骨盆骨折

1.绷带的环形包扎法、螺旋形包扎法、螺旋返折包扎法、"8"字包扎法和返回包扎法 2.石膏绷带的组成、性能及石膏的浸泡 3.肢体石膏夹板固定法、肢体管形石膏固定法 [实验原理] 借助物理作用，运用绷带包扎机体的各个部位，达到固定与治疗患部的目的。石膏绷带是一种脱水硫酸钙粉末，具有吸水性强、塑型性高、少弹性的特点，吸水后能还原成坚硬的固体，利用这一特点广泛用于骨外科外固定术。 [实验和用品] 普通绷带、石膏绷带、医用脱脂棉、胶布、自来水及盛水容器等。 普通绷带 绷带借助物理作用，达到固定与治疗患部的目的。如固定敷料、出血伤口的加压包扎、肢体支持与悬吊以及和夹板、石膏一同应用固定骨折等等。运用绷带包扎机体的各个部位，要求牢固、舒适、整齐、美观并符合节约的原则。包扎绷带是临床外科最常用的基本技术之一，每个实习生都应很好地掌握。 一、绷带包扎注意事项 (一)绷带包扎前的准备: 包扎部位必须保持清洁干燥，对皮肤皱襞处，如腋下，乳下，腹股沟等处应用棉垫、折叠纱布遮盖，骨隆突处用棉垫保护。 (二)绷带包扎的体位:在满足治疗目的的前提下，病人位置应尽量舒适。对肢体应保持功能位或所需要的体位。 (三)绷带选用: 根据包扎部位选用不同宽度的绷带。手指需用3厘米宽，手、臂、头、足用5厘米宽，上臂、腿用7厘米宽，躯体用10厘米宽的绷带。 (四)包扎操作:一般应自远心端向近心端包扎，开始处作环形两周固定绷带头，以后包扎应使绷带平贴肢体或躯干，并紧握绷带勿使落地，包扎时每周用力要均匀适度，并遮过前周绷带的1/3～1/2，太松易滑脱，太紧易致血运障碍。一般指、趾端最好暴露在外面，以观察肢体血循环情况。包扎完毕，要环形包绕两周用胶布固定，或将绷带端撕开结扎，但注意打结处不应在伤处及发炎部、骨突起处、四肢内侧面、病人坐卧受压部位及易受摩擦部位。 (五)绷带拆除:拆除绷带应先自固定端，顺包扎相反方向松解，两手相互传递绕下，在紧急和绷带已被伤口分泌物浸润干涸时，可用绷带剪剪开。为了节约起见，如果绷带还干净，可重新卷起再用。 二、绷带基本包扎方法 (一)环形包扎法:用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm（图1），左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。 (二)螺旋形包扎法:用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定（图2）。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。 (三)螺旋反折包扎法: 用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处（图3）。 图1 持绷带的正确姿势 图2 螺旋形包扎法 图3 螺旋反折包扎法 (四)“8”字形包扎法: 用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定（图4～8）。 图4～8 身体不同部位“8”字形包扎法 (五)反回包扎法:用于头顶、指端和肢体残端，为一系列左右或前后反回包扎，将被包扎部位全部遮盖后，再作环形包扎两周（图9）。 图9 头部反回包扎法（帽式包扎法） 三、弹性绷带 弹性绷带一种由弹性纤维织成的特殊软绷带，规格有7.5cm×225cm，10cm×225cm两种。主要用于创伤后肢体肿胀、肢体静脉回流障碍以及四肢淋巴水肿。 石膏绷带 一、石膏绷带的作用及制作方法： 石膏绷带是常用的外固定材料，含脱水硫酸钙粉末，吸水后具有很强的塑型性，能在短时间内逐渐结晶、变硬，维持住原塑型形状，起到固定作用。 其制作时将天然生石膏即硫酸钙(CaS042H2O)研碎，在100～200℃中熔炒脱水成熟石膏即脱水硫酸钙(2CaSO4·H2O)粉末。它在40—42℃温水中一般要10～20分钟吸回水分，还原成坚硬的固体，利用这一特性，将熟石膏粉往一平方寸24孔眼的粉浆纱布上 (宽10或20厘米)，均匀地铺2毫米厚度，轻轻卷起，每卷五公尺长，制成后以塑料袋密闭防潮备用。 粘胶石膏绷带是将胶质粘合剂与石膏粉完全混合后牢固地粘附在支撑纱布上而制成。除了石膏完善地粘附在支撑织物上而节省材料外，绷带的处理更为清洁舒适，其性能远比石膏粉绷带优越，目前已广泛使用。 二、石膏绷带的应用范围及禁忌症: (一) 应用范围 1.骨折和关节损伤的固定。 2.骨与关节结核、化脓性炎症。 3.四肢神经、血管、肌健、骨病手术后的制动。 4.躯干和肢体矫形手术后的外固定。 (二) 禁忌症 1.确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。 2.进行性浮肿患者。 3.全身情况恶劣，如休克病人。 4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。 5.