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肿瘤放疗护理

2017-10-21 10页 doc 31KB 7阅读

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肿瘤放疗护理肿瘤放疗护理 第四章 肿瘤的放射治疗 第一节概述 放射治疗是利用辐射能对生物组织作用后的临床效应来作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目的是治病救人最大限度地保存正常组织的结构与功能延长患者生存期提高患者的生活质量。 一、放疗发展概况 自1895年伦琴宣布发现X线1896年Becque发现放射性同位素以后不久即用于治疗恶性肿瘤至今已有约90年历史。初期用于治疗乳腺癌、宫颈癌由于早期放射治疗使用的射线能量低设备性能不稳定又没有科学的剂量单位和可靠的测量方法因而照射反应大、疗效差。经过近30年的不懈努力逐渐取得了重大进展。真空X线管...
肿瘤放疗护理
肿瘤放疗护理 第四章 肿瘤的放射治疗 第一节概述 放射治疗是利用辐射能对生物组织作用后的临床效应来作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目的是治病救人最大限度地保存正常组织的结构与功能延长患者生存期提高患者的生活质量。 一、放疗发展概况 自1895年伦琴宣布发现X线1896年Becque发现放射性同位素以后不久即用于治疗恶性肿瘤至今已有约90年历史。初期用于治疗乳腺癌、宫颈癌由于早期放射治疗使用的射线能量低设备性能不稳定又没有科学的剂量单位和可靠的测量方法因而照射反应大、疗效差。经过近30年的不懈努力逐渐取得了重大进展。真空X线管的发明使最高电压达到180200KV为临床提供了稳定实用的放射源。此后在放射物理方面又制定了放射剂量单位建立了电离测量方法并产生了分次照射法迅速在临床中推广应用。50年代初电子感应加速器、60钴治疗机、电子直线加速器相继进入临床使用这些高能射线具有优良的物理特性迅速成为放射治疗的标准设备常规治疗机逐步淘汰使放射治疗步入了成熟发展时期。 二、放射源的种类与照射方式 一 放射治疗使用的放射源主要有三类 1放射性同位素放出的α、β、γ线。如60钴γ射线已广泛用于肿瘤的远距离治疗226镭和192铱也已广泛用于肿瘤的近距离治疗。 2常压X线治疗机和各类加速器产生不同能量的X线。 3各类加速器产生的电子束、质子束、中子束以及其他重粒子束等。 上述这些放射源以两种基本照射方式进行治疗 二照射方式 1远距离照射简称外照射 是指放射源位于体外一定距离集中照射机体某一部位。放射线必须经过皮肤和正常组织才能达到肿瘤部位。因此肿瘤剂量受到皮肤和正常组织耐受量的限制为了得到高而均匀的肿瘤照射剂量需要选择不同能量的射线和采用多野照射技术同时为了保护正常组织及减少脏器功能损伤需将总剂量做适当分割即将一个疗程定为46周每周照射5次每日1次称分割法。近年来有人采用每日照射多次23周为一疗程即超分割法。远距离照射常用的放射源有高能X线、高能电子线及60钴远距离照射等。 2近距离照射 将放射源密封直接放入被治疗的组织内或放入人体的自然腔内 如舌、鼻、食管、宫颈等部位进行照射称组织间照射和腔内照射、总称近距离照射。