头颈咽喉科病房病例书写范例(北大医院提供)

头颈咽喉科病房病例书写范例(北大医院提供) 目的 掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征；掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施 要求 熟练诊治急性扁桃体炎 掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现 掌握病历和病程日志的书写 专科检查法：压舌板的使用 实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查：扁桃体的病理改变 对全身的影响 诊治要点 典型症状：发热、咽痛与吞咽痛。 体征：扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。颌下淋巴结 肿大。 化验：WBC? 标准住院病历 一般情况：略 主诉：患者发热、咽痛伴吞咽痛X天，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。 现病史：患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力，症状逐渐加重，伴头痛、明显吞 咽痛和放射性耳痛，未经特殊治疗，来我院就诊。患者发病以来，无张口困难，无寒战、抽 搐，无呼吸困难，大小便正常。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核” 病史。 个人史：抽烟X年，X支/天。喝酒X年，X两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史，子女体健。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史 月经史：初潮13岁，3-5天/28-30天。 婚姻生产史：25岁结婚，爱人体健。G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。 体格检查 T P R BP 患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。皮肤黏膜淋巴结：全身 皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有 触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。 头部器官： 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部： 胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无 隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音。肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，运动正常。 神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。 专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压 痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲， 双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。 口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物， 咽后壁淋巴滤泡红肿。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。 喉：会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、 勺状软骨黏膜光滑未见异常。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛，其余 部位未及肿大淋巴结。 辅助检查 化验及其他检查：血常规：WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞 85%。 初步诊断：急性化脓性扁桃体炎 签名：XXX 2004．11．25 （一） 病情分析： 1． 患者 男性 主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天，起病急。 2、查体：急性面容，体温38 0C。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 3、辅助检查：WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞85%。有感染存在。 （二）诊断与鉴别诊断 1．急性化脓性扁桃体炎：根据病史，发热、咽痛与吞咽痛；查体，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物；血常规，WBC升高，中性粒细胞左移。诊断基本明确。但尚需 与下列疾病鉴别。 2． Vincent’s咽峡炎：该病全身症状较轻，病变多发生在一侧扁桃体，扁桃体的伪膜 下有溃疡易出血，而扁桃体炎的伪膜易擦掉，没有创面。伪膜涂片Vincent’s咽峡 炎可找到梭形杆菌和螺旋体。 3。血液病引起的咽峡炎：全身症状较重，扁桃体表面可有伪膜，但常有溃疡、坏死。 全身淋巴结肿大，血常规检查，WBC异常升高，常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。 4．猩红热：属急性传染病，常伴皮疹，口腔黏膜可出现黏膜疹，有典型的杨梅舌。 （三）检查 11、 血尿常规，生化全项，感染筛查 11、 胸片、心电图 11、 必要时可做细菌培养和药敏 （四）治疗计划 11、 抗生素控制感染：全身静脉应用抗生素 11、 口泰嗽口液嗽口，口含片含化 3、对症治疗：退热：口服清热解毒口服液。解热止痛药如泰诺 （五）预计住院时间：壹周 签名：XXX 病程记录 2004.11.25 患者，XXX，男，34岁，主因“发热、咽痛伴吞咽痛X天”，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。入院前未经特殊治疗。既往无“高血压、糖尿病”史。入院查体：一般情况好，急 性面容，体温380C，咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿，右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞85%。余未见异常。 初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。初步处理：血尿常规，血生化全项，胸片，心电图。 静脉点滴先锋V号3克/次、BID，口泰嗽口液嗽口，口服清热解毒口服液。 XXX主治医师查房：根据病史及查体，认为诊断明确、处理正确，应注意观察病情变化， 特别是体温及局部的变化，预防并发症的发生。 签名：XXX 目的： 掌握慢性扁桃体炎的临床表现、诊断及治疗原则 掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理 要求 熟练诊治慢性扁桃体炎，掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理 能独立完成手术同意单的书写与谈话 掌握标准病历和病程日志的书写 独立完成扁桃体切除术 实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查：扁桃体的病理改变 对全身的影响 慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理 扁桃体切除术的操作步骤，各种方法的优缺点 诊治要点 典型症状：反复发热、咽痛与吞咽痛。 体征：舌腭弓充血，扁桃体慢性充血，表面可见瘢痕、凹凸不平，与周围粘连。扁桃体 隐窝口可见黄白色干酪样点状物，压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。 住院病历 一般情况：略 主诉：反复发热、咽痛伴吞咽痛10年，门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。 现病史：患者于10年前开始反复咽痛、吞咽痛伴发热。曾多次在我院门诊诊断为“急性扁 桃体炎”，经静脉点滴或口服抗生素后治愈。每年发作4-5次，末次发作时间是1月前。发 病间期常有咽干不适感，有时有低热。患者发病以来，无吞咽和呼吸困难，无关节疼痛，进 食顺利，大小便正常。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核” 病史。 个人史：抽烟20年，20支/天。喝酒25年，1两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史，子女体健。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史 月经史：初潮13岁，3-5天/28-30天。 婚姻生产史：25岁结婚，爱人体健。G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。 体格检查 T P R BP 患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。皮肤黏膜淋巴结：全身 皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动轻触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。 头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部： 胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无 隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音。肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，运动正常。 神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。 专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压 痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲， 双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。口咽黏 膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可 见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。咽后壁淋巴滤泡增生。会厌 谷及双侧梨状窝清晰无新生物。 喉：会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、 勺状软骨黏膜光滑未见异常。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛，其余部位未及肿大淋巴结。 辅助检查 化验及其他检查：血常规：WBC 5.6X109 /L, 中性粒细胞65%。 初步诊断：慢性扁桃体炎 签名：XXX 2004-11-25 诊疗计划 （一） 病情分析： 1． 患者 男性 主诉反复发热、咽痛伴吞咽痛X年。曾多次诊断为急性扁桃体炎,有反复急性发作史。 2、查体：一般情况好，体温正常。口咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可 将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 3、辅助检查：WBC 正常。 （二）诊断与鉴别诊断 慢性扁桃体炎：根据病史，有反复急性扁桃体炎发作史；查体，双舌腭弓充血，双扁桃体 11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板 挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。 1． 扁桃体角化症：症状轻，多数仅有咽部异物感。隐窝口有黄白色角化物，质硬，不 易试去。 2．扁桃体肿瘤：多为单侧扁桃体肿大，表面可有溃疡、坏死。常无反复急性发作史。 如为恶性，发展较迅速。如扁桃体短期内迅速肿大，应除外NHL的可能。 （三）检查计划 1．血尿常规，生化全项，感染筛查 2、胸片、心电图 （四）治疗计划 完善术前检查，择期手术。 （五）预计住院时间：壹周 签名：XXX 2004.11.25 患者，XXX，男，34岁，主因“反复发热、咽痛伴吞咽痛10年”，门诊以“慢性扁桃体 炎”收入院。既往无“高血压、糖尿病”史。入院查体：一般情况好，体温正常，咽黏膜慢 性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散 在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。WBC正常。余未见异常。初步诊断：慢性扁桃体炎。初 步处理：血尿常规，血生化全项，感染筛查。胸片，心电图。择期手术。XXX主治医师查房：根据病史及查体，认为诊断明确、处理正确。注意术前检查结果，如无异常，可准备手术。 签字：XXX 一般情况：略 1． 麻醉意外—抢救 2、心脑血管意外—抢救 3、术中、术后出血—术中仔细止血，术后可压迫止血或电凝止血，全身对症治疗 4、术后伤口感染或吸入性肺炎—抗生素控制感染 5、扁桃体残体—再次手术 6、创面瘢痕，影响口腔运动 手术记录 一般情况：略 1、常规消毒面部，铺无菌单。 2、局麻者，用1%利多卡因10ml，沿舌腭弓上、中、下三点及咽腭弓上极浸润麻醉。 3、扁桃体抓钳，抓住扁桃体，轻轻向外牵拉，镰状刀在舌腭弓黏膜移形皱襞外2mm处，切 开黏膜，用锐剥离子在切口处，沿扁桃体被膜分离出扁桃体上极。扁桃体抓钳夹住扁桃体上 极，用钝剥离子沿扁桃体被膜向前下分离，扁桃体XX处有粘连，剥离扁桃体至下极。用圈套器套住下极、绞断，切除扁桃体。局部用纱球压迫止血，明显出血部位用电凝止血。同法 摘除对侧扁桃体。手术顺利，出血不多，患者安返病房。 签字：XXX OSAHS 目的： 掌握OSAHS的典型症状和体征 诊断和治疗原则 掌握腭咽成形术的适应症、手术方法和手术并发症。 要求 能够熟练诊治OSAHS的患者 能够掌握OSAHS的诊断方法 了解OSAHS治疗方法的新进展 实习重点和难点 该病的临床表现 鼻咽腔、口咽腔、下咽腔的检查 对全身的影响 诊治要点 典型症状：打鼾、憋醒、白天嗜睡、精神萎靡 体征：双扁桃体肥大、软腭低垂、悬雍垂肥大、舌根高、小下颌 纤维鼻咽喉镜：Muller’s Test 专科检查法：鼻镜、鼻咽镜、压舌板、喉镜的使用 标准住院病历 一般情况：略 主诉：患者睡眠时打鼾，中夜间憋醒X年 现病史：患者于X年前开始睡眠时打鼾，鼾声响亮，影响周围人休息，伴有夜间憋醒， 逐渐加重；白天嗜睡，易犯困，精神不集中，记忆力下降。 既往史：血压高X年，无糖尿病史，否认结核、肝炎病史。 个人史：抽烟X年，X支/天，饮酒X年，X两/天，否认药物过敏史及手术史，否认冶游史，子女体健。 家族史：无遗传病史、无肿瘤家族史 婚育生产史：25岁结婚，爱人体健 体格检查 T P R BP 患者一般情况好，发育正常营养良好，神清语利，查体合作皮肤粘膜淋巴结：全身皮肤 粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。 