脑损伤病人呼吸道阻塞和肺部感染的预防

脑损伤病人呼吸道阻塞和肺部感染的预防 脑损伤病人呼吸道阻塞和肺部感染的预防 CJCM中华实用中西医杂志2010年VOL.(23)NO.2 脑损伤病人呼吸道阻塞和肺部感染的预防 Braininjuryairwayobstructionandpreventionoflunginfection 陈少伟郭智辉石学 (1.河南省嵩县中医院,河南洛阳,471400 2.河南科技大学第一附属医院,河南洛阳,471003) 中图分类号:11254.9文献标识码:A文章编号:1607.2286(2010)02.0001.02证型:BIGD 【摘要】目的:探讨脑损伤病人呼吸道阻塞和肺部感染的预防措施方法:对56例脑损伤昏迷病人的 提出一些气管切开的参考指征.结果:56例脑损伤昏迷病人治疗进行回顾性分析, 中气管切开24例,5例出现 肺部炎症,其中1例入院时有误吸,l例合并有多发肋骨骨折及血气胸,3例入院时患有支气管炎,经治疗顺利 堵管4例,1例重度颅脑创伤者带气管套管自动出院;4例符合气管切开指征而拒作气管切开者,终因排痰困难, 肺通气不足,导致肺部感染,呼吸衰竭.结论:根据本文提出的参考指征作气管切开,能降低呼吸道和肺部感 染的发生率,降低重残率和死亡率. 【关键词】脑损伤;呼吸道阻塞;肺部感染;气管切开 对颅脑外伤和高血压脑出血病人的治疗,历来都 强调保持呼吸道通畅,必要时作气管切开.但在实际 工作中常常遇到是否应作气管切开犹豫不决而保守, 使一些未及时作气管切开的患者因呼吸道阻塞病情加 重,甚至并发肺部感染死亡.我们对近两年来收住院 的56例脑损伤昏迷病人进行了预后分析,提出一些气 管切开的参考指征,报告如下: 1临床资料 1.1一般资料:共56例,男40例,女16例;其中颅 脑损伤26例,男l9例,女7例,年龄16~73岁,平 均38岁;高血压脑出血30例,男21例,女9例,年 龄46~82岁,平均58岁. 1.2临床表现:报道的56例入院时都有不同程度的意 识障碍,嗜睡,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷;5l例双 侧瞳孔等大,对光反射迟钝,5例一侧瞳孔散大,对 光反射消失:大部分患者有恶心,呕吐,鼾声,痰鸣 音,躁动,约半数患者有误吸,呼吸有哮喘样发作, 入院3天内有消化道出血者2例;36例患者有不同程 度的肢体瘫痪及病理征. 1.3影像学资料:30例高血压脑出血,26例颅脑损伤, 如脑挫裂伤,硬脑膜外血肿,颅内血肿,脑中线结构 移位均经头颅CT检查确诊:多发肋骨骨折,血气胸, 支气管炎,坠积性肺炎均经胸部CT及x线平片检查 确诊. 1.4气管切开时间:26例颅脑创伤中,入院时急诊开 颅手术同时作气管切开7例;入院3天内作气管切开 3例;入院3天后作气管切开2例;30例高血压脑出 血中,入院时急诊开颅手术同时作气管切开6例,入 院3天内作气管切开3例,入院3天后作气管切开3 例. 1.5气管切开指征 1.5.1颅脑外伤或高血压脑出血GCS计分<7分,伴下 列症状者;?呕吐误吸者;?舌根后坠,咽部有分泌 物者;?痰多,有支气管炎者;?3天后仍不清醒者. 1.5.2意识障碍伴下列症状者:?脑疝形成者;?脑干 损伤者;?颅内血肿致脑干受压者;?脑挫伤,脑水 肿,脑出血致脑中线组织移位者;?消化道出血者; ?多发肋骨骨折,血气胸者. 1.6气管切开封堵指征:?病人清醒:?痰少,双肺 呼吸音清:?有吞咽动作和咳嗽反射. 堵管24小时,48小时后无不良反应可拔管,用 蝶形胶布拉拢瘘口. 2结果 24例气管切开者中,5例出现肺部炎症,其中1 例入院时有误吸呕吐物,1例合并多发肋骨骨折及血 气胸,3例入院时患有支气管炎.经治疗后顺利堵管4 例,1例重度颅脑创伤者带气管套管自动出院.高血 压脑出血者中,有4例符合气管切开指征而拒作气管 切开,终因排痰困难,通气不足,坠积性肺炎,导致 肺部感染,呼吸衰竭. ? 2-ChineseJournalofthePracticalChinesewithModemMcdieine2010VOL.(23)NO.2 3讨论 创伤昏迷病人常发生通气不足致低氧和高碳酸血 症,引起颅内压增高.【l】颅内压增高可导致脑血循环 障碍,严重者发生脑疝引起继发性脑干损伤死亡.脑 组织对缺氧最敏感,完全缺氧45秒钟脑活动完全终 止.【2j脑损伤昏迷病人缺血缺氧后的脑损害是重要死 亡原因.