脐带血移植配型申请表

脐带血移植配型申请表 上 海 市 干 细 胞 技 术 有 限 公 司 上 海 市 脐 带 血 造 血 干 细 胞 库 文件标号:H-2 脐带血造血干细胞移植配型申请表 申 请 医 院: 申 请 医 师: 电 话/传 真: 申 请 日 期: HLA,A HLA,B HLA,DRB1 患者HLA 患者姓名 性 别 年 龄 民 族 户口所在地 体重,Kg, ABO/Rh血型 诊 断 病 期 姓 名 电 话 患 联系人(1) 者 与患者关系 联系地址 家 属 姓 名 电 话 联系人(2) 情 况 与患者关系 联系地址 患者病情一般描述(若临床医生对脐带血配型有其他特殊要求,也请在此处注明): 本永久保存 5 上 海 市 干 细 胞 技 术 有 限 公 司 上 海 市 脐 带 血 造 血 干 细 胞 库 5