头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染出血，眼球无突出、运动正常，双瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无 隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音，肝、脾、肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常 脊柱四肢：脊柱无畸形，运动正常 神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性 专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无叮咛、红肿，双鼓膜完整，标志清，乳突无压 痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂，鼻粘膜无充血，鼻中隔无偏曲，双 下甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓物分泌物 咽：鼻咽粘膜光滑，双侧咽鼓音咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物，口咽粘 膜无充血，双扁桃体?度大，侧淋巴索增生，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌扁桃体增生，会厌 谷及双梨状窝清晰、无新生物。 喉：会厌正常，双宝带对称，粘膜光滑，双声带无充血肿胀，运动好，双侧杓状软骨， 杓会厌皱襞粘膜光滑，未见异常。 颈部淋巴结未见肿大 辅助检查 化验及其他检查：Muller试验：鼻（+）、咽（++++）、下咽（-） PSG：中重度周围性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 Imp：OSAHS 签名：XXX XX年XX月XX日 诊疗计划 （一）、病情分析 1、患者男性，主诉睡眠时打鼾，伴憋醒X年 2、P.E：双扁桃体? 度大，无充血，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌大后臵，侧淋巴索增 生，口咽部上下前后左右均较狭窄。 3、辅助检查：Müller’s Test, PSCT （二）、诊断与鉴别诊断 OSAHS，根据病史，睡眠时打鼾，伴憋醒，P.E，口咽腔狭窄，Müller’s Test, PSCT结果诊断基本明确 （三）、检查计划 1、血尿常规、生化全项、感染筛查 2、胸片、心电图 （四）、治疗 1、经鼻腔持续正压通气（NCPAP） 2、手术治疗 （五）、预计出院时间：2周 签名：XXX XX年XX月XX日 首次病程志 XX年XX月XX日 患者，XXX，男，42岁，主因“睡眠时打鼾伴憋醒，XX年”门诊以“OSAHS”收入院，入院前未经特殊治疗，既往血压高，无糖尿病史。入院P.E：一般情况好，双扁桃体?度大， 侧淋巴索增生，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌大?后臵。 初步诊断：OSAHS 初步检查：尿常规，血生化全项，胸片、心电图、NCPAP XXX主治医师查房：根据病史及P.E，认为诊断明确、R正确。完善各项检查，准确择期手术治疗。 签名：XXX 九、术前手术同意书 UPPP 1、麻醉意外——抢救 2、心脑血管意外——抢救 3、术中、术后出血——术中仔细止血，术后可压迫止血，或电凝止血，全身对症治疗 4、术后伤口感染或吸入性肺炎——抗生素控制感染 5、创面瘢痕，影响口腔运动 6、术后饮水、进食自鼻腔反流 十、标准手术记录 UPPP手术 1、经鼻腔插管全身麻醉，撑开器充分暴露口咽腔并固定。 2、CO2激光分别于悬雍垂两侧近倒“V”型切开软腭口腔面粘膜。 3、行扁桃体切除及两咽侧松弛粘膜的部分切除术以扩大口咽腔有效通气截面积。 4、切开软腭粘膜后钝性分离、切除粘膜下腭帆间隙多余脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提 肌；沿悬雍垂两侧切开软腭咽面粘膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分粘膜。 5、完整保留悬雍垂粘膜及肌肉，将软腭咽面及咽弓粘膜前拉与软腭口腔面及舌弓粘膜缝合。 6、充分止血，撤下撑开器，手术完毕。 目的： 掌握腺样体肥大典型症状和体征 掌握腺样体切除术的手术适应症、禁忌症 要求 能够熟练诊治腺样体肥大的患儿 会写标准病历，会记完整病程，能够独立完成手术同意单的书写并进行谈话， 能够掌握并完成腺样体肥大的专科检查及重要辅助检查 能够熟悉腺样体肥大的手术适应症 实习重点及难点 该病的临床表现 鼻咽腔的检查 对全身的影响 诊治要点 典型症状：耳闷、听力下降、鼻堵，睡眠时打鼾，鼻干，张口呼吸 体征：腺样体面容 化验：X-线鼻咽部侧位片 专科检查法：纤维鼻咽镜 住院病历 一般情况：略 主诉：患者听力下降，鼻堵，鼻干，张口呼吸，打鼾半年 现病史：患者1年前开始听力下降，鼻堵，流涕，张口呼吸，睡眠时打鼾，未经治疗， 来我院就诊。 既往史：无心脏病、肝炎、结核病史 个人史：否认药物过敏史及手术史。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史。 体格检查 T P R BP 患者一般情况好，发育正常营养良好，神清语利，查体合作，全身浅表淋巴结未触及。 皮肤粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。 头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染出血，眼球无突出、运动正常，双瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无 隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音，肝、脾、肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常 脊柱四肢：脊柱无畸形，运动正常 神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性 专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无耵聍、无红肿，左鼓膜蜡黄色，标志不清，有 液平面，右鼓膜完整，标志清，乳突无压痛 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂，鼻粘膜无充血，鼻中隔无偏曲，双 下甲无肿大，鼻腔内有大量粘性分必物 咽：鼻咽镜检查不满意，口咽粘膜无充血，双扁桃体?度大，无充血 喉：会厌卷曲，其他结构无法看清 颈部未触及肿大淋巴结 化验及其他检查：X-线鼻咽侧位片见腺样体肥大 Imp：腺样体肥大 签名：XXX XX年XX月XX日 诊疗计划 （一）、病情分析 1、患者男性幼儿，主诉听力下降，鼻堵，打鼾 2、P.E：腺样体面容，双扁桃体?度大 3、辅助检查：X-线片示腺样体肥大 （二）、诊断与鉴别诊断 腺样体肥大：根据病史，听力下降，鼻堵，打鼾，P.E：双扁桃体?度大，腺样体面容，X-线片提示，诊断基本明确。 （三）、检查计划 1、血尿常规、生化全项、感染筛查 2、胸片、心电图 （四）、治疗计划 择期手术治疗 （五）、预计住院时间：1周 签名：XXX XX年XX月XX日 XX年XX月XX日 患者，XXX，男，5岁，主因“听力下降，鼻堵，打鼾半年”，门诊以“腺样体肥大”收 入院，入院前未经特殊治疗。 入院查体：一般情况好，腺样体面容，双扁桃体?度大，鼻腔有大量粘性分泌物。 X-线片示腺样体肥大。 初步诊断：腺样体肥大 初步检查：常规术前检查 XXX主治医师查房：根据病史及P.E，认为诊断明确、R正确。做好术前各项准备，择期手术治疗 签名：XXX 目的 掌握急性会厌炎的临床表现，诊断及治疗原则。 了解急性会厌炎可引起急性喉阻塞 要求 能够熟练诊治急性会厌炎的患者，会写标准病历及英文病历，会记完整病程。 能够掌握并完成急性会厌炎的专科检查，对急性咽喉疼痛的患者常规做间接喉镜检查， 动作要轻柔。 能够正确地向患者告知急性会厌炎的主要病理改变和出现呼吸困难及窒息死亡的可能 性及医生可能会采取的治疗措施。 掌握密切观察病情变化的重要性。掌握激素用法，掌握气管插管，气管切开及紧急气管 切开和环甲膜切开的时机和手术方法。 实习重点 掌握急性会厌炎的主要症状和间接喉镜检查所见。 掌握密切观察病情的重点 掌握治疗方法，尤其是激素的使用 掌握呼吸困难的分度及气管切开时机 实习难点 实习时间有限，很可能实习期间不能见到急性会厌炎的患者 急性会厌炎患者通常不能给实习同学做间接喉镜检查 诊治要点 成人多见，起病急，发展快。 咽痛，并进行性加剧。伴吞咽痛，咽喉阻塞感。没有声嘶，重症可有唾液外流。 吸气性呼吸困难，喉鸣。 可有感染的全身症状。 口咽部无明显急性炎症。会厌苍白或充血，肿胀明显，严重时呈球状。 治疗要点 告知患者病情的严重性。 密切监护下进行治疗 早期治疗 广谱抗生素和激素静脉给药 做好建立人工呼吸到通气的准备，必要时实施之。 会厌脓肿切开引流。 住院病历 一般情况：略 主诉：咽痛5小时 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。无鼻塞、流涕症状。2小时前患者感到咽痛加剧，呈剧烈疼痛，同时感到吞咽时咽痛加剧。1小时前患者感到咽部有球状物阻塞感，说话时语音含糊不清，但没有声音嘶哑。同时感到乏力，畏寒。患者因此至本院门诊， 以“急性会厌炎”被收入院。 发病以来，没有发热，没有呼吸困难。吞咽疼痛，进食进水 较少。 既往史：既往体健，无咽痛反复发作史。否认糖尿病史。否认有冶游史。 个人史：否认药物过敏史及手术史。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史。 体格检查 T P R BP 神清合作，痛苦貌。头颅无畸形，巩膜无黄染。鼻翼无扇动。气管位臵居中，甲状腺无 肿大。呼吸平稳，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻干湿罗音及痰鸣音。心界不大，各瓣 膜区未闻杂音。腹平软，肝脾未及。肠鸣音无亢进，全腹无压痛无肿块。肾区无扣痛。脊柱 正直，巴彬斯基症隐性。肛门外阴未检。 专科检查 耳廓无红肿，外耳道无疖肿。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。乳突无红肿，听力粗测正 常。 外鼻无畸形，双鼻前庭无疖肿。鼻中隔无偏曲无曲张血管。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无 脓涕无新生物。嗅裂无脓性分泌物。各鼻窦区无压痛。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。间接鼻咽镜检查未能进行，下咽间接喉镜检查不能窥清。 无声嘶，无喉鸣。甲状软骨无压痛，骨擦感存在。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无 法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 辅助检查 暂缺 初步诊断：急性会厌炎 签名：XXX xx年xx月xx日 目的：掌握小儿急性喉炎的临床表现，诊断及治疗原则。 了解小儿急性喉炎可引起急性喉阻塞 要求：能够熟练诊治小儿急性喉炎患者，会写标准病历及英文病历，会记完整病程。 能够正确地向患者告知小儿急性喉炎的主要病理改变和出现呼吸困难及窒息死亡的 可能性及医生可能会采取的治疗措施。 掌握密切观察病情变化的重要性。掌握激素用法，掌握气管插管，气管切开及紧急气 管切开和环甲膜切开的时机和手术方法。 实习重点： 掌握小儿急性喉炎的主要症状和检查所见。发展快，易出现喉阻塞。 掌握小儿急性喉炎易发生呼吸困难的原因。 掌握密切观察病情的重点为呼吸变化。 掌握呼吸困难的分度及气管切开时机。 掌握治疗原则为早期应用抗生素和激素。 了解病因主要为病毒感染。也可为一些急性传染病的前驱症状。 实习难点： 小儿急性喉炎属于危重急症，无法使实习同学详细检查。此病季节性强，很可能实习期 间不能见到。 诊治要点： 先有上呼吸道感染史。 起病急，发展快，易出现喉阻塞。 阵发性犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，吸气性呼吸困难，四凹征。 与小儿急性喉气管支气管炎，急性会厌炎，气管异物，喉痉挛相鉴别。 治疗要点： 告知患者家属病情的严重性。 密切监护下进行治疗。 保持呼吸道通畅。 早期使用足量抗生素和激素。 喉湿化治疗，支持资料。 做好建立人工呼吸道通气的准备，必要时实施之。 住院病历： 姓名：xxx 性别：年龄：2岁 体重：12kg 余略。 主诉：发烧咳嗽1天，声嘶憋喘2小时 o 现病史：患儿昨天因白天受凉，出现流清鼻涕。当晚出现发烧，37.8C，纳差。1小时 前突然从睡眠中惊醒，哭闹不安。轻微声嘶。出现阵发性犬吠样咳嗽及喘鸣，呼吸急促不能 平卧入睡。患儿因而急症至本院门诊被收入院。 既往史：否认传染病接触史。否认药物过敏史。 个人史：足月顺产，母乳喂养，计划疫苗接种。父母体健。 家族史：无特殊。 体格检查 oT39C P100次/分 R32次/分 B.P 90/60mmHg 发育佳，营养佳。急性病容，精神萎靡，易烦躁。皮下脂肪存在，皮肤弹性好。全身皮 肤粘膜无黄染无瘀斑。前囟已闭，头颅无畸形，无枕秃。乳牙8颗，无腭裂，口腔无霉菌。颈部无肿胀，气管居中。胸廓无畸形，未见肋串珠。咳嗽声如犬吠，轻度声嘶，可闻及吸气 性喉鸣，有明显的吸气性呼吸困难，四凹征，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，少量痰鸣音。 心搏位于第5肋间，心界不大。心脏听无杂音，未闻奔马律。腹平软，肝肋下1cm，脾未及。 未见肠型，肠鸣音不亢进。肾区扣痛阴性，正常男孩外形生殖器。脊柱正直，脑膜刺激征阴 性，巴彬斯基征阴性。 专科检查 耳廓无畸形，外耳道无疖肿无分泌物。鼓膜无充血无穿孔，标志存在。乳突区无红肿。 外鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物潴留。鼻窦区无红肿。 咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体度II度肿大，无脓性分泌物。 入院初步诊断：小儿急性喉炎 签名：XXX XX年XX月XX日 目的： 掌握声带息肉的临床症状及好发部位。 掌握常用的间接喉镜和纤维喉镜检查法。 了解声带息肉是慢性喉炎的一部分。引起慢性喉炎的病因都可以引起声带息肉。尤其是 用声不当或滥用。 掌握治疗原则。 要求： 能够熟练诊治声带息肉的患者，会写标准病历及英文病历，会记完整病程。 能够掌握并完成声带息肉的专科检查，对声嘶的患者常规做喉镜检查。 实习重点： 掌握声带息肉的主要症状和喉镜检查所见。 了解患者的职业和用声习惯。 掌握治疗方法，和卫生宣教。 了解纤维喉镜手术方法。 实习难点： 无 诊治要点： 好发于滥用嗓者，多有慢性喉炎病因。 声嘶。 单侧声带前中1/3处好发。 治疗要点： 告知患者声休，纠正用嗓习惯，禁绝烟酒。 雾化吸入，激素。 手术切除。 术后避免可能的致病因素 住院病历 一般情况：略 主诉：声嘶1年 现病史：1年前患者因着凉，出现咽痛声嘶。数日后咽痛消失，声嘶好转，但仍然在发 高音时出现声音破裂。以后声音嘶哑逐渐加重，在一般语调说话时也出现声嘶，并常在下午 出现较长时间声音嘶哑。每当着凉感冒则声嘶更呈持续性加重。3月前加重转成持续性声嘶，曾以“感冒”治疗无效。患者因而至本院门诊，被收入院。发病以来，没有发热，没有呼吸 困难。无咳嗽咳痰，无痰中带血。食欲佳，二便可。 既往史：既往体健，无咽痛反复发作史。否认心肝肺肾重大疾患史。患者职业为营业员， 说话较多。 个人史及婚育史：生于原籍，不嗜烟酒。爱人及孩子体健。 家族史：否认家族中声嘶病史。 体格检查 T P R BP 神清合作，痛苦貌。头颅无畸形，巩膜无黄染。鼻翼无扇动。气管位臵居中，甲状腺无 肿大。呼吸平稳，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻干湿罗音及痰鸣音。心界不大，各瓣 膜区未闻杂音。腹平软，肝脾未及。肠鸣音无亢进，全腹无压痛无肿块。肾区无扣痛。脊柱 正直，巴彬斯基症隐性。肛门外阴未检。 专科检查 耳廓无红肿，外耳道无疖肿。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。乳突无红肿，听力粗测正 常。 外鼻无畸形，双鼻前庭无疖肿。鼻中隔无偏曲无曲张血管。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无 脓涕无新生物。后鼻孔无殊。嗅裂无脓性分泌物。各鼻窦区无压痛。 牙列齐，无龋齿。