新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。 三、石膏固定前的准备: (一) 向患者及其家属说明石膏固定的必要性。 (二) 皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢血运。纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。 (三) 石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。 (四) 参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。 四、石膏绷带操作技术和注意事项: ㈠ 浸泡石膏绷带方法: 用水桶或面盆盛以温水(40～42℃，以手试之，不烫即可)，将石膏绷带轻轻平放于桶内，使其全部浸透，卷内气泡全部排出后，双手握石膏绷带卷两端缓缓与水面平行取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，挤去多余水分，即可使用（图10～11）。不可用双手拧石膏卷，以免石膏浆过多流失，影响固定效果。 图10 将石膏绷带平放浸于水中，待气泡 图11 挤去石膏绷带多余水分全部排出后取出，挤去多余水分。 的正确方法。 ㈡ 衬垫 石膏无弹性，不垫以衬垫，就易引起组织压伤。一般而言石膏覆盖的部位都应覆以衬垫，在骨隆突处和软组织稀少处尤应加厚。常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等（图12）。 图12 石膏绷带固定前，应在骨骼隆起部位先垫棉纸或棉垫。 ㈢ 固定时应使肢体关节所处功能位置: 1.手与腕关节： (1)拇指对掌位 (2)其他手指与拇指成对掌位。 (3)整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势。 (4)腕关节背屈15°～30°，向尺侧偏斜约10° (在挠骨下端骨折有移位时) 如执笔姿式。 (5)前臂呈中立位。 2.肘关节: 屈曲90°。 3.肩关节: 上臂外展50°～70°，肩关节前屈40°，外旋15°～20°，肘关节屈90°; 前臂轻度旋前，使拇指尖对准病人鼻尖，石膏包扎后称“肩人字石膏”。 4.踝关节:中立位足背伸90°与小腿成直角。 5.膝关节:屈曲5°～10°，幼童可伸直位。 6. 髋关节:根据性别，年龄、职业不同稍有变动，一般外展10°～20°，屈曲10°～15°，石膏包扎后称“髋人字形石膏”（图13）。 7. 石膏背心：腹侧自胸骨柄至耻骨联合，背面自肩胛以下至骶骨部，两侧自肩关节以下开始直到骨盆（图14）。 图13 “髋人字形石膏” 图14 石膏背心 8.蛙式石膏，适用于婴幼儿发育性髋脱位（即先天性髋脱位），施行关节复位术后的外固定。两侧髋关节均外展外旋并屈膝90°。 五、石膏绷带固定类型 ㈠ 石膏夹板: 不适宜立即行管型石膏固定的骨与关节损伤和伴有软组织肿胀的病人、或不需要管型石膏固定的患者，如骨折内固定手术后的辅助外固定，可采用石膏夹板。它是将石膏绷带根据需要，定出长短宽窄，在平板上铺开，来回重叠，上肢8～10层，下肢10～12层，然后从两头叠向中间用水浸泡后，用手推摸压平，放于置衬垫的肢体的伸面与屈面，然后用湿绷带固定于功能位置（图15）。优点为发现肢体肿胀可迅速减压，到肿胀消失再换管型石膏。有时仅用一页石膏板作临时固定，叫石膏托。上肢一般在伸面，下肢置于屈面。用石膏托需要包括肢体圆周2/3才能起到一定的固定作用。厚度上肢8～10层，下肢12～14层，方法同石膏夹板（图16）。 图15 制作石膏条的方法 图16 前臂石膏托固定：在前臂背侧放上石膏条，用普通绷带缠绕。 ㈡ 管型石膏 先将待固定的肢体，置于功能位，由助手扶持，按规定加垫，必要时先制作石膏托，然后将浸透的石膏绷带由上而下地，围绕着固定肢体上均匀滚动，绷带边相互重叠1/3，接触肢体的内层石膏绷带平整，不应有皱褶或绷带间遗留空隙，更不要缠绕过紧，其基本手法在于石膏绷带是粘贴上去的，而不是拉紧了再缠上去。为了适应肢体上粗下细，缠绕时应与肢体纵轴呈垂直折叠石膏绷带于石膏托侧，以适应肢体形态（图17）。缠绕石膏绷带时，术者应逐层用手掌均匀抚摸，促使各层紧密接触，一般要5～8层，如不放置石膏托，则需10～14层。在石膏绷带边缘部、关节部、骨折部应多包2～3层加固。术者，尤其助手，在缠绕过程中不应中途改变肢体的位置及伸屈度，以防折断石膏，影响固定效果。此外应以手掌托持患肢，禁止抓提，更不应用手按压，以免局部石膏凹陷形成压迫，造成肢体血液循环障碍或产生压迫性溃疡。石膏包扎完毕后，应按肢体轮廓进行塑型，以增强石膏绷带对肢体的固定性能。将边缘多余部分修整，充分露出不包括在固定范围内的关节以及指 (趾)以便观察肢体血循、感觉、运动情况，同时有利它们功能锻炼（图18～19）。用红笔注明诊断，受伤日期和石膏绷带包扎日期，有创口的可将伤口位置标明或将开窗位置划好。 