组织间照射常用的放射源有226镭226Ra、60钴60Co、192铱192Ir 等剂型有管、针、丝、粉、粒等体内照射常用的放射源有226镭、60钴、137铯137Cs等用于各种体腔如子宫腔、阴道、鼻咽腔、口腔、食道等。 三、放射治疗机的种类 — 接触治疗机 多采用6080KV以下X线治疗机用于治疗表浅肿瘤如皮肤癌、血管瘤、瘢痕疙瘩等现多用电子加速器取代之。 二 深部X线治疗机 多在120250Kv之间有效治疗深度为5cm因皮肤反应大临床多与60钴γ线及直线加速器高能X线合用来完成全部治疗。用于表浅淋巴区域的预防照射如乳腺癌的锁骨上区、内乳区的照射可单纯采用深部X线治疗机。 三 60钴治疗机 为人工放射性同位素。60钴具有能量高放射强度大有很好的皮肤保护效应。有效治疗深度可达10cm左右因此能够满足大多数肿瘤病人的需要但因为60钴为人工放射源其半衰期为5.3年放射性活度逐渐减少需要更换放射源因此会给工作人员特别是维修人员造成不必要的职业照射。 四电子加速器 是目前比较理想的放射治疗设备既能产生高能X线又能产生高能电子束和中子 束其能量在450MeV之内电子加速器种类很多但在临床使用最多的有 1电子感应加速器 主要产生电子线其能量多在20MeV以上但高能X线均匀度差剂量率低。 2电子直线加速器 具有较理想的高能X线和高能电子线因此是临床使用最理想和最广泛的放射治疗设备。高能X线多在618MeV电子线在625MeV之间能满足临床由浅到深的各种肿瘤的治疗要求其主要缺点是结构复杂维修要求高价格昂贵。 3电子回 旋加速器 它既具有电子感应器的经济性又具有电子直线加速器的高输出特点。其输出量一般比感应加速器高几倍且结构简单体积小成本低。由于它综合了感应加速器和直线加速器的优点同时也克服了两者的缺点无疑是今后医用高能加速器的发展方向。 在临床上常采用高能X线和电子线配合使用电子线和60钴γ线高能X线和深部X线配合使用以达到理想的剂量分布。 五后装治疗机 是现代近距离放射治疗设备其方法是先将施用器置入体腔或组织间控制放射源137铯或226铱自动进入施用器进行照射并按设计程序自动退回。此方法属于封闭式放射治疗放射源退回后病人即无放射性而不同于内用同位素治疗后者属于开放性放射治疗。后装治疗机的优点是不仅使病人获得准确照射明显提高放疗对病人周身损伤较小而且对工作人员的健康有较好的防护作用。 附常用放射治疗剂量单位和名词解释 1戈瑞Gy指组织吸收剂量过去组织吸收剂量用拉德rad表示1Gy100rads。 2居里CiCurie指单位时间内一定量同位素的放射性衰变其次为毫居里和微层里。 3伦琴RKMnt86n指射线照射量。反映射线空间某一点产生电离的能力X线和γ线在空气中的剂量率空气量与照射距离的平方成反比。 4雷姆Rem剂量当量单位即剂量受不同射线照射组织的生物效应用于放射防护测量放射人员的受量。 5源皮距SSD指放射源至皮肤的距离。 6焦皮距F.SD指照射肿瘤焦点至皮肤的距离。 7肿瘤区指肿瘤的临床灶为一般的诊断手段就能诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围。转移的淋巴结可认为第二肿瘤区。当肿瘤已做根治术后则认为没有肿瘤区。 8靶区包括肿瘤的临床灶肿瘤区、以及肿瘤可能侵犯的范围。在设计治疗计划时要尽量保证靶区放射剂量在90以上。 9治疗区包括大于靶区、治疗区的剂量应由肿瘤的最低剂量决定应尽量保证治疗区的放射剂量在80以上。 