[31急性呼吸道阻塞窒息可在短时间导致猝死, 长期不完全性呼吸道阻塞可引起慢性缺氧,导致脑组 织水肿加重,产生高颅压.【4】大脑不可须臾缺氧,通 气对脑血流和颅内压有着十分重要的影响.【3J因此, 在救治脑损伤昏迷病人时,积极有效地预防呼吸道阻 塞具有重要的临床意义. 脑损伤昏迷病人呼吸道阻塞常见原因有舌根后 坠,呼吸道内积痰,误吸呕吐物,如饭食,血液,胃 液,以及呼吸道分泌物,胃物逆流入呼吸道等. 昏迷者咽部肌肉松弛舌根后坠阻塞呼吸道,出现鼾声, 报道称外伤昏迷病人死亡的15%是由舌根后坠导致呼 吸道梗阻造成的.脑损伤昏迷病人咳嗽和吞咽功能消 失,呼吸道分泌物不能主动排出,与呕吐物可逆流入 呼吸道;【5】不能排出的积痰引起呼吸道阻塞导致肺通 气不足,可造成呼吸衰竭和肺部感染,保持呼吸道通 畅对改善通气功能和防止肺部感染有重要作用. 颅脑创伤和高血压脑出血患者有脑疝形成或脑干 损伤,脑干受压,脑中线组织移位者都出现不同程度 的意识障碍,随时间延长,脑组织水肿加重,意识障 碍程度会进一步加深,容易出现呼吸道阻塞,同时颅 内压会进一步升高,使病情迅速恶化.神志改变患者 误吸机会可达75‰颅脑创伤和高血压脑出血患者 多数出现呕吐和误吸,引起呼吸困难,肺部听诊有罗 音,喉部积存分泌物者可闻及粗罗音呼吸,在给这些 病人做气管插管时常常见到口腔内积有大量分泌物, 呼吸道内有食物残渣,血液,血凝块等.误吸后引起 的临床症状与误吸量,误吸物化学性质有很大关系, 误吸酸性胃液后呼吸呈哮喘样发作,引起化学性肺炎, 重者引起呼吸窘迫综合征,死亡率高.呼吸道内有误 吸物时要彻底吸除干净,充分给氧,对症治疗,避免 引起或加重呼吸道疾病. 临床发现有嗜烟史的老龄病人大部分患有支气管 炎,呼吸道分泌物多,报道称吸烟是引起慢性阻塞性 肺炎疾病的主要危险因素,因此对脑损伤昏迷病人要 了解嗜烟状况,注意支气管炎的治疗,提防呼吸道阻 塞和肺部感染. 为了保证脑损伤昏迷病人呼吸道通畅,我们首先 采取气管插管,一是可以尽快通气便于给氧,二是可 以了解呼吸道内情况,便于清除气管内异物,三是便 于急诊手术;符合气管切开指征者,在脑部手术后, 同时作气管切开.气管切开较气管插管可减少呼吸道 解剖死腔,便于吸痰,口腔和清洁,保留声带功 能,对气流的阻力较低,有较少的导管死腔,也便于 随时进行机械通气,可长时间应用,不碍经口进食等. 昏迷病人入院时各生命体征稳定,呼吸平稳,尚 无导致呼吸道阻塞因素者可严密观察病情变化,注意 呼吸.在观察过程中,如果出现痰多,烦躁,消化道 出血,误吸,脑疝者要及时作气管切开,有时呼吸道 阻塞引起脑缺氧可出现烦躁.意识障碍者,肺部感染 既可发生在早期,也可发生在晚期,发病3天后仍昏 迷不醒者应作气管切开,借助外力吸除数天不能主动 排出的呼吸道内分泌物,防止积痰和坠积性肺炎,减 少气道阻力及死腔. 气管切开后出现呼吸道阻塞和肺部感染的常见原 因有鼻饲返流,误吸,坠积性肺炎等,因此气管切开 后,抗感染,气管湿化,雾化吸入,吸痰,翻身叩背, 鼻饲方法等,对防治呼吸道阻塞和肺部感染也是不可 或缺的重要措施. 1例颅脑创伤昏迷伴多发肋骨骨折和血气胸患者 入院第7天由深昏迷转为浅昏迷,第10天后因能咳嗽, 能吞咽,拔了气管套管,封闭了气管切开瘘口,第13 天病人出现呼吸困难,再次开通气管切开处,吸出大 量粘稠痰后症状缓解.胸部外伤患者因呼吸道和肺部 受到创伤刺激,渗出物,分泌物增多,随时间延长变 粘稠,同时可因胸部疼痛呼吸不深,咳嗽无力,粘稠 痰不易排出,造成呼吸道阻塞.与单纯脑损伤不同, 封堵气管切开时也要考虑胸部外伤恢复情况. 原有支气管炎患者,住院期间治愈支气管炎困难, 只要脑损伤基本治愈,病人清醒,痰稀薄,能咳出, 能吞咽,在继续治疗气管炎的情况下,可试行封堵拔 管. 参考文献: [1】赵雅度.神经系统外伤(I版)阅.北京:人民军医出版社,2001 【2】韩忠岩,丛志强.盛唐孟.神经病学治疗(I版)tlvq.上海:科学技术出版,1993 【3】涂通今.急症神经外科学(1版)【M】.北京:人民军医出版社,1995 [4】张延年.颅脑损伤的现代治疗(1版)【l.北京:人民军医出版社,2oo3 【5】刘明铎.实用颅脑损伤学(1版)嗍.北京:AS军医出版社,1992 【6】刘印红.危重症患者医院获得性肺炎172例病因分析和对策硼.临床医师 杂志2oo7.12(9):926 编号:E.10012556(修回:2010.04.13)