双扁桃体I度大，无充血，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤 泡增生。 间接鼻咽镜检查见：鼻咽黏膜光滑，双侧咽圆枕光滑无新生物，双侧咽隐窝未见新生物。 间接喉镜检查见双犁状窝无潴留无新生物，环后区如常。声嘶明显，无喉鸣。甲状软骨 无压痛，骨擦感存在。会厌无红肿。双室带无肿胀。双声带位臵对称，外展好，发音时内收 于中线。声带无红肿，右声带边缘前中1/3交界部有3毫米大小半透明窄蒂息肉。声门下未见异常。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 辅助检查 年月日 纤维喉镜检查：右声带窄蒂息肉 诊断：声带息肉（右） > 签名：XXX xx年xx月xx日 目的及要求 1、掌握呼吸困难的四度分类法纪根据其分度相应的临床处理原则。 2、熟悉气管切开术的适应症及手术操作要点，明了此手术时解决喉梗阻引起的 度呼吸困难快速有效的方法。 3、了解各种类型的快速微创气管切开方法,了解气管切开术后常见的并发症及术后护 理。 住院病历 姓名 性别 工作单位 民族 年龄 单位邮编 籍贯 职业 永久住址 身份证号 婚姻 住址邮编 病历采集日期 联系人姓名 病历申诉者 联系人地址 病历可靠性 联系人电话 入院日期 与病人关系 主诉：喉乳头状瘤术后半年，呼吸困难1天 现病史：患者于一年前无明显诱因出现声嘶，逐渐加重，几乎失声，曾到当地医院行纤 维喉镜检查，见双侧声带前1/3处乳头状肿物，遂行手术治疗(具体情况不详)，术后半年声嘶无明显改善，未复查。患儿3天前无明显诱因出现呼吸困难，活动时加重，伴夜间睡眠时 憋醒，无吞咽困难，就诊于我院急诊，此时呼吸困难明显，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝， 锁骨上窝，肋间隙内陷，听诊双肺可闻及吸气相哮鸣音，遂以“喉梗阻,喉乳头状瘤复发”收入院。患者自发病以来精神、食欲差，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎、结核病史及接触史。否认外伤及手术史，无药物过敏史，无输血史。 个人史：足月顺产，出生时无窒息，一岁会走，三岁会说儿歌，目前为普食。按时接种 百白破，乙肝疫苗。 家族史：姐弟二人，一姐体健，否认家族相关病史及其他家族遗传病史。 体 格 检 查 T P R BP 神智清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，体位受限，查体合作。 皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部器官：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，眼球无突出,活动正常.双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度紫绀,无龋齿. 胸部：胸廓无畸形，呼吸加快,吸气困难,幅度增大，双侧触觉语颤正常对称，叩诊清音。 听诊双肺可闻及吸气相哮鸣音，未闻及干湿罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。 腹部：腹软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳动，未及包块， 肝脾肋下未及，Murphy’s sign（－），肝肾区无叩痛，移动性浊音（—） ，肠鸣音4次/ 分。肛门生殖器：肛门外生殖器正常。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，各向运动自如，双下肢无静脉曲张及水肿。四肢肌力? 级，肌张力正常. 神经系统：双侧跟腱、膝腱反射可对称引出，双侧Babinski’s sign(－), Kernig’s sign(－)。 专科检查 耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧 乳突无压痛。音叉试验：林纳试验, 韦伯试验, 施瓦巴赫试验及盖莱实验均无异常。 鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔居中，下鼻甲 无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。 口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体 不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未 触及肿大。 鼻咽：患儿哭闹不安，不能配合检查。 口咽：口咽腔粘膜无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体?度，软腭抬举正常，咽后壁淋巴 滤泡无增生。 喉及下咽：患儿哭闹不安，不能配合检查。 颈胸部：颈软无抵抗，气管居中，可及喉，颈椎前摩擦音。未触及肿大淋巴结，双侧甲 状腺不大，颈静脉未见明显怒张，颈动脉搏动正常。安静时有明显呼气困难、吸气性喘鸣、 吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间窝有凹陷，活动时上述症状加重。 辅助检查 暂缺 处理：行紧急气管切开术 初步诊断：1喉梗阻?度 2喉乳头状瘤术后复发 签名:XXX xx年xx月 xx 日 手术志 姓名： 性别： 年龄： 手术日期： 病例号： 术前诊断：喉癌，喉阻塞II度 术后诊断：同上 手术名称：气管切开术 手术医师： 麻醉方法：局部浸润麻醉 麻醉医师： 体位：仰头位 切口：颈前横切口 手术步骤： 1.垫肩仰头，消毒铺巾。 2.作锁骨上3厘米颈前横切口，切开皮肤颈阔肌，止血。找到颈白线后分离，向两侧拉开暴 露气管，用纱布保护好胸膜顶，分离甲状腺峡部后向上拉开。 3.穿刺确认气管后，在前壁正中切开3，4气管软骨环，并切除小片第4环软骨，撑开气管，臵入9号气管套管，确认通畅后系紧。 4.切口两侧各缝合一针，垫上开口纱布，结束手术。 5.手术经过顺利，术后呼吸通畅，安返病房。 引流：无 手术时间：30分钟 签名：XXX 实习目的及要求 1. 掌握喉癌的分型及各型的特点 2. 熟悉间接喉镜，纤维喉镜下喉结构的观察，黏膜的色泽，声带的运动，明了声带活动度 的观察与判断在喉癌分期中的重要性及对预后的影响。 3. 了解喉癌的微创激光手术，各种喉功能保全部分喉切除术和全喉切除术对不同分期喉癌 的治疗。 住院病历 姓名 性别 工作单位 民族 年龄 单位邮编 籍贯 职业 永久住址 身份证号 婚姻 住址邮编 病历采集日期 联系人姓名 病历申诉者 联系人地址 病历可靠性 联系人电话 入院日期 与病人关系 主诉：持续声嘶，进行性加重半年 现病史：患者于半年前无明显诱因出现声嘶，呈持续性且进行性加重不缓解。无咳嗽、 咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽疼痛及吞咽困难。到当地医院就诊，诊断为“慢性喉炎”，给 予消炎治疗，具体用药及药量不详，效果不明显。遂到我院就诊，纤维喉镜检查示：左侧声 带全长有一肿物，表面粗糙不平，呈菜花样，未侵及前联合及对侧声带，声带活动好。肿块 质脆，取病理时触之易出血。病理结果示：（左声带）高分化鳞状细胞癌。门诊遂以“喉癌 （声门型）”收治入院。患者自发病以来精神可，饮食睡眠均正常，大小便无异常，体重无 明显变化。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核、高血压、冠心病及糖尿病史。否认外伤及手术史， 无药物过敏史，无输血史。预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区疫水接触史。抽烟史25年，约1包／天，饮酒史20年，约2两／天，喜食辛辣食物，无其他特殊嗜好。 婚姻史：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。 家族史：其父患冠心病于3年前死于心梗，其母健在。兄弟姐妹三人，一弟一妹均体健。一 子体健。否认家族相关病史及其他家族遗传病史。 体 格 检 查 T P R B.P 神智清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自由体位，查体合作。 皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部器官：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，眼球无突出,运动正常.双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀,无龋齿. 胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，叩诊清音，双肺下界位于 肩胛下角线第?肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界>P ，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩22不大，心率80次/分，律齐，A擦音。周围血管征阴性。 腹部：腹软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳动，未及包块， 肝脾肋下未及，Murphy’s sign（－），肝肾区无叩痛，移动性浊音（—） ，肠鸣音4次/ 分。 肛门生殖器：肛门外生殖器无异常。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，各向运动自如，双下肢无静脉曲张及水肿。四肢肌力? 级，肌张力正常。 神经系统：双侧跟腱、膝腱反射可对称引出，双侧Babinski’s sign(－), Kernig’s sign(－)。 专科检查 耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧 乳突无压痛。音叉试验：林纳试验，韦伯试验，施瓦巴赫试验以及盖莱试验无异常。 鼻：外鼻无畸形，无鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲， 下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。 口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体 不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未 触及肿大。 鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双 侧咽隐窝存在，无新生物。 口咽：口咽腔粘膜无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体?度，软腭抬举正常，咽后壁淋巴 滤泡轻度增生。 喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，会厌谷黏膜光滑，结构清晰，会厌无充血及 红肿，左声带全长可见一生长成菜花样肿物，表面粗糙不平，声带活动可，病变向前接近前 联合，右侧声带形态和活动正常。双侧室带正常，声门闭合时留有间隙。杓状软骨，杓状会 厌襞未见异常。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物储留及新生物。 颈部：颈软，无畸形，气管居中，可及喉，颈椎前摩擦音。未触及肿大淋巴结，双侧甲 状腺不大，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常。 辅助检查 纤维喉镜：左侧声带全长可见一生长呈菜花样肿物，表面粗糙不平，取病理肿物质脆， 触之易出血。左侧喉室底隆起，右侧喉室形态正。左声带肿物接近前联合，声带活动良好， 闭合差。 病理：(左声带)高分化鳞状细胞癌。 CT示：左声带增厚，边缘不光滑，喉室及声门下未见肿物，颈部淋巴结未见肿大。 NM) 200初步诊断：喉癌(声门型T高分化鳞状细胞癌 签名：XXX xxxx年 xx 月 xx 日 1. 目的 掌握慢性肥厚型鼻炎的临床表现、诊断及治疗原则。 掌握慢性肥厚型鼻炎的手术适应症、手术并发症的处理 2. 要求 能够熟练诊治慢性肥厚型鼻炎的患者 独立完成局麻前的术前准备工作 会写标准病历 会记完整病程 能够掌握并完成慢性肥厚型鼻炎的专科检查 能独立完成手术同意单的书写并进行谈话 熟悉慢性肥厚型鼻炎的手术适应症及手术治疗及可能出现的并发症 3. 检查法 前鼻镜的检查，鼻内窥镜检查。 4. 诊治要点 慢性鼻炎是鼻腔粘膜或粘膜下炎症。其发病同急性鼻炎未治愈、化脓性鼻窦炎、鼻腔用 药不当、空气污染、全身因素、烟酒嗜好等因素有关。临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥 厚性鼻炎，而后者多由前者转化而来，主要表现为单侧或双侧持续性鼻塞，是耳鼻喉常见疾 病。 诊断要点： 1) 临床表现 a) 单侧或双侧持续性鼻塞。 b) 多粘涕，不易擤出。 2) 鼻镜检查：下鼻甲粘膜肥厚，探针轻压质硬，无凹陷。粘膜表面不平，呈结节 状或桑椹状。 鼻腔减充血剂效果差。 治疗及原则： 1. 鼻用减充血剂。 2. 下鼻甲硬化剂注射、激光、微波射频等治疗。 3. 下鼻甲部分切除术。 学习难点 1. 如何使用前鼻镜检查鼻腔。 2. 鼻内窥镜运用。 3. 临床操作：下鼻甲硬化剂注射。 5. 住院病历范例 患者：xxx，男，36岁。余略。 主诉：双侧渐进性鼻堵3年 现病史：患者3年前感冒后出现双侧间断、交替性鼻堵，伴有少量粘涕，不伴有头痛、 鼻出血及涕中带血，诊断为“鼻炎”，经局部应用麻黄素，口服“鼻炎康”治疗，效果欠佳， 后鼻堵逐渐加重，双侧呈持续性。1年前曾在外院行双侧下甲甘油封闭两个疗程，鼻堵症状 无明显改善。今为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠较差、饮食好，二便正常。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在 京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日20支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。 婚育史：26岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一子，身体健康。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病 史。否认有类似疾病的家族史。 体格检查 T：37? P：70次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白， 伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无 龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状 腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测 听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，下鼻甲粘膜肥厚， 探针轻压质硬，无凹陷，粘膜表面不平，呈结节状，对麻黄素效果欠佳。双侧各鼻道及嗅裂 未见脓性分泌物，鼻中隔无明显偏曲。副鼻窦区无压痛。 咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体 ?度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室 带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未 及肿大淋巴结。 辅助检查：心电图：窦性心率。 诊断：慢性肥厚性鼻炎 签名：XXX 6. 标准首次病程志 患者×××，男，36岁，以"双侧渐进性鼻堵3年”主诉收入院。 3年前感冒后出现双侧间断性、交替性鼻堵，伴有少量粘涕，不伴有头痛、鼻出血及涕 中带血。经治疗效果欠佳，且鼻堵逐渐加重，双侧呈持续性。 全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/60mmHg。 