10照射区大于治疗区对一定的照射技术及射野安排50等剂量曲线所包括的范围。 11计划区指包括靶区本身和由于日常摆位、照射中病人或器官运动靶位和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围。计划区决定照射野的大小。 12空气量辐射线束距离焦点某一位置空气中所测得的吸收剂量为空气量。 13照射量距离射源某一距离的某一点空气中所产生电离量为照射量。 14皮肤量线束照射野内病人的皮肤表面吸收剂量 15肿瘤量肿瘤靶区所受照射的吸收剂量通常亦称为组织量 l 6源瘤距简称STD指放射源到肿瘤的距离。一般用于旋转照射。 第二节 放射敏感性及其影响因素 组织对一定量射线的反应程度称为敏感性。不同组织器官及各种肿瘤组织在受到照 射后出现变化的时间和反应程度各不相同。一般来说肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源但肿瘤的分化程度、大体类型、生长部位、瘤床含氧量、肿瘤的生物特性及病人的健康指数等对治疗敏感程度也起着重要作用。其它如肿瘤的早晚分期有无并发症等也都影响着放射敏感性。总之放射敏感性是—个十分复杂的问题影响因素是多方面的目前已摸索到一些预测敏感性的方法如测定肿瘤的增殖速度、内在敏感性、多相性和DNA损伤情况来确定敏感性以制定治疗。 一、各种肿瘤的固有敏感性与组织来源 对放射敏感的肿瘤一股照射2040Gy后局部肿块消失或明显缩小。中度敏感的肿瘤照射到60Gy左右才能达到局部肿块消失或得到控制。对放射不敏感或敏感性差的肿瘤照时虽超过其附近组织的局部耐受量。但临床所见放射敏感性的高低与治疗效果并不成正比对放射敏感的肿瘤经常容易复发或转移而得不到治愈相反对放射中度敏感的肿瘤却可获得较好的疗效。 二、影响肿瘤放射敏感性的因素 影响肿瘤放射敏感性的因素很多主要有 一肿瘤的分类及分化 依据肿瘤分类可分为放射敏感类如淋巴肉瘤精原细胞瘤无性细胞瘤等 中度敏感类大 部分上皮细胞肿瘤如鳞癌等放射抗拒类如来源于间质、软组织和骨的肿瘤如纤维肉瘤、骨肉瘤等。 但是同一类肿瘤因其分化程度不同对放射敏感性也不同一般低分化鳞癌的放射 敏感性就比高分化鳞癌高。 二细胞分裂周期 1在正常组织或肿瘤组织中不断增殖的细胞都按照一个循环周期进行增殖。细胞增殖复制过程所需的时间是从细胞周期某一点到子细胞周期的同一点的时间称为细胞周期时。每一个细胞周期时由于细胞种类不同及细胞之间的内在因素或微环境的不同而不同细胞周期分为四个主要时相 1 G1期是DNA合成前期此期长短没有一定的时间限度可由数小时到数天。 2 S期是DNA合成期此期DNA量增加一倍持续时间一般是830小时个别达60小时。 3 G 2期DNA合成后期为分裂做准备大约持续11.5小时。 4 M期为有丝分裂期两个子细胞已形成约经12小时。细胞处于细胞周期的不同时相时其对放射敏感度也不一样。以细胞死亡为指标时M期细胞对放射最为敏感其次为G1后期及G 2后期而S期最不敏感。 2有一些细胞处于真正的休止状态不参加周期活动即为G0期细胞。当需要时当接到某种信号G0期细胞就能开始准备DNA的合成而变成G1期细胞由于肿瘤细胞群不受体内自动控制系统的控制当肿瘤受到打击后反而促进其加速增殖因此应调动G0期细胞参加增殖而使其生长比例增大。