图17 小腿管型石膏：在小腿背侧放上石膏托，用石膏绷带缠绕。 图18 上肢管型石膏 图19 下肢管型石膏 六、石膏绷带固定范围: 石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定（1）。 表1 石膏固定范围和时间表     注：“△”代表骨折部位，“－”代表固定范围，“…”代表必要时增加固定的部位。 七、石膏绷带包扎后处理: ㈠ 石膏末干前，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏、冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。 ㈡ 抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。 ㈢注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行检查。 ㈣ 病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处“开窗”减压。 ㈤若需检查、拆线、换药行局部石膏“开窗”时，应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。 ㈥石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩而失去固定作用时，应予重新更换石膏。 ㈦加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节僵直。 ㈧石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。 ㈨要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。 ㈩防止发生褥疮，应予翻身擦背。 八、石膏固定的并发症: ㈠压迫性溃疡：  石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。 ㈡缺血性肌挛缩或肢体坏死，  石膏过紧可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。 ㈢神经损伤:  以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。 ㈣过敏性皮炎，  极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。 一、临床表现： 骨盆骨折后局部肿胀、疼痛、皮下瘀斑。骨盆挤压试验和分离试验时骨折疼痛加剧.若尾骨骨折，坐时疼痛加重，尾椎有明显的压痛。 严重的骨盆骨折常伴有盆腔内脏器的损伤，也是引起死亡的主要原因。常有尿道损伤，可出现尿道口滴血，排尿困难，会阴部有血肿，还有膀胱破裂，病人可出现血尿。如尿液进入腹腔，且可见腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征;还可有直肠破裂，病人出现下腹部疼痛，有里急后重感;如果腹膜内直肠破裂时，可出现腹膜刺激征;而腹膜外直肠破裂，则在肛门周围发生严重感染;还可见有盆腔内的血管及神经损伤，大的血管损伤可出现血压下降，甚至休克;神经损伤可出现臀部或肢体局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。 二、诊断： 1、患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。 2、疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。 3、患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。 1、骨盆骨折的I临床表现： （1）稳定性骨折：单纯耻骨支骨折疼痛在腹股沟及会阴部，可伴内收肌痛。髂前部撕脱骨折常有皮下出血及伸屈髋关节时疼痛。骶骨、髂骨的局部骨折表现为局部疼痛。 （2）不稳定性骨折：耻骨联合分离时，可触到耻骨联合处的间隙加大和压痛。前环损伤，骨盆失去稳定，症状重，除疼痛外，翻身困难甚至不能；后环损伤的下肢在床上移动困难；在分离型中，由于髂翼外翻，使髋臼处于外旋位，该下肢呈外旋畸形。 测量肚脐至髂前上棘的距离和触摸对比该侧髂后上棘的突出程度及压痛，有助于鉴别压缩型或分离型骨折。 其他一些检查包括直肠指诊、坐位腰部运动、骨盆挤压及分离实验、"4"字实验、床边实验、伸髋实验、斜搬实验、抱膝实验、仰卧伸腰实验、骨盆旋转实验、COmpbell征、Elv征等，但在急性严重骨盆骨折病例，由于疼痛均不便应用。 2、骨盆骨折并发症的表现： 近年来骨盆骨折及其并发症的相关性研究取得了一定进展。骨盆骨折的危险性主要来源于顽固性出血和某些并发伤。 （1）休克：骨盆骨折为骨松质骨折，本身出血较多，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流以及中小动脉损伤。严重的骨盆骨折常有大量出血（>1000 mL），积聚于后腹膜后，病人表现为轻度或重度休克。故首先要检查血压、脉搏、意识、血红蛋白、血细胞比容等，以便对有休克者及时救治。 （2）直肠肛管损伤：坐骨骨折可损伤直肠或肛管，伤后早期并无症状，如直肠损伤撕破腹膜，可引起腹内感染，否则仅引起盆壁感染。肛门指诊有血是合并伤的重要体征。进一步检查可发现破裂口及刺破直肠的骨折断端。早期检查出这些合并伤，是及时清创、修补裂孔、预防感染的关键。 （3）尿道及膀胱损伤：是骨盆骨折常见的合并伤。尿道损伤后排尿困难，尿道口可有血流出。膀胱在充盈状态下破裂，尿液可流入腹腔，出现腹膜刺激征；膀胱在空虚状态下破裂，尿液可渗入到会阴部。因此，应检查会阴及尿道有无血液流出。 （4）女性生殖道损伤：子宫和阴道的前方是膀胱、尿道和耻骨联合，后方是直肠和骶尾骨，故骨片可伤及子宫和阴道。损伤原因除骨折片直接刺伤外，有时是骑跨伤导致会阴撕裂。阴道破裂后与骨折相通，可引起骨盆深部感染，故阴道检查十分重要。 （5）神经损伤：骨盆骨折由于骨折部位的不同，神经损伤的部位也不同。骶骨管骨折脱位可损伤支配括约肌及会阴部的马尾神经。骶骨孔部骨折，可损伤坐骨神经根。Sl侧翼骨折可损伤L5神经。坐骨大切迹部或坐骨骨折，有时可伤及坐骨神经。耻骨支骨折偶可损伤闭孔神经或股神经。髂前上棘撕脱骨折可伤及股前外侧皮神经。检查相应神经支配的肌肉和皮肤感觉，可明确诊断。 （6）大血管损伤：偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉搏动减弱或消失，是重要体征。因此，对骨盆骨折病例应检查股动脉与足背动脉，以便及时发现有无大血管损伤。 3、腹部脏器损伤的表现： 骨盆遭受损伤发生时，亦可伤及腹部脏器，除上述骨盆骨折的并发症外，可有实质性脏器或空腔脏器损伤。实质性脏器损伤表现为腹内出血，可有移动性浊音体征；空腔脏器破裂，主要是腹膜刺激征及肠呜音消失或肝浊音界消失。腹腔穿刺检查有助于诊断。 4、影像学检查： （1）x线检查：骨盆前后位x线片检查不能完全说明问题，只有拍摄多种位置X线片，才不至于遗漏骨盆各部位的损伤。 1）前后位：包括骨盆全部，腰骶关节和第5腰椎横突也应包括在内，以除外脱位和骨折。骶髂关节呈45.角，关节面形成两个间隙，故在前后位平片上每侧关节出现两个密度减低的阴影，正常约3 mm,如骨盆前环有分离，分离的间隙愈大，前韧带断裂就愈多，骨盆愈不稳定。耻骨联合正常间隙为4一，超过此间隙即可诊断为耻骨联合分离，但妊娠妇女除外。耻骨联合分离>10 mm,常伴有尿道断裂。骶骨骨折在前后位像可显示双侧骶孔不对称。 骨盆骨折的检查诊断要点 全网发布：2011-06-23 21:02 发表者：范海涛 (访问人次：357) 【 病史采集 】  1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。 2. 病史采集内容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。 【 检    查 】  1. 全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。 2. 局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。 （1） 骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。 （2） 了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。 （3） 测定内出血情况，有无合并内出血，需做腹腔穿刺。 （4） 肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无阴道流血。 （5） 伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿管，导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。 （6） 神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。 3. 骨盆平片，确诊骨折脱位，类型，移位情况。 4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。 【 诊    断 】  1. 较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。 2. 局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。 3. X线片可确诊。