专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，下鼻甲粘膜肥 厚，探针轻压质硬，无凹陷。粘膜表面不平，呈结节状，对麻黄素效果欠佳，双侧各鼻道及 嗅裂未见脓性分泌物，鼻中隔无明显偏曲。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体?度肿大，无栓塞 物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑无充血，外展内收均正常。 辅助检查：心电图：窦性心率。 诊断：慢性肥厚性鼻炎 诊断依据： 1) 患者以鼻堵为主要症状。 2) 查体：鼻腔粘膜慢性充血，下鼻甲粘膜肥厚，探针轻压质硬，无凹陷。粘膜表面不 平，呈结节状，对麻黄素效果欠佳，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物，鼻中隔无明显偏曲。 鉴别诊断: 1. 慢性单纯性鼻炎：该病患者鼻堵呈间断性，下鼻甲粘膜肿胀，探针轻压柔软有弹性，对 麻黄素收缩反应明显。故慢性单纯性鼻炎诊断不成立。 2. 变应性鼻炎：该病患者除了有鼻堵症状外，还有打喷嚏、流水样涕、鼻痒的症状，可有 明确的变应原诱发。故变应性鼻炎的诊断不成立。 病情分析： 患者双侧渐进性鼻堵3年，从间断性鼻堵发展为交替性鼻堵，药物治疗及下甲封闭治疗无效， 病情已从前期的慢性单纯性鼻炎发展为慢性肥厚性鼻炎，可行鼻内镜下双侧下甲部分切除 术。 诊治计划 ： a) 完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻咽镜检查，进一步明确病情。 b) 请示上级医师，进一步完善诊疗计划。 c) 择期鼻内镜下行双下甲部分切除术。 签名：XXX 7. 术前病程记录： 重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血尿便常规、肝肾功能、心电图、胸片、 凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg 2.专科检查及特殊检查情况 3.上级医师的查房意见及执行情况 4.有无其他鼻部疾病如：鼻窦炎、鼻中隔偏曲等。 8. 术前同意书 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：局麻强化鼻内镜下行双侧下甲部分切除术 目的：适度去除肥大的下甲组织，改善鼻腔通气 决定医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停??抢救 2．术中出血??止血，必要时输血,中止手术 3．术后出血??积极止血 4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理 5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免 6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔 7．术后复发——再次治疗 8．术后症状不改善——分析原因对症治疗 9．下鼻甲去除过多造成鼻腔干燥、萎缩——适度掌握去除下甲的范围 10其他罕见并发症——根据病情另行处理 患者及家属签字 关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示 理解、要求手术并在手术书上签字。 签字：xxx 签字日期：xxx 9. 术后病程记录： 重点记录：1.手术后有无并发症 需要观察的症状及体征： 发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量， 体温。 2.上级医师的查房意见及执行情况。 3. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，有无结痂。 4. 患者鼻堵症状改善情况 10. 入院后检查项目及顺序 1) 血尿便常规 2) 胸部正位片 3) 心电图 4) 肝肾功能 5) 凝血功能检查（APTT、PT） 6) 抗-HIV 7) HbsAg （ XXX） 目的 掌握慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉的临床表现、诊断及治疗原则。 掌握慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉的手术适应症、手术并发症的处理 要求 掌握 慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床表现、检查及诊断要点。 海口会议诊断标准。 慢性鼻窦炎的治疗原则。 内镜鼻窦手术的基本术式。 熟悉 鼻源性头痛的特点。 鼻息肉的病因及病理。 鼻内镜手术围手术期综合治疗。 了解 儿童鼻窦炎的特点。 传统鼻窦手术的原理、典型术式（上颌窦根治术）及优缺点。 拓展 鼻息肉病。 鼻窦炎的病因学研究进展。 鼻窦炎的病理生理机制研究进展。 检查法及操作 前鼻镜鼻的检查。 鼻内窥镜检查。 上颌窦穿刺技术。 诊治要点 鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎，而且二者的 临床表现及治疗方案有很多共同之处，在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放 在一起的，所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。 诊断要点： 1. 临床表现 a) 全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。 b) 局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。 c) 嗅觉障碍：可为暂时性或永久性嗅觉障碍。 d) 视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。 2. 鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并 可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。 3. 影像学检查：鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况 治疗方案及原则： 保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。 手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：?解除鼻腔和鼻窦口 的通气和引流障碍。?清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜 。?促 进粘膜上皮恢复正常功能。 1) 鼻窦穿刺引流手术：每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。 2) 辅助手术：辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除 膨大的筛泡 ，纠正高位的鼻中隔偏曲等。 3) 鼻窦手术：鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。后者又 常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。前者主要是通过小范围 的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠 鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大 术 、额窦口开放、蝶窦开放术等。内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上， 在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范围大，鼻窦粘膜被广泛清除， 如筛窦切除术，上颌窦内病变清除术。 学习难点： 如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗 如何掌握鼻窦手术的手术适应症 内镜鼻窦手术的基本术式 海口会议诊断标准 鼻窦CT的影象学特点:病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、 鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。 临床操作：运用各种角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦 标准住院病历 患者，×××，男，38岁。余略。 主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。 现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧 间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类 固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者 近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。 今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好， 二便正常。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在 京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。 婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、 过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。 体格检查 T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白， 伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状 腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测 听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏， 右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。 副鼻窦区无明显压痛。 咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体 ?度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室 带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未 及肿大淋巴结。 辅助检查：心电图：窦性心率。 鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧 泡样中甲。 诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧?型?期） 签名：XXX 标准病程志： XX年XX月XX日 患者，×××，男，38岁，以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余，加重一年”主诉收入院。 患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵，流脓涕等症状，经治疗效果欠佳，近一年患者 头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。 全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压120/80mmHg。 专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左 偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物。副 鼻窦区无明显压痛。双侧扁桃体?度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双 侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏 曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。 诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧?型?期） 诊断依据： ?患者慢性病史，以鼻堵、头痛为主要症状?专科：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏， 右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物?CT：双侧全 组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。诊断基本明确 鉴别诊断： 鼻腔乳头状瘤：此病多发于单侧，进行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蚀性，查体鼻 腔可见暗红色肿物，呈乳头状，表面不光滑。影象学检查可显示骨质破坏。目前无支持诊断依据,确诊待手术后送病理明确。 霉菌性鼻窦炎：中老年女性多见，单侧单窦，上颌窦最为多见，CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特征性的表现，目前无支持诊断依据。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤：多为单侧发病，可有鼻堵、鼻出血表现，肿物质地较脆，易出血，为侵袭破坏性 表现，局部症状重，影象学侵袭破坏性表现更突出，目前无支持诊断依据，病理可确诊。 病情分析： 患者慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧?型?期）长期不愈，其主要原因可能是患者鼻腔结构存在解剖 变异如：鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲，保守治疗效果不佳，应进行手术治疗去除病灶， 解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，校正解剖变异。 诊治计划： 1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情； 2、积极术前准备，确定下一步诊疗计划。 3 、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变清除、窦口扩大术”。 签名：XXX 术前病程记录： 重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、 胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg 2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析， 患者病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质 破坏，对手术是否会有影响。 3.上级医师的查房意见及执行情况 术前同意书： 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：局麻强化鼻内镜下行双侧鼻息肉摘除、双侧钩突切除、上颌窦口扩大、窦内病变 清除术，双侧全组筛窦开放术，双侧额隐窝开放术，双侧蝶窦窦口扩大术 目的：去除息肉组织，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变， 校正解剖变异 决定医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停??