也就是说把部分抗拒的G0期细胞引到增殖期变成G1期细胞为第二次杀伤准备了条件。 三放射治疗敏感性与肿瘤血管血运关系 放射治疗与肿瘤血管的关系主要有两方面其一是在治疗前、治疗中和治疗后肿瘤的形态生长和消退取决于肿瘤内的血管系统其二是影响肿瘤细胞放射敏感性的氧浓度也与肿瘤内的血管系统有关。 1放射治疗过程中放射线使血管上皮肿胀、硬化致毛细血管闭塞后期则在较大血管壁出现纤维疤痕照射后引起的血管变化使肿瘤细胞增殖所需的营养物质得不到供应而导致肿瘤增殖率降低。 2氧效应问题不少学者在研究工作中及在长期临床实践中发现并证实肿瘤内血管生长情况尤其是鳞癌肿瘤长成较大实体毛细血管不是在肿瘤内生长而是将肿瘤包围造成肿瘤中心缺氧坏死一般肿瘤实体中约含120乏氧细胞低能射线对乏氧细胞的作用很小乏氧细胞约比同类富氧细胞其放射敏感性低2.53倍所以改变乏氧细胞群为富氧细胞群是提高肿瘤放射敏感性的措施。近年来已有不少学者采取改善肿瘤血流量及纯氧吸入或配合高压氧舱等提高肿瘤含氧量等方法从而提高对放射的敏感性。 四肿瘤的临床分型和生长部位与放射敏感性的关系 临床证明肿瘤呈外生型比内生型放射效果好菜花型、表浅型放疗敏感结节型和溃疡型次之浸润型及龟裂型对放射极不敏感其疗效最差。生长在头颈部肿瘤由于瘤床血运好放疗敏感性高。其疗效明显优于躯体和四肢部位肿瘤但当头颈部肿瘤部位较深或已侵犯软骨或骨时其疗效较差。 五其它 如病人的营养情况有贫血或肿瘤有感染或其它并发症都会加重局部组织乏氧情况 而影响肿瘤对放疗的敏感性。 第三节 放射治疗的方法及选择 放射治疗按其目的可分为根治性放疗、姑息性放疗和综合性放疗。 一、根治性放疗或称可治愈性放疗 一 适应症 根治性放疗是要达到肿瘤长期治愈。接受根治性放疗的病人必须在治疗前肿瘤是在局部区域内排除远处转移的可能。肿瘤病理类型应是放射可治愈的。病人一般状态和营养状况良好。在放疗期间对可能发生的并发症能得到及时合理的内科保驾治疗。 二 如何选择 很多肿瘤病人既能行根治性手术切除又能行根治性放射治疗而两种治疗手段相结 合是最佳的选择。放疗包括根治性放疗、术前放疗、术后放疗、与化疗相结合的放疗等至于选择哪种治疗手段和治疗方案应由放疗医生、外科医生及肿瘤内科医生共同协商决定同时要考虑病人的机体状况和意愿。如果肿瘤的病理类型对 放射敏感或考虑到保存器官功能和美容效果则多选择放射治疗。 在一些肿瘤治疗中根治性放疗已获得了比较满意的疗效如恶性淋巴瘤、精原细胞 瘤、小细胞支气管肺癌、尤文氏瘤、髓母细胞瘤以及早期的喉癌、唇癌、舌癌、宫颈癌、皮肤癌、乳腺癌、前列腺癌、阴茎癌等。 根治苑帕埔灾琢龅娜孔橹颓蛄馨徒岣韪渭亮康恼丈洹,捎谡丈湟耙?般比较大照射剂量高因此对肿瘤周围的正常组织和器官的保护显得尤为重要。因此必须在治疗前制订一个全面的、安全的、周密的治疗计划。 二、姑息性放疗 一适应症 如果肿瘤已至晚期、或根治性治疗无望时应采用姑息性放疗。但这一治疗方式常被人低估和误解。实际上姑息性放疗在肿瘤总体治疗中占有很重要的地位。 姑息性放射治疗目的是使肿瘤缩小或阻止肿瘤生长使病人免除严重的合并症发生 或解除已出现的急症症状改善生活质量延长生命。下列情况使用姑息性放疗。 1已有远处转移的肿瘤若对放射敏感则原发灶给予姑息性放疗。 2因肿瘤引起的出血、神经系统症状、疼痛、梗阻、咳嗽等可用姑息性放疗消除或预防上述症状的发生。 3因肿瘤转移而出现的脑转移、骨转移或其他部位的转移灶的放疗。 