工伤伤残鉴定申请表

工伤伤残鉴定申请表 台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表 台劳鉴 【 】 号 身份证姓名 性别 号码 家庭 工种 地址 工伤发工作 生时间 单位 参加工联系是 否 邮编 伤保险 电话 申请鉴 定内容 及鉴定 部位 申请人: 年 月 日 工伤认 定文号 或认定 情况 医疗卫 生专家按照劳动能力鉴定分级表B ， 符合伤残类别 ， 检查诊 断情况 级 条为劳动功能障碍程度 级。 和专家 组鉴定 意见 鉴定人(签名): 专家组负责人(签名): 年 月 日 市劳动根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为劳动功能障碍程度能力鉴伤残等级 级 定委员 会鉴定(盖章) 年 月 日 结论 说明:?鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。 ?表格邮申请单位或个人填写，并附职工身份证复印件，主要病历资料、工伤认定等资料。