抢救 2．术中出血??止血，必要时输血,中止手术 3．术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球 固定、溢泪??小心操作,积极抗炎 4．术中损伤视神经致失明——仔细操作 5．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命 ——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理 6．术中损伤颈内动脉至死亡——仔细操作,尽量避免 7．术后出血??积极止血 8．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理 9．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免 10．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔 11．术后复发——再次治疗 12．术后病理为其它性质——根据病情另行处理 13．术后症状不改善——分析原因对症治疗 14．其他罕见并发症——根据病情另行处理 患者及家属签字 关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示 理解、要求手术并在手术协议书上签字。 签字：xxx 签字日期：xxx 一般情况：略 术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧?型?期） 术后诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧?型?期） 手术名称：鼻内镜下鼻息肉摘除、鼻窦病变清除术 术者 ××× 助手 ××× 护士 ××× 麻醉： 局麻+强化 患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。 以2%的卡因棉片（20+1‰肾上腺素4ml）鼻腔表面收缩麻醉。 1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素2）在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端 局部浸润麻醉。开筛钳取中鼻道息肉样组织一块送病理，吸切钻吸除中鼻道息肉样组织，修建 中鼻甲外侧粘膜,暴露术野,钩刀切除右侧钩突，扩大右侧上颌窦口，见窦腔内有大量脓性分泌 物，吸净分泌物，见粘膜光滑，开放右侧全组筛窦，筛泡内可见脓性分泌物及息肉样组织。切 除右侧钩突头端，暴露鼻丘气房，打开鼻丘气房的后壁，暴露额隐窝，开放额隐窝气房，暴露 额窦口，见额窦内有粘脓性分泌物。切除部分嗅裂息肉组织，暴露蝶筛隐窝，找到蝶窦口并扩 大窦口，见窦内有少量脓液，未见息肉组织。右侧中鼻道内填放止血纱布，总鼻道内各填入一 整条高膨胀海绵。手术顺利，出血不多，术后患者无眶内血肿，无复视。手术历时2小时，病 人安返病房。 签名：XXX 术后病程记录： 重点记录：1.手术后有无并发症 需要观察的症状及体征： 发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量， 有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力改变等眼部并发症，有无脑脊液 鼻漏，有无感染征象。 2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，有无结痂、囊泡、小息肉组织，术腔 水肿情况，窦口是否通畅，术腔清理情况。 3. 患者症状改善情况。 4.上级医师的查房意见及执行情况。 入院后检查项目及顺序： 1) 血尿便常规 2) 胸部正位片 3) 心电图 4) 肝肾功能 5) 凝血功能检查（APTT、PT） 6) 抗-HIV 7) HbsAg （ XXX） 目的 掌握鼻中隔偏曲的临床表现、诊断及治疗原则。 掌握鼻中隔偏曲的手术适应症、手术并发症的处理 要求 能够熟练诊治鼻中隔偏曲的患者 独立完成局麻前的术前准备工作 会写标准病历 会记完整病程 能够掌握并完成鼻中隔偏曲的专科检查 能独立完成手术同意单的书写并进行谈话 熟悉鼻中隔偏曲手术适应症及手术治疗及可能出现的并发症 检查法 前鼻镜的检查。 鼻内窥镜检查。 诊治要点 鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲， 可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴， 按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。 1) 诊断要点： 症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。 鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。 影响学检查：CT可提示偏曲情况。 2) 治疗原则 有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。 学习难点 1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引 起重视。 2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。 临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查 住院病历： 患者：xxx 男29岁。余略。 主诉：双侧渐进性鼻堵5年 现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未 行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛， 偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。 患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在 京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病 史。否认有类似疾病的家族史。 体格检查 T：36.5? P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白， 伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状 腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测 听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏， 高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂 未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。 咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体 ?度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室 带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未 及肿大淋巴结。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。 诊断：鼻中隔偏曲 签名：XXX XX年XX月XX日 患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。 5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛， 偶伴鼻出血及涕中带血。 全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。 专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左 偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻 黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体?度肿大， 无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正 常。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。 诊断：鼻中隔偏曲 诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。 鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。 病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左 偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。 诊治计划 ： 1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。 2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。 3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。 签名：XXX 术前病程记录： 重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、 胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg 2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析， 患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。 3.上级医师的查房意见及执行情况 术前同意书 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术 目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功能 决定医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停??抢救 2．术中出血??止血，必要时输血,中止手术 3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命 ——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理 4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理 5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免 6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔 7．术后出血??积极止血 8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗 9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补 10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形 11．术后症状不改善——分析原因对症治疗 12．其他罕见并发症——根据病情另行处理 患者和家属签字 关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示 理解、要求手术并在手术协议书上签字。 签字：xxx 签字日期：xxx 一般情况：略 术前诊断：鼻中隔偏曲 术后诊断：鼻中隔偏曲 手术名称：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术 术者 ××× 助手 ××× 护士 ××× 麻醉： 局麻+强化 患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。 以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾 上腺素3滴）切口处浸润麻醉。常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨 膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软 骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板 及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软 骨，对软骨减张成形。对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各 两块。手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。 签名：XXX 术后病程记录： 重点记录：1.手术后有无并发症 需要观察的症状及体征： 发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量， 有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。 2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中 隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。 3. 患者症状改善情况。 4. 上级医师的查房意见及执行情况。 入院后检查项目及顺序 1) 血尿便常规 2) 胸部正位片 3) 心电图 4) 肝肾功能 5) 凝血功能检查（APTT、PT） 6) 抗-HIV 7) HbsAg （ XXX） 目的 掌握鼻出血的局部及全身病因。 掌握鼻出血治疗原则和主要治疗方法。 了解鼻出血治疗的新进展。 要求 1. 能够迅速诊断和独立处理常见急症鼻出血患者 2. 能独立运用必要的止血及抢救措施 3. 独立完成必要的专科止血操作 4. 独立完成术前准备工作 5. 会写标准病历 6. 会记完整病程 7. 掌握并完成鼻出血的专科检查 8. 能独立完成手术同意书的书写并进行谈话 9. 熟悉放射介入治疗鼻出血的概念及适应症手术适应症 检查法 1. 前鼻镜鼻出血的检查 2. 鼻内窥镜检查 3. 影象学检查 诊治要点 鼻出血是由于局部及全身原因造成以鼻腔反复或大量出血，危及全身为特征的耳鼻喉常 见急症之一。鼻出血既可由鼻腔局部病变引起，也可以是某些全身疾病的局部表现。 【诊断】 (一) 鼻出血的病因 1．局部：外伤，鼻腔鼻窦炎症，鼻中隔病变，鼻腔鼻窦肿瘤等；其中前段出血以利特 尔区最常见。 2．全身：心血管疾病（高血压、动脉硬化），血液系统疾病（血友病、再障、白血病）， 急性发热性疾病，肝肾功能损害性疾病等；其中高血压性鼻出血常造成动脉性隐匿性鼻腔后 段出血，血液病性鼻出血常表现为鼻腔弥漫性出血，二者最常见。 (二) 辅助检查 1．鼻内窥镜检查：可深入鼻腔，发现深部出血点或其他病变 2．鼻咽部检查： 除外鼻咽部肿瘤。 ３．影象学检查或血管造影：明确病变。 (三) 全身检查：上述常见疾病。 【治疗】 1．原发病治疗 (1)全身：治疗高血、血液病等引起鼻出血的全身疾病，稳定患者情绪 (2)局部：治疗鼻腔、鼻咽部炎症、肿瘤、外伤等 (3)支持治疗：抗炎、补液、应用镇静剂、止血剂等 2．局部止血 （1）简易压迫止血：鼻腔前端出血。 (2)烧灼法：应用三氯醋酸等化学药物或微波、激光等仪器处理出血点，封闭血管。 (3)填塞法：包括前鼻孔填塞和前后鼻孔填塞，对于大多数鼻出血有效，但痛苦大，尤 其用油纱条填塞的，对于能看到出血点的可行局部填塞，后鼻孔填塞尽可能少用。 (４)内窥镜下止血：视野清楚，微创，辅以双极电凝，激光等止血设备，疗效肯定。 (５)新材料应用：高膨胀材料、可吸收止血纱等。 ３．血管结扎法：筛前动脉结扎，颌内动脉结扎等，针对外伤、肿瘤等某些病变。 学习难点 1. 如何处理出血性急症及熟练应用相应抢救措施（既有局部概念还要有全身概念）。 2. 如何临危不乱，准确判定出血部位，正确选用相应止血方法。 3. 熟练进行鼻部常规操作。 临床操作： 1．内窥镜运用，检查以及配合镜下鼻腔吸引，填取棉片等操作。 2．棉片法鼻腔表面麻醉及注射法鼻腔深部黏膜下注射麻醉的方法。 3．油纱条法前鼻孔填塞（前鼻镜下及内窥镜下，局部填塞及全鼻腔填塞）。 住院病历 患者：xxx 男６０岁。余略。 主诉：反复左鼻腔出血5天。 现病史： 五天前晚餐后约三小时出现左鼻腔活动性出血，持续约三十分钟，量较多，约 100ml。于外院急诊行鼻腔填塞两次，未缓解，五天来左鼻腔仍有活动性出血，每日三到四次， 夜间多发，就诊我院，考虑为鼻腔深部出血，遂收入院。自发病来无昏迷和意识丧失，无高热， 无头面部疼痛及视力改变，无鼻痒、喷嚏、流脓涕等症状。无鼻部外伤史及鼻部手术史。发病 后一般状况较弱，食欲下降，二便基本正常，睡眠不佳。 既往史： 发现高血压病十年，间断服用降压O号，血压控制情况不详。否认结核、肝 炎和糖尿病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。 个人史：生于四川省，曾去江西，但无下水史。 吸烟30年，每日20支左右，无饮酒嗜好。 结婚30年，爱人健康，婚后有2女孩健康。 家族史：母健在，父患“高血压病”7年前因“脑溢血”病故。家族中无传染病及遗传 病史。 体检检查 T37.8? P110次/分 R30次/分 B.P 170/100mmHg 发育正常, 轻度贫血貌，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤 粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，伸舌居中。 颈无抵抗，无颈动脉搏动及颈静脉怒张，甲状腺不大，未触到结节，气管居中。双肺呼吸音 清，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律齐，第一心音增强，心尖部可闻?级收缩期吹风 样杂音，较局限，无心包磨擦音及心肺杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未 及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反 射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：耳廓无畸形。外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，鼓膜完整，标志清楚，粗测 听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。左侧鼻腔已行前鼻孔填塞。鼻中隔高位右 偏。右侧下鼻甲、中鼻甲无肥大，下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。副鼻 窦无压痛。 咽喉：鼻咽部可见凝血块，无活动性出血。腺样体不大，双侧咽隐窝光滑，耳咽管通畅。 咽峡无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无肿胀。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑无充血， 活动良好。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。 辅助检查： 血常规：红细胞2.58×1012/L，血红蛋白9.5g/L，白细胞11×109/L，分类：中性核粒细胞89％，嗜酸粒细胞1％，淋巴细胞10％。 尿常规：正常 心电图：窦性心率，电轴左偏。 诊断：1、鼻出血（左侧） 2、高血压病 签名：XXX 病程记录 2004.１.２ 患者：xxx 性别：x 年龄：x 以“反复左鼻腔出血5天”主诉入院。 五天前左鼻腔活动性出血，每日三到四次，夜间多发，就诊我院，考虑为鼻腔深部出血， 遂收入院。 全身查体：发育尚可。贫血貌。血压170/100mmHg。 专科检查：左侧鼻腔已行前鼻孔填塞。鼻中隔高位右偏。右侧下鼻道、中鼻道和嗅裂通 畅，无脓性分泌物及新生物。鼻咽部可见凝血块，无活动性出血。腺样体不大，双侧咽隐窝 光滑。咽峡无充血，双侧扁桃体无肿大。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑无充血，活动良 好。 颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。 辅助检查：血常规：红细胞2.58×1012/L，血红蛋白9.5g/L，白细胞11×109/L。心 电图：窦性心率，电轴左偏。 诊断：1、鼻出血（左侧） 2、高血压病 诊断依据： 鼻出血（左） 1. 病史特点：老年男性，病程5天。 2. 左鼻腔活动性出血，易反复。 3. 左鼻腔行前鼻孔填塞。 高血压病 1. 有高血压病史及家族史。 2. 血压170/100mmHg。 鉴别诊断： 1. 鼻腔鼻窦肿瘤：可有鼻出血表现，但病史相对较长，还会有肿瘤压迫、侵袭等 其他表现，可通过鼻腔检查，鼻窦CT等鉴别。 2. 鼻咽纤维血管瘤：该病好发在青年男性。该患者为老年。检查鼻咽部未见出血 性肿块，该病诊断不成立。 病情分析：患者鼻出血为反复性，量较大，且有高血压，故考虑主要原因是高血压造成 鼻腔黏膜动脉出血，且出血部位隐蔽，所以单纯填塞效果不佳，可以行鼻内窥镜下鼻腔止血 术。 诊疗计划： 1. 完善术前准备 2. 术前与降压治疗，必要时请相关科室会诊 3. 向上级医师汇报，进行术前讨论，制度详细的手术方案 4. 尽快行“鼻内窥镜下鼻腔止血术” 签名：XXX 术前病程记录 重点记录：1.手术前准备情况：血压、肝功能，肾功能，心电图，胸部正位片 2.专科检查情况 3.上级医师的查房意见及执行情况 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：局麻下鼻内窥镜下鼻腔止血术术 手术目的：找到鼻腔深在出血点，进行电凝止血。 决定手术医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 1． 局麻意外——抢救 2． 术中心脑血管意外——抢救 3． 出血——严密止血 4． 术中未发现出血点——酌情处理（预防性电凝、局部填塞等） 5． 术后再次出血——控制血压，应用止血剂，必要时再次窥镜下止血 6． 周围组织损伤——尽量避免 7． 术后鼻腔感染、粘连——应用抗生素，定期清理 患者及家属签字 关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解并在 手术协议书上签字。 签字：xxx 签字日期：xxx 一般情况：略。 术前诊断：鼻出血（左） 术后诊断：鼻出血（左） 手术名称：鼻内镜下鼻出血电灼止血术 术者 ××× 助手 ××× 护士 ××× 麻醉： 局麻+强化 患者平卧位，常规消毒、铺巾。撤出左侧鼻腔填塞物， 以2%地卡因棉片鼻腔表面麻醉见左侧鼻中隔高位左偏，嗅裂区有活动性出血，以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素2ml）再次表面麻醉收缩鼻腔，向内推压鼻中隔，暴露嗅裂，见嗅裂顶端以及嗅裂区中隔粘膜有活动性出 血，烧灼嗅裂顶端以及中鼻甲附着处，观察无活动性出血，最后清理术腔，嗅裂区放臵止血纱 布2块，总鼻道放臵高膨胀止血材料一块，手术顺利，手术顺利，术中出血约50ml，手术历时30分钟，病人安返病房。 签名：XXX 术后病程记录 重点记录：1.手术后有无活动性出血，需要观察的症状及体征：血压、体温（发热前三天在 38.5度以内属于正常反应），口中吐出血液量等。 2.上级医师的查房意见及执行情况。 3. 鼻出血治疗恢复情况。 入院后检查项目及顺序 1. 血、尿常规 2. 胸部正位片 3. 心电图 4. 肝肾功能 5. 血凝状态 （XXX） 目的 掌握鼻腔鼻窦恶性肿瘤的特点（重点上颌窦癌晚期对邻近器官的侵犯）。 熟悉 Ohngren线及意义。 了解鼻-鼻窦恶性肿瘤的TNM分型（1997）。治疗方法。 要求 上颌窦解剖及与临近器官比邻关系（眼眶、翼腭窝，硬腭，鼻腔外侧壁、面颊部等）。 翼腭窝的解剖，上颌窦癌好发部位（Ohngren线，外下及内上）。 能分析其影象学特点（包括影象学上鉴别诊断） 独立完成术前准备工作 会写标准病历 会记完整病程 掌握并完成上颌窦癌的专科检查 能独立完成手术同意书的书写并进行谈话 熟悉手术治疗上颌窦癌的方法及适应症 检查法 前鼻镜上颌窦癌检查及活检 鼻内窥镜鼻腔检查 鼻内窥镜鼻窦检查（上颌窦） 口腔硬腭牙齿检查，咬合检查 眼球突出度、活动度检查 颈部全组淋巴结检查 影像学检查 诊治要点 上颌窦癌是耳鼻咽喉科最常见的三大恶性肿瘤之一。是最常见的鼻腔鼻窦恶性肿瘤。以 鳞状细胞癌最多见。肿瘤早期无特异性症状，待患者发现多为中晚期，预后差。早期诊断是 关键。 【诊断】 (一)临床表现 1．病史：较长，中老年居多，男性居多． 2．症状 ： Ohngren自内眦和下颌角之间作一想象的斜面，再于瞳孔处作一想象的垂 直平面，从而将上颌窦分为4个象限；原发于不同部位的有不同的侵袭特点。早期症状：一 侧鼻塞，脓血涕，头胀，嗅觉减退等，但症状不典型，常忽略。晚期破坏窦壁，出现邻近器 官受侵症状： 向前侵袭出现：面颊部隆起，眼部流泪，眶缘变钝，眼球运动受限等 向下侵袭出现：硬腭下塌，牙槽变形，牙齿松动等 向后侵袭出现：侵入翼腭窝出现顽固性神经痛和张口困难。 向上侵袭出现：颅底扩展出现内眦包块，头痛，耳痛等 颈淋巴结转移：晚期发生，同侧颌下淋巴结 3．肿瘤特征：一侧鼻腔，常呈菜花状，表面污秽，基底广泛，常伴有坏死，易出血。 (二)辅助检查 1．病理检查：是确诊主要手段。 2．影象检查：鼻窦CT检查（冠状位及轴位），能分析肿瘤的范围及骨质破坏情况，及主 要的鉴别方法。 鼻部MRI检查：了解肿瘤对周围软组织的侵犯情况以及肿瘤与 血管的关系。 3．鼻内窥镜下上颌窦及鼻咽部检查，明确病变范围，活检等。 (三)鉴别诊断 1．与鼻息肉：双侧发病，各个年龄段均有，炎性病变，息肉外观特点，CT表现等。 2．与霉菌性鼻窦炎：中老年多，女性多，上颌窦多见，CT有特征表现，真菌检查或病理检查。 3．鼻腔鼻窦良性肿瘤：良性生长表现，无侵袭破坏性症状，影象学表现不同，病理确 诊。 4．鼻窦囊肿：好发部位，膨胀性改变，影象学表现。 【治疗】 原则：手术完整切除+放疗+定期随访。化疗为辅助或姑息疗法。 手术方式：柯陆氏手术，鼻侧切开，上颌骨切除术（部分切除和扩大切除），内窥镜鼻 窦手术等。 学习难点： 1. 如何通过患者不典型病史、临床表现及检查资料来早期发现病变。 2. 对于临床资料不完善者，能独立选择完善相应检查来明确诊断。 3. 对于中晚期患者, 如何通过检查来判定肿瘤原发部位及侵袭情况，确定肿瘤分期。 4. 鼻窦CT的影象学特点分析与鉴别诊断。 临床操作： 1．前鼻镜下进行检查及活检术 ２．鼻内窥镜鼻腔深部检查及活检术（0度和70度镜运用）。 ３．上颌窦穿刺技术及上颌窦镜检查及活检方法。 住院病历 患者：xxx 男65岁。余略。 主诉：左侧鼻堵、流脓血涕伴面部麻木1个月。 现病史： 患者6月前无明显诱因出现左侧鼻堵，持续性加重，近1月左鼻腔脓涕增多，且涕中带血，有臭味，同时有左侧面部肿胀和麻木。左侧眼有溢泪现象。右侧鼻腔通畅，无其他 异常。自发病来无鼻痒、喷嚏等症状，无发热，无头面部疼痛及视力改变。无张口困难及咀嚼 困难。无鼻部外伤史及鼻部手术史。发病后一般状况较好，食欲无下降，二便基本正常，睡眠 好。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于北京。 吸烟40年，每日20支左右，无饮酒嗜好。结婚40年，爱人健康， 婚后有3女体健。 家族史：父母健在。家族中无传染病及遗传病史。 体检检查 T37.2? P82次/分 R22次/分 B.P140/80mmHg 发育正常, 轻度贫血貌，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤 粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，伸舌居中。 颈无抵抗，无颈动脉搏动及颈静脉怒张，甲状腺不大，未触到结节，气管居中。双肺呼吸音 清，未闻及干湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包磨擦音。腹软， 无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：耳廓无畸形。外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，鼓膜完整，标志清楚，粗测 听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。左侧中鼻道可见暗红色新生物，已突入至 总鼻道，质地较脆，表面有坏死，触之易出血，与鼻中隔无粘连。左侧中鼻道可见黄脓性分泌 物左侧上颌窦内侧壁向鼻腔内侧突入，下鼻道通畅。鼻中隔高位右偏。右侧下鼻甲、中鼻甲无 肥大，下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。 咽喉：腺样体不大，双侧咽隐窝光滑，耳咽管通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体无肿大，咽 后壁无肿胀。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑无充血，活动良好。双侧梨状窝无积液。颌下 区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。 口腔及面部：左侧面颊部明显肿胀及隆起，有压痛，左侧感觉较右侧减弱。张口无受限， 硬腭光滑，无下凸。齿列齐，左上III-IV牙齿松动，双侧咬合有力。眶下缘无圆顿，眼球无突 出及移位。 辅助检查 鼻窦CT：左侧鼻腔上颌窦可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质及上颌骨牙槽突骨质破 坏，左侧上颌窦前壁骨质破坏、肿瘤组织突入面部皮下，界限不清，筛窦骨质破坏，密度增 高。眶壁及筛板骨质完整。 病理：（左上颌窦）中分化鳞状细胞癌。 诊断：上颌窦癌（左侧，T4N0M0） 签名：XXX 病程记录 2004.１.２ 患者：xxx 性别：x 年龄：x 以“左侧鼻堵、流脓血涕伴面部麻木1个月”主诉入院。 患者患者6月前出现左侧鼻堵，持续性加重，近1月左鼻腔脓涕增多，且涕中带血，有臭味，同时有左侧面部肿胀和麻木。门诊检查左鼻腔肿物并取病理，报告为（左上颌窦） 鳞状细胞癌为行手术收入院。 全身查体：发育尚可。心肺无异常。血压140/80mmHg。 专科检查：左侧中鼻道可见暗红色新生物，质地较脆，有坏死，易出血，左侧中鼻道可 见黄脓性分泌物左侧上颌窦内侧壁向鼻腔内侧突入。左侧面颊部明显肿胀及隆起，有压痛， 感觉较右侧减弱。张口无受限，硬腭光滑，无下凸。齿列齐，左上III-IV牙齿松动，双侧咬合有力。右侧下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。双侧咽隐窝光滑。双 侧扁桃体无肿大。双侧声带光滑，活动良好。 颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。 辅助检查：鼻窦CT左侧鼻腔上颌窦可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质及上颌骨牙槽 突骨质破坏，左侧上颌窦前壁骨质破坏、肿瘤组织突入面部皮下，界限不清，筛窦骨质破坏， 密度增高。眶壁及筛板骨质完整。 病理：（左上颌窦）中分化鳞状细胞癌。 诊断：上颌窦癌（左侧，T4N0M0） 诊断依据： 上颌窦癌（左侧，T4N0M0） 1. 病史特点：老年男性，出现症状6月，症状加重1月。 2. 持续性左侧鼻堵，近1月左鼻腔脓涕增多，涕中带血，有臭味，左侧面部肿 胀和麻木。 3. 左侧中鼻道可见暗红色新生物，质地较脆，有坏死，易出血，左侧面颊部肿 胀，有压痛，感觉较右侧减弱。 4. 鼻窦CT：左侧鼻腔上颌窦可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质及上颌骨牙 槽突骨质破坏，左侧上颌窦前壁骨质破坏、肿瘤组织突入面部皮下，界限不清，筛窦骨质破 坏。 