二方法 姑息性放疗的目的不是消灭肿瘤而在短时间内给数次放射总剂量一般是肿瘤根 治剂量的23。骨转移灶引起的疼痛姑息放疗剂量多为1/41/3的肿瘤根治剂量即1030Gy。脑转移可致颅压升高、癫痫、痉挛或神经压迫症状。多发脑转移常需全脑照射后缩至局部。单发转移灶可行局部放射。单发或多发转移但数日较少时还可使用X—光刀或r—刀照射同时配合全脑照射。 姑息性放疗多采用单次剂量较大次数较少的分割照射方式。至于具体的照射方案 要依照射部位、照射范围、肿瘤大小及类型、照射目的和病人状态等来决定。在进行姑息性放疗的同时还需全身支持治疗和其他方法的治疗。 姑息性放射治疗在肿瘤治疗过程中有时也会出现治愈结果的特殊病历。姑息性治疗 与根治性放疗有时可能转化。根治性放疗的病人若出现病情的发展或一般状态的恶化 则就不能完成放疗。而姑息性放疗由于放疗效果显著或支持治疗及其他治疗方法的作 用可使病情好转进而可转为根治性放疗。 三、综合性放疗 作为综合治疗的一部分同时旨在治愈肿瘤的放射治疗如上颚窦癌的术前放疗脑瘤、直肠癌的术后放疗等。这类放疗的特点是剂量通常较根治性放疗低患者获长期生存希望较大制定治疗计划时亦应全面考虑。 综合治疗即根据患者的机体情况肿瘤产病理类型、侵犯部位和发展趋势合理而有计划地综合应用现有的治疗手段以期较大幅度地提高生存率和生活质量。现将与放射治疗有关的综合治疗介绍如下 一 与手术联合治疗 1. 术前放疗 适当剂量的术前放疗可以做到不耽搁手术时间不影响手术切口愈合不损害机体免疫功能。其意义有以下几点?缩小肿瘤体积提高手术切除率?缩小手术范围提高器官功能保存率?消灭显微病灶减少局部复发率?降低肿瘤细胞活力降低远处转移率。目前术前放疗多用于头颈部肿瘤和术前估计切除困难的食管癌、直肠癌、子宫体癌等。但应注意的是若放疗后间隔时间过长可造成放射区内纤维化粘连加重而致手术困难剂量过大也可使创口愈合时间延迟甚至难以愈合。因此需掌握放疗与手术的间隔时间一般以24周为宜。放射剂量以根治量的2/3左右为好。 2. 术中放疗 在手术直视下放置限光筒避开正常组织单次大剂量准确照射肿瘤瘤床及淋巴引流区以提高疗效。目前主要用于胃癌、胰腺癌、直肠癌等由于操作复杂疗效提高幅度不大等原因国内外开展不多。 3. 术后放射治疗 对于手术后肿瘤残存或复发危险性大的患者术后放疗可以提高疗效减少复发。一般宜在术后24周进行避免肿瘤细胞再增殖、肿瘤生长、乏氧细胞增多、纤维疤痕过多等因素降低 疗效由于疗效肯定临床广泛应用于脑瘤、头颈部肿瘤、食管癌、胸腺癌、软组织肿瘤、直肠癌、乳腺癌、睾丸精原细胞癌等。 二 放射治疗与化学药物治疗综合应用 1. 与化疗药物综合其作用有 1提高肿瘤的放射敏感性。如顺铂可提高食管癌和放射敏感性。 2与放疗协同消灭肿瘤细胞以期根治。如小细胞肺癌的“夹心治疗”即化疗放疗化疗。 2. 放射增敏剂 如乏氧细胞增敏剂、细胞周期特异性药物等。 3. 中医中药 针灸及活血化瘀中药还可以增加肿瘤放射敏感性减少放射和损伤。 4. 生物反应调节剂 其作用有三点?增强抗肿瘤作用及宿主的免疫功能?提高肿瘤的分化程度?提高宿主对放化疗副作用的耐受能力。主要药物有重组细胞因子的白轻脆介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。 三与加热治疗综合 放射治疗与加热治疗综合的生物学基础在于?