人:
1、 近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)
2、 关系密切的亲友
3、 工作单位、居委会、村委会、养老机构
4、 其他有关单位
执行人性年 工作 单位家庭
电话 邮编 姓名 别 龄 单位 电话 住址
备 注
执行人请做好下列事项:
1、请保持与登记机构、接受单位联系。委托人逝世后、在2小时内通知接受单位,商量有关具体接受事宜。
2、委托人逝世后,凭医院出具的死亡证明到委托人居住地公安部门办理注销户口并将公安部门出具的“殡丧许可证”连同有关的“遗嘱”交接受单位;接受单位凭“殡丧许可证”接受遗体。
执行人意见:
执行人签章
年 月 日
变更记录:
撤消记录:
登记机构、接受单位意见:
遗体捐献是否委托他人办理:是 、否。 委托人与捐献人关系:
1、近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)
2、关系密切的亲友
3、工作单位、居委会、村委会、养老机构
委托登记人签章:
年 月 日
申请人备注:
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