5. 病理：（左上颌窦）中分化鳞状细胞癌。 鉴别诊断： 1. 鼻腔鼻窦良性肿瘤：可有鼻堵、鼻出血表现，良性生长表现，影象学表现， 局部症状轻，影象学无侵袭破坏征象，病理可确诊。 2. 鼻咽纤维血管瘤：该病好发在青年男性。每次出血量大，检查鼻咽部可见出 血性肿块，该病诊断不成立。 3. 鼻息肉：双侧发病，各个年龄段均有，炎性病变，息肉外观呈透明葡萄珠样 特点，CT表现等 4. 霉菌性鼻窦炎：中老年多，女性多，单侧上颌窦多见，CT可见窦腔内有高密 度钙化影或云雾状不均匀密度影特征表现 5. 鼻窦黏液囊肿：好发于额筛窦，膨胀性改变，骨质有压迫吸收表现。 诊疗计划： 1. 完善术前常规检查 2. 术前行内窥镜鼻腔鼻窦检查，结合CT明确病变范围。 3. 向上级医师汇报，进行术前讨论，确定先放疗或先手术，制度详细的治疗方案 4. 择期行“左侧上颌骨切除术” 签名：XXX 术前病程记录 重点记录：1.手术前准备情况：血型，凝血功能，肺功能，肝功能，肾功能，心电图，胸部 正位片等。 2.专科检查情况：CT病变范围，病理报告。口腔准备。 3.上级医师的查房意见及执行情况 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：全麻左侧上颌骨切除术 手术目的：彻底切除肿瘤。 决定手术医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 1. 全麻意外——抢救 2. 术中心脑血管意外——抢救 3. 出血——严密止血，必要时输血 4. 术中发现肿瘤范围广泛无法切净——术后放疗 5. 术后出血——控制血压，应用止血剂 6. 周围组织损伤（眶内容、前颅底、鼻泪管等）——尽量避免，术中修复 7. 术后颅内感染——应用敏感抗生素 8. 术后鼻腔感染、粘连——应用抗生素，定期清理 9. 术后复发——再次手术放疗 患者及家属签字：关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属 表示理解并在手术协议书上签字。 签字：xxx 签字日期：xxx 术后病程记录 重点记录： 1.手术后鼻腔出血量，需要观察的症状及体征：心率，体温（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），视力，口中吐出血液量等。 2.上级医师的查房意见及执行情况。 3. 治疗恢复情况。 入院后检查项目及顺序 1. 血、尿、便常规 2. 胸部正位片 3. 心电图 4. 肝肾功能 5. 血凝状态 6. 血型，血气分析 7. 肺功能 （XXX） 耳科学习的难点及要求 难点： 1．耳解剖复杂，很难在短时间内建立起立体概念及各解剖结构间的关系。 2．颞骨CT的解剖结构辨认。 3．音叉检查的原理和正确检查，对结果的判定及其临床意义。 4．手术前通过听力学及影像学对听骨链的完整性及病变情况作出判断。 5．耳显微手术技巧。 重点要求： 1．要求多看手术，多看CT片，并尽可能完成1-2耳颞骨解剖。 2．住院志的书写重点在现病史和耳部的检查描述。现病史的书写要围绕耳流脓的时间、脓 液的形状，是否持续，有无臭味，有无血性脓液。听力下降的时间，程度，是否能用患 耳交流和学习。有无面瘫、眩晕和耳鸣。有无颅内外并发症发生如高热、寒战、剧烈头 痛及耳痛，伴有意识障碍和恶性呕吐等，有无耳后红肿流脓史。患病后的诊治经过等。 3．首次病程志的书写重点在病情的分析和治疗方案的制定，通过听力学及影像学手术前对 听骨链的完整性及病变情况作出判断。 4．术前病程记录重点：手术前各项检查结果已经对结果的分析。上级医师的查房意见及对 治疗提出的方案。术前讨论的时间及结果。与患者及家属手术前的谈话情况。 5．术后病程记录重点：手术后当天的病程记录：应重点记录全麻手术后患者的生命体征情 况，如有变化，处理情况。当天进行何种手术，手术顺利与否，手术经过和阳性发现。 手术后的治疗计划和并发症的预防。患者的敷料渗出情况等。手术前三天应该每日记录 病程和上级医师的查房意见，患者恢复情况（譬如体温），伤口及敷料情况，及有无并发 症出现（有无面瘫、眩晕、耳鸣），处理情况。注意全麻以后患者的咽部、肺部及泌尿系 统有无感染情况。拆线日期及伤口愈合情况。出院后的随访和出院后治疗情况。 6．出院小结强调要尽可能全面记录住院后的诊治情况，脓培养情况（何种细菌，对什么抗 生素敏感），听力情况（PTA?），以便门诊医师的随访。要交代出院后的随访和康复计划， 包括用药情况。 7．耳科病历的放置顺序： 体温单 长期医嘱 短期医嘱 住院志 专科检查记录单 专科检查报告单 首次病程志及病程记录（术前） 术前讨论页 手术同意术 麻醉同意术 其它有创操作同意书 麻醉单 手术同意书 术后志 会诊单 特殊检查报告单 影像学检查报告单 化验贴单 血、尿常规记录单 出院总结 病历首页 入院时的住院条 出院证明等 （XXX） 目的及要求 目的 掌握慢性化脓性中耳炎（单纯型，胆脂瘤型）的临床表现、诊断及治疗原则。 掌握慢性化脓性中耳炎（单纯型，胆脂瘤型）的手术适应症、手术并发症的处理 要求 能够熟练诊治慢性化脓性中耳炎的患者。 会写标准病历 会记完整病程 能独立完成手术同意单的书写并进行谈话 能够掌握并完成慢性化脓性中耳炎（单纯型）的专科检查 熟悉慢性化脓性中耳炎的手术治疗及掌握中耳解剖 熟悉手术后的并发症 能够熟悉慢性化脓性中耳炎的手术适应症 检查法 耳显微镜的使用 音叉试验 咽鼓管功能检查法 诊治要点 慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜甚至骨质的慢性化脓性炎症，可引起严重的颅内、外并发 症而危及生命，其特点为长期或间歇性耳流脓、听力下降、鼓膜穿孔。 根据慢性化脓性中耳炎的临床特点，可将其分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型。 一、单纯型 【诊断】 (一)临床表现 1． 症状 间歇性流脓，脓液无臭味，粘液或粘脓性，上呼吸道感染时诱发或加重，伴 听力下降，有时耳鸣，低调多。 2. 体征 鼓膜穿孔呈中央性，鼓室粘膜水肿、光滑、充血或苍白，伴有鼓室硬化者可 见硬化斑块及硬化灶。一般无并发症。 (二)辅助检查 1． 纯音测听 呈传导性聋，轻度到中度。 2．颞骨CT扫描或X线摄片 中耳乳突无骨质破坏。 【治疗】 1．病因治疗，积极治疗上呼吸道感染及鼻、鼻咽部疾患，保持外耳道清洁。 2．3％双氧水清洁外耳道后，根据药敏选用抗生素滴耳液滴耳。 3．持续干耳1个月可行鼓膜修补术。 4．屡治不愈者应考虑变态反应因素或脓液细菌培养，并根据检查结果采取针对性治疗 措施。 二、骨疡型 【诊断】 (一)临床表现 1．症状 持续流脓性或脓血性分泌物，脓液可具臭味，较严重的听力下降。 2． 体征 鼓膜呈边缘性或中央性穿孔，鼓膜穿孔处、鼓室或外耳道有肉芽组织或息肉。 病变严重者可引起颅内、外并发症。 （二）辅助检查 1．纯音听力测听：显示中、重度传导性或混合性耳聋。 2．颞骨CT扫描：中耳乳突骨质破坏，边缘不整齐，或伴有听骨链中断、或面神经骨管 破坏、或半规管瘘管、或鼓室天盖、中颅窝脑板、乙状窦板破坏。破坏部位常可见 软组织密度增高影。 【治疗】 1． 病因治疗 同单纯型。 2． 手术治疗 为首选治疗方法。可选择乳突根治术，有条件时可一期行鼓室成型术。 三、 胆脂瘤型 胆脂瘤型中耳炎又分为后天原发性（简称后原胆）和后天继发性（简称后继胆），胆脂 瘤发生的学说一般公认为：后原胆是由咽鼓管阻塞和鼓峡阻塞，松弛部内限囊袋形成胆脂瘤。 后继胆是由于鼓膜的边缘性穿孔和骨质破坏，外耳道上皮修复中耳缺损的粘膜和骨质引起。 胆脂瘤性中耳炎可引起颅内、外并发症。必须尽可能早发现和早手术。 【诊断】胆脂瘤靠临床诊断，颞骨CT片只确定病变的范围。 (一)临床表现 1．症状 耳流脓呈间歇性或持续性，脓液可呈豆渣样，或流血性液体，恶臭，听力减 退。 2．体征 鼓膜紧张部后上方边缘性穿孔，松弛部穿孔，上鼓室外侧壁破坏，外耳道后 壁膨隆和塌陷，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑或豆渣样物（胆脂瘤），奇臭，有时可见 肉芽组织。 (二)辅助检查 1．纯音测听 呈中度或重度传导性聋或混合性聋。 2．颞骨CT扫描或X线摄片 可见中耳乳突内软组织影，听小骨和／或周围骨质破坏， 边缘光滑、整齐。 【治疗】 1．病因治疗 2．行乳突改良根治术、乳突根治或鼓室成形术。 （XXX） 慢性化脓性中耳炎（单纯型）住院病历范例 一般情况：患者xxx，男，21岁，学生，余略。 主诉： 左耳听力下降伴间断流脓10年，干耳5年。 现病史：十年前左耳被人掌击伤，当时立即出现耳痛、耳鸣、耳闷堵和听力下降，就诊 于当地医院，诊断为“外伤性鼓膜穿孔”，给予点耳、滴鼻治疗（药名不详）。约2周后耳痛 耳鸣消失，但听力无提高。以后每于感冒、左耳进水后，耳闷加重，耳内流出黄白色脓性分 泌物，粘稠，无味臭，用“庆大霉素滴耳液”和“消炎药”治疗，大约1周后上述症状消失。每年发作少则1－2次，多则4－5次。近5年来左耳未再流脓，听力不提高，但亦无进行性 听力减退。2003年12月12日曾就诊我科，行纯音测听检查，结果为“左耳传导性聋，PTA38dB； 右耳听力正常”。否认眩晕、口角歪斜、流血性分泌物、发热、耳后肿痛等病史。为提高听 力我科门诊以“慢性化脓性中耳炎”收入院。自发病来，精神食欲睡眠可，二便正常，体重 无变化。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，长期居住于福建，来京上学两年。否认疫区疫水接触史，否认毒物 及放射线接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病 史。 体格检查 T：36.7? P：80次/分 R：22次/分 BP：110/60mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫 绀，舌苔薄白，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音 清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳部检查： 右耳 ：耳廓无畸形，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物， 鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。 左耳 ：耳廓无畸形，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道不宽，深部皮肤菲薄，轻充血。 鼓膜紧张部大穿孔，后部、下部无残边，前部余残边1mm，穿孔后上方可见钙化斑块。鼓室粘膜轻度肥厚，未见脓液，未见硬化斑块。 咽鼓管功能检查：Valsalva法示双侧咽鼓管通畅。 音叉检查： 右 40s/40s 20s/20s 偏左 ＋ 正常 C256 C2048 W R S 左 30s/40s 15s/20s － 延长 鼻部检查： 外鼻无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。鼻前庭皮肤无红肿。鼻窦内窥镜下见鼻 粘膜润泽，无异常分泌物。鼻中隔直，无血肿、脓肿及穿孔，双下甲不大，1%麻黄素收缩好。双中甲形态正常，双中道洁，双侧嗅裂无异常分泌物。鼻咽顶后壁粘膜光滑，双侧咽鼓管、 圆枕及咽隐窝粘膜光滑，未见溃疡及新生物。 口咽部检查： 咽粘膜红润，软腭粘膜无肥厚及松弛，运动对称，悬雍垂不肥大，咽后壁淋巴滤泡轻度 增生，双侧扁桃体不大，隐窝洁。 下咽及喉部检查： 舌根无肥厚，会厌谷标志清晰。会厌光滑、抬举好，双侧声带室带光滑，形态正常，运 动及闭合好。双侧梨状窝清洁。 辅助检查 03年12月12日我科纯音测听：左耳传导性聋，PTA38dB，右耳正常。 诊断：慢性化脓性中耳炎（左，单纯型） 签名：XXX 2004.07.01 05:33 PM 患者男性，22岁，因“左耳听力下降伴间断流脓10年，干耳5年。”于2004.07.01入院。 一、病例特点: 1.青年男性，慢性病程。 2.左耳外伤后听力下降伴间断流脓10年，每于感冒、左耳进水后诱发。近5年来左耳未再流脓，但听力不提高。 3.查体：一般情况好。左耳廓无畸形，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道不宽，深部皮 肤菲薄，轻充血。鼓膜紧张部大穿孔，后部、下部无残边，前部余残边1mm，穿孔后上方可见钙化斑块。鼓室粘膜轻度肥厚，未见脓液，未见硬化斑块。 右耳正常，双侧咽鼓管通畅。鼻、咽、喉未见异常。 4.纯音听力：左耳传导性聋，PTA38dB，右耳正常（2003年12月12日）。 二、初步诊断：慢性化脓性中耳炎（左，单纯型） 三、诊断及鉴别诊断： 患者有长期听力下降和耳流脓史，查体见鼓膜紧张部大穿孔，目前已干耳，慢性化脓性 中耳炎（左）诊断成立。此次住院为手术修补鼓膜，提高听力，应与是否合并鼓室硬化症鉴 别，分析如下： 鼓室硬化症为长期中耳慢性炎症愈合后所遗留的中耳结缔组织推行性变，鼓室内有硬化 灶形成。由于硬化灶多围绕听骨链，堵塞卵圆窗，故可严重影响中耳传音，临床表现为患耳 进行性听力减退，听力较差，语频气导多损失40－65 dB，耳镜检查可见鼓室内硬化灶。此 病人虽然左耳听力下降伴间断流脓10年，干耳5年，但听力尚好，PTA38dB，发病以来无进行性听力减退，查体鼓室内未见硬化灶，考虑合并鼓室硬化症的可能性不大，行颞骨CT检查可有助鉴别诊断，明确诊断需手术证实。 四、诊疗计划 (一)完善手术前常规化验检查。 (二)复查纯音测听，了解听力情况。 (三)拍颞骨CT，了解有无颞骨骨质破坏和硬化斑块。 (四)择期行“鼓室成型术” 签名：XXX 2004.07.02 XXX主任医师查房 病人入院后一般情况佳，病情无变化。XXX主任医师查房并看病人，认为病人左侧慢性 中耳炎诊断成立。XXX主任医师指出患耳鼓膜大穿孔，鼓室粘膜轻度肥厚，未见脓性物，无 活动性炎症表现，纯音测听显示传导性聋，PTA38dB，故有手术指征。病人目前CT未归，应等结果回报后决定手术方案。 签名：XXX 2004.07.03 闫燕主治医查房 常规化验检查回报，均在正常范围，今日复查纯音测听，结果左耳传导性聋，PTA35dB，右耳听力正常。与闫燕主治医一起再次显微镜下检查左耳，见鼓膜穿孔及鼓室粘膜无变化。 闫燕主治医叮嘱病人保持耳部干燥，避免感冒。待术。 签名：XXX 2004.07.04 XXX主任医师查房 颞骨CT回报，未见乳突内软组织密度影，无骨质破坏，无硬化灶，听小骨标志清晰。 马大夫查房指出本病人因要求改善听力来求治，根据病史、体检、纯音测听和颞骨CT，左耳病变特点为处在静止期单纯型中耳炎。颞骨CT显示听小骨标志清晰，纯音测听显示听力 损失35dB，从而推断患者听骨链完整，活动尚好。治疗上采用鼓室成型术以提高听力和获 得永久干耳。用颞肌肌筋膜作为修复材料；由于耳道深部皮肤菲薄，轻充血，术中应注意保 护耳道皮瓣。 签名：XXX 2004.07.05 病人一般情况佳，体温正常。今日与病人术前谈话，通知病人准备明天上午在全麻下行 左侧鼓室成型术，向病人交待手术目的、可能出现的并发症和对策，患者表示理解，并已签 。 签名：XXX 患者姓名xxx 年龄：21岁 性别：男 住院号：xxxxxx 诊断：慢性化脓性中耳炎（左、单纯型） 手术名称：鼓室探查鼓室成形术(左） 手术目的及原因：改善听力，干耳。 手术可能发生的情况和准备采取的对策 1．全麻意外； 7．损伤面神经致面瘫； 2．心脑血管意外； 8．损伤半规管致晕眩、迷路炎； 3．呼吸心跳骤停； 9．听力不提高或听力下降； 4．感染； 10．耳鸣； 5．损伤脑板致脑积液漏、颅内感染； 11．术后复发，二次手术； 6．损伤乙状窦、颈静脉球、颈内动脉致大出血； 12．移植物不成活，二次手术。 决定手术医师：xxx 负责医师：xxx 患者及家属签字： 签名：*** 签字日期：****.**.** 姓名：xxx 性别：男 年龄：21岁 手术开手时间： *** 手术结束时间：*** 术前诊断：慢性化脓性中耳炎（左，单纯型） 术后诊断：慢性化脓性中耳炎（左，单纯型） 手术名称：鼓室成型术（I型，左） 麻醉：全麻 手术经过： 全麻后，常规消毒铺巾，于耳周及耳道局部利多卡因浸润麻醉。耳后切口，暴露部分乳 突皮质及耳道后壁。据鼓环8mm处耳道后壁横切口，进入耳道。见耳道皮肤糜烂、菲薄。耳 道窄，以耳道前壁及下壁凸起。于耳道后壁制作舌形皮瓣，见耳道鳞鼓嵴较高，骨性耳道前 壁上缘横切口，将耳道前壁皮瓣向内侧分离，磨除凸起的骨质。分离耳道后壁的舌形皮瓣， 磨除耳道下壁和后壁凸起的骨质。耳道较前宽畅。检查鼓膜大穿孔，残边1mm，周边瘢痕形成，后上方钙化斑块。