加热可抑制肿瘤细胞的DNA和RNA的合成降低肿瘤细胞对放射后亚致死性损伤及潜在致死损伤的修复能力?加热可以杀死对放射线不敏感的S期肿瘤细胞?乏氧细胞与有氧细胞一样对加热敏感?肿瘤组织血循环差加热时瘤内温度高于周围组织。因肿瘤内的血流量仅为周围正常组织的222而不易散热故加温时瘤体内的温度可高于周围组织59.5?不致造成正常组织的过热损伤。临床应用证明放射与加热综合可以提高软组织肉瘤、浅表淋巴结转移癌、胸腹壁转移癌等病变的疗效。 第四节 放疗的护理及副作用的观察和处理 一、正常组织的放射反应及处理原则 人体组织对放射线的敏感性与其增殖能力成正比与其分化程度成反比。同等剂量下放射反应性与照射面积有关身体照射面积越大反应越大。政党组织分成早反应组织和晚反应组织一般认为更新快的组织在放疗中是早反应组织而更新慢的组织属于晚反应组织肿瘤基本属于早反应组织。 一 早反应组织受照射后的表现 皮肤、粘膜、骨髓、精原细胞等属于早反应组织在放疗过程中其存活干细胞的再增殖是主要现象在照射期间或照射后几天即会发生克隆源细胞的补偿性增殖。再增殖的出现取决于损伤的发展的速度及其严重程度适当延长治疗时间有利于细胞的补偿性增殖以减轻放射反应 1. 皮肤反应和损伤。 1急性反应一般分为三度?度发生红斑、潮红、有烧灼和刺痒的感觉最后逐渐变成暗红表皮脱落称干性皮炎。?度充血、水肿、水泡形成发生糜烂有渗出液称湿性皮炎。?度放射性溃疡表现为灰白色坏死组织覆盖边界清楚底部较光滑呈火山口型形成 2慢性反应放疗后数日、数年出现的反应。表皮萎缩变薄浅表毛细血管扩张有时有色素沉着脱屑皮肤瘙痒易受损破溃。高能射线可致皮下组织纤维化有时成板样坚硬纤维化的程度与早期皮肤反应的严重性无关。有皮下组织纤维化的患者常可合并感染发生放射性蜂窝组织炎有高热局部红肿热痛可用抗生素治疗但易复发晚期慢性放射性皮炎其溃疡可向深部组织发展甚至累及骨组织并发坏死性骨髓炎。 3处理放射治疗时保持皮肤干燥、清洁一旦出现湿性皮炎可外用松花六一散。避免理化刺激放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激的药膏避免烈日暴晒和严寒冷冻不要剃须衣服要柔软。禁忌搔抓、按摩避免外伤数年后仍应注意。 2粘膜反应 1 口腔粘膜反应随着放射剂量的增加可出现以下不同程度的口腔粘膜放射反应。 轻度病人口腔粘膜稍有红、肿、红斑、充血、唾液分泌减少、口干、稍痛进食略少。此期护理措施是放疗中保持口腔清洁每次饭后用软毛刷双氟牙膏刷牙。每日用漱口水含漱至少4次每次2分钟。红肿红斑处勿用硬物刺激以免放疗后粘膜脆性增加易受损出血。故应进软食勿食过冷、过硬、过热食物忌辛辣刺激性食物。戒烟酒可服用清热解毒类药物如牛黄解毒片、六神九等。 中度口咽部明显充血水肿斑点状白膜、溃疡形成有明显疼痛、吞咽痛进食困难。此期护士应根据病人口腔pH值 选择适宜的漱口液。810次日含漱2分钟并且口腔喷药常用的有桂林西瓜霜、双料喉风散、金黄散、溃疡糊等保护口咽粘膜、消炎止痛、促进溃疡愈合。在进食前可用2利多卡因喷雾或含漱止痛还可用含服11Vit B12漱口液其配制方法用针剂o5mg支的VitB1210支加10m1NS配制解决由于疼痛影响进食水的问题。鼓励病人大胆进食高蛋白、高维生.
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