切除残边的瘢痕组织及钙化斑。将舌形皮瓣由正中剪开，并将鼓膜后 方残边由骨沟中分离向前翻转，暴露耳道后上骨质及鼓索神经。去除部分耳道后上壁骨质， 暴露砧镫关节及砧骨长脚。探查听骨链完整和活动。取颞肌筋膜备用。鼓室内垫明胶海绵。 颞肌筋膜内臵于鼓膜残边内侧，前上方由松弛部前上拉出贴附于耳道壁，复位耳道鼓膜舌形 皮瓣。检查修补的鼓膜于残边内侧均内臵约2mm，无穿孔。耳道内垫明胶海绵和四环素油膏 小纱条。耳后切口逐层关闭。术耳加压包扎。 手术顺利，出血不多，麻醉满意。术后无面瘫及眩晕发作，安返病房。 无引流。无病理检查。手术后一般情况良好。无输血。 签名：XXX 2004.07.06 今日上午在全麻下行左侧鼓室探查鼓室成形术。手术采用耳后切口入路。术中见鼓膜大 穿孔，残边1mm，周边瘢痕形成，后上方钙化斑块。听骨链完整，活动好。手术切除残边的 瘢痕组织及钙化斑，用颞肌筋膜内臵于鼓膜残边内侧修复鼓膜，鼓室内垫明胶海绵，耳道内 垫明胶海绵和四环素油膏小纱条。手术顺利，出血不多，麻醉满意。术后病人清醒，无面瘫 及眩晕发作，安返病房。术后注意：1观察生命体征和病人的一般情况，2避免感冒，3用左克预防感染，4观察病人的耳部症状和鼓膜移植物的生长情况。 签名：XXX 2004.07.07XXX主任医师查房 术后第一天，一般情况好，昨晚睡眠好，今日体温正常。诉左耳部有阻塞感和水感，不 痛，无耳鸣、面瘫、眩晕等不适。伤口敷料清洁干燥，今上午与XXX主任医师一起换药，见耳后皮肤伤口轻红，不肿，无渗出；耳道填塞敷料有少量淡血性物，无脓、无味，为术耳的 正常渗出物。换药过程中病人未诉不适，重新用干敷料包扎耳部。XXX主任医师指示继续预防感染治疗，继观。 签名：XXX 2004.07.08闫燕主治医师查房 术后第二天，一般情况佳，体温正常，饮食、活动及睡眠均正常。患者未觉耳部不适， 无眩晕、面瘫及头痛，伤口敷料干燥。闫燕主治医师查房看病人，认为病人术后恢复好，无 耳部感染症，治疗不变，继观。 签名：XXX 2004.07.08 术后第三天，一般情况佳，无不适，今上午耳部伤口换药，见耳后皮肤色泽正常，干燥， 无红肿，耳内有少量淡血性渗出，用75％酒精擦拭耳后伤口后，重新用干敷料包扎耳部。 继观。 签名：XXX 2004.07.11 目前每日更换耳部敷料，耳后伤口愈合好，无红肿、渗出，耳内为抗生素小鱼填塞，未 取，渗出不多。病人未诉不适，无耳鸣、口角歪斜、眩晕。 签名：XXX 2004.07.13XXX主任医师查房 拆线记录 术后第七天，病人一般情况佳，XXX主任医师查房并看病人，指示可以伤口拆线出院， 门诊复查。今上午拆除伤口缝线，伤口甲级愈合，耳内敷料未动，无渗出。出院带口服抗生 素一周，叮嘱病人一周后门诊复查时取出耳内敷料，出院后保持术耳干燥，避免感冒。 签名：XXX 慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）病历范例 一般情况：患者：xxx，性别：男 年龄19岁 职业：北京打工，余略 主诉： 左耳听力下降10年，流脓1月。 现病史：10年前无明显原因出现左耳听力下降，无流脓，曾就诊于社区医院，诊为“中 耳炎”，经鼓膜穿刺后有液体抽出，术后听力无明显改善，未予进一步治疗。1月前食用虾后出现左耳流脓性分泌物，粘稠，味臭，无血性物，再次就诊于社区医院，给予点耳剂及口 服抗生素（药名不详）治疗一周，上述症状不缓解。近日于我院门诊就诊后行CT检查示“慢性化脓性中耳炎（左）”， 为进一步治疗，门诊以“慢性化脓性中耳炎（左）”收入院。否认 耳鸣、耳闷、发热、头痛、耳后肿痛、视物旋转、口角歪斜，无鼻堵、脓涕。自发病来，精 神食欲可，二便正常，体重无改变。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，长期居住于北京，否认疫区疫水接触史，否认毒物及放射线接触史， 无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病 史。 体格检查 T：36.2? P：90次/分 R：22次/分 BP：110/60mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫 绀，舌苔薄白，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音 清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无 畸形， 双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 右耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，耳内窥镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物， 鼓膜紧张部完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平，松弛部前上内陷，未见明确穿孔 及脓性物。 左耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，耳内窥镜下见耳道深部大量上皮样物，恶臭，伴少量 脓液，清理耳道后见鼓膜松弛部前上方穿孔，穿孔内有胆脂瘤组织，紧张部完整肥厚，标志 欠清。 咽鼓管功能检查：Valsalva法示左侧咽鼓管不通畅，右侧咽鼓管通畅。 音叉检查： 右 40s/40s 20s/20s 偏左 + 正常 C256 C2048 W R S 左 20s/40s 10s/20s - 延长 鼻部检查： 外鼻无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。鼻前庭皮肤无红肿。鼻窦内窥镜下见鼻 粘膜润泽，无异常分泌物。鼻中隔直，无血肿、脓肿及穿孔，双下甲不大，1%麻黄素收缩好。双中甲形态正常，双中道洁，双侧嗅裂无异常分泌物。鼻咽顶后壁粘膜光滑，双侧咽鼓管、 圆枕及咽隐窝粘膜光滑，未见溃疡及新生物。 口咽部检查： 咽粘膜红润，软腭粘膜无肥厚及松弛，运动对称，悬雍垂不肥大，咽后壁未见淋巴滤泡 轻度增生，双侧扁桃体不大，隐窝洁。 下咽及喉部检查： 舌根无肥厚，会厌谷标志清晰。会厌光滑、抬举好，双侧声带室带光滑，形态正常，运 动及闭合好。双梨状窝清洁。 诊断：慢性化脓性中耳炎（左，胆脂瘤型，后天原发性胆脂瘤） 签名：XXX 2004.08.12 06:40 PM 患者，男，19岁，主因“左耳听力下降10年流脓1月”于2004.08.12入院。 一、 病例特点: 1．青年男性，慢性病程。 2. 左耳听力下降10年。1月前食用虾后出现左耳流脓性分泌物，粘稠，味臭，给予 点耳剂及口服抗生素（药名不详）治疗一周，上述症状不缓解。 3.查体：耳廓无畸形，乳突无压痛，耳内窥镜下见耳道深部大量上皮样物，恶臭，伴少 量脓液，清理耳道后见鼓膜松弛部前上方穿孔，穿孔内有胆脂瘤组织，紧张部完整肥厚，标 志欠清。右耳正常。鼻、咽喉未见异常。Valsalva法示左侧咽鼓管不通畅。 4.辅助检查：7月29日纯音听力检查示左耳传导性聋PTA38.3dB。7月29日颞骨CT示左耳中耳乳突炎。7月30日胸片正常。8月12日血常规正常。 二、 初步诊断: 慢性化脓性中耳炎（左、后原胆） 三、 诊断依据及鉴别诊断: 结合病史、查体、辅助检查，目前考虑慢性化脓性中耳炎诊断成立，后原胆可能性大。 查体可见松弛部前上穿孔，内有上皮样物，有治疗指征，应行手术去除病变。 本病应予以下疾病相鉴别： 1. 先天性胆脂瘤：为胚胎期的外胚层组织遗留颞骨内发展而成。胆脂瘤可侵入面神经、 迷路，长期生长而不易被察觉，首发症状多为面瘫，听力减退，而鼓膜完整，正常，无内陷 无可疑疤痕。透过鼓膜可见鼓膜后方有白色团块影，CT可早期发现。本病人有耳漏史，无 面瘫，外耳道和上鼓室内可见胆脂瘤组织，鼓膜松弛部前上方穿孔，症状和体征均与先天性 胆脂瘤不符，因而考虑先天性胆脂瘤的可能性不大，进一步明确诊断有赖于手术探查。 2. 中耳肿瘤：多见于中老年患者，过去有长期耳流脓史，近期耳内常有血性分泌物， 由于肿瘤生长造成骨质破坏，可出现面神经、外展神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经和 付神经的损害，出现相应的神经功能障碍的症状和体征。耳部检查可见耳道内有红色肿瘤， 如烂肉芽状颞骨CT可见骨质破坏和肿瘤。而本病人为青年男性，耳流脓史只有一个月，且 无血性耳漏，临床检查耳道内和上鼓室内有胆脂瘤组织，未见肿瘤，颞骨CT提示中耳乳突炎，故本病人的症状和体征均与中耳肿瘤不符，中耳肿瘤诊断的可能行不大，进一步明确诊 断有赖于手术探查和手术后病理组织学检查。 四、 诊疗计划: 1.完善手术前常规化验检查。 2.耳道分泌物细菌培养和药敏试验。 3.清洁耳道。 4.择期行乳突根治术、鼓室成形术。 签名：XXX 2004.08.13 XXX主任医师查房 病人入院后一般情况佳，病情无变化。XXX主任医师查房并看病人，同意慢性化脓性中 耳炎诊断，结合查体所见，考虑为后原胆，治疗上应以清除病灶，保存和重建功能为原则。 XXX主任医师指示尽快完善相关检查，择期行乳突根治、鼓室成形术。 签名：XXX 2004.08.14闫燕主治医查房 入院后定期清洁耳道，脓液和上皮屑无明显变化。常规化验检查回报，均在正常范围。 耳道分泌物细菌培养和药敏试验回报：奇异变性杆菌，对喹洛酮类药物敏感。目前患者术前 准备齐，待术。 签名：XXX 2004.08.15 XXX主任医师查房 术前小结 病人一般情况佳，体温正常。XXX主任医师查房后指出，结合病史、查体及CT所见，目前考虑后左耳天原发性胆脂瘤，有手术指征，应手术清除病变。患者目前有实用听力，手 术时要尽量保证现有听力，但如果胆脂瘤包绕听骨，清理胆脂瘤可能会造成术后听力下降。 在病灶清除彻底的基础上应尽可能重建传音结构，重建上鼓室外侧壁。今日与病人术前谈话， 通知病人准备明天上午在全麻下行左侧乳突根治、鼓室成形术，向病人交待手术目的、可能 出现的并发症和对策，患者表示理解，并已签。 签名：XXX 患者姓名xxx 年龄：19岁 性别：男 住院号：xxxxxx 诊断：慢性化脓性中耳炎（左、后原胆） 手术名称：乳突根治术及鼓室成型术(左） 手术目的及原因：去除病灶以获得干耳，预防颅内外并发症。 重建传音结构，改善听力。 手术可能发生的情况和准备采取的对策 1．全麻意外； 7．损伤面神经致面瘫； 2．心脑血管意外； 8．损伤半规管致晕眩、迷路炎； 3．呼吸心跳骤停； 9．听力不提高或听力下降； 4．感染； 10．耳鸣； 5．损伤脑板致脑积液漏、颅内感染； 11．术后复发，二次手术； 6．损伤乙状窦、颈静脉球、颈内动脉致大出血； 12．移植物不成活，二次手术。 决定手术医师：xxx 负责医师：xxx 患者及家属签字： 签名：*** 签字日期：****.**.** 姓名：xxx 性别：男 年龄：21岁 手术开手时间： *** 手术结束时间：*** 术前诊断：慢性化脓性中耳炎（左，后原胆） 术后诊断：慢性化脓性中耳炎（左，后原胆） 手术名称：1。改良乳突根治术（左）2。鼓室成型术（左，I型）3.上鼓室外侧壁重建术（左）4。乳突腔填塞术（左）5。耳道口成型术（左） 麻醉：全麻 手术经过： 耳周及耳道局部利多卡因浸润麻醉。耳后切口，暴露乳突皮质及耳道后壁。于外耳道后 上嵴内1mm耳道后壁横切口，进入耳道。皮肤无糜烂，完整。耳道窄，以耳道后壁和下壁凸 起明显。制作zurich皮瓣并分离向耳道底部前下方，用金属片保护之。磨除凸起的骨质。 耳道宽敞。检查鼓膜紧张部完整，松弛部穿孔，上鼓室外侧壁破坏，有脓痂及胆脂瘤皮。前 径路开放鼓窦及乳突，见乳突成板障型，乳突尖未气化。但是，鼓窦内未见胆脂瘤，可见水 肿的粘膜，病变以迷路间、迷路周围和窦脑膜角蜂房内病变为甚。行乙状窦板和脑板轮廓化 并清除了上述病变。上鼓室前腔无胆脂瘤，仅有水肿的肉芽组织。胆脂瘤仅破坏了上鼓室外 侧壁并位于听骨链的表面。听骨链完整、活动度好。切除听骨表面的胆脂瘤囊袋及后鼓室炎 性骨质。保留鼓索神经。切除部分与胆脂瘤囊袋粘连紧密的紧张部鼓膜。半规管未见瘘孔。 探查鼓室段面神经，可见部分完整。术中暴露锥隆起，镫骨底板、前后弓、镫骨肌腱及环韧 带清晰可见，圆窗龛亦可见。鼓岬粘膜尚完整。探查咽鼓管通畅。鼓室垫含地塞米松明胶海 绵，取颞肌筋膜覆盖在锤骨上并修复缺损的鼓膜。复位耳道鼓膜皮瓣和zurich皮瓣。切除耳甲腔部分软骨，取耳甲腔软骨修剪成型后修复开放的上鼓室外侧壁和乳突皮质、外耳道后 壁的骨质缺损，在乳突腔填塞带蒂的颞肌，在软骨外侧面覆盖转位的耳后骨膜瓣。术腔内垫 明胶海绵和四环素油膏纱条。成型耳道口使其增宽。耳后切口逐层关闭。术耳加压包扎。 手术顺利，出血不多，麻醉满意。术后无面瘫及眩晕发作，安返病房。 手术顺利，出血不多，麻醉满意。术后无面瘫及眩晕发作，安返病房。 无引流。无病理检查。手术后一般情况良好。无输血。 签名：XXX 2004.08.16 今日全麻下行乳突根治、鼓室成形术。手术采用耳后切口入路。术中见鼓膜紧张部完整， 松弛部穿孔，上鼓室外侧壁破坏，有脓痂及胆脂瘤皮。胆脂瘤仅破坏了上鼓室外侧壁并位于 听骨链的表面。听骨链完整、活动度好。鼓窦内可见水肿的粘膜，病变以迷路间、迷路周围 和窦脑膜角蜂房内病变为甚。术中清除上鼓室内胆脂瘤组织及迷路周围肉芽组织，面神经完 整无损伤，术后重建上鼓室外侧壁，颞肌筋膜修补鼓膜，伤口间断缝合，加压包扎。手术顺 利，出血不多，麻醉满意。术后病人清醒，无面瘫及眩晕发作，安返病房。术后注意：1观 察生命体征和病人的一般情况，2避免感冒，3用左克预防感染，4观察病人的耳部症状和鼓膜移植物的生长情况。 签名：XXX 2004.08.17XXX主任医师查房 术后第一天，一般情况好，昨晚睡眠好，今日体温正常。诉左耳部有阻塞感和水感，不 痛，无耳鸣、面瘫、眩晕等不适。伤口敷料清洁干燥，今上午与XXX主任医师一起换药，见耳后皮肤伤口轻红，不肿，无渗出；耳道填塞敷料有少量淡血性物，无脓、无味，为术耳的 正常渗出物。换药过程中病人未诉不适，重新用干敷料包扎耳部。XXX主任医师指示继续预防感染治疗，继观。 签名：XXX 2004.08.18闫燕主治医师查房 术后第二天，一般情况佳，体温正常，饮食、活动及睡眠均正常。患者未觉耳部不适， 无眩晕、面瘫及头痛，伤口敷料干燥。闫燕主治医师查房看病人，认为病人术后恢复好，无 耳部感染症，治疗不变，继观。 签名：XXX 2004.08.19XXX主任医师查房 术后第三天，患者无明显不适，饮食及睡眠正常。耳后伤口换药见敷料干净，切口对合 好，皮肤色泽正常，无感染征，耳道填塞敷料有少量淡血性物。重行敷料加压包扎。今日马 主任查房继续目前治疗，注意观察。 签名：XXX 2004.08.22 患者目前静点抗感染治疗，每日伤口换药，渗出减少，无异味，未诉头晕、耳鸣、听力 下降，继续目前治疗。 签名：XXX 2004.08.24XXX主任医师查房 拆线记录 术后第八天，病人一般情况佳，XXX主任医师查房并看病人，指示可以伤口拆线出院， 门诊复查。今上午拆除伤口缝线，伤口甲级愈合，耳内敷料未动，无渗出。出院带口服抗生 素一周，叮嘱病人一周后门诊复查时取出耳内敷料，出院后保持术耳干燥，避免感冒。病理 回报为：胆脂瘤。 签名：XXX 目的及要求 目的 掌握耳硬化症的临床表现、诊断及治疗原则。 要求（请参照教学大纲要求） 能够询问并准确收集耳硬化症患者的病史，并能完成专科检查会写住院志及完整病程。 掌握耳硬化症的临床表现：该病开始于青年，双耳进行性听力下降，伴耳鸣，常有家族 史。 掌握鼓膜完整、传导性耳聋的一组疾病的鉴别诊断。 了解该病主要病理变化。 掌握耳硬化症的治疗原则。能够熟悉耳硬化症手术的适应症并能独立完成手术同意单的 书写并进行谈话。 了解耳硬化症的手术治疗及手术的演变和发展。 熟悉手术后的并发症。 检查法 音叉试验，尤其是盖来氏试验。 耳硬化症的CT表现。 诊治要点 耳硬化症是原发于骨迷路的局灶性疾病，骨迷路骨质被海绵状骨质所取代，此后新生骨 再骨化变硬。病变主要累及前庭窗致镫骨底板固定。表现多为传导性聋。也可为混合性聋。 病变一般进展较慢。好发于中年女性。多见于白种人。至今病因不明。 【诊断】 (一)临床表现 1．病史 较为缓慢，一般听力下降始于20岁。 2．症状 (1)耳聋 缓慢，进行性加重。多为双侧，可先后或同时发病，耳聋程度可相同或对称， 耳聋可因一些诱因如妊娠等而加重。 (2)耳鸣 与耳聋同时存在，可有高调和低调之分。 (3)韦氏误听 在一般环境中听辨语言困难，在噪杂环境中病人的听觉反而更好。 (4)眩晕 病灶侵犯前庭时产生眩晕，即在头部活动时出现短暂眩晕。 3．体征 耳部检查：外耳道宽大，皮肤菲薄，耵聍少，鼓膜完整，鼓膜后方隐现淡红 色。也有一些人与正常人无差别。 (二)辅助检查 1．听力检查 (1)音叉检查 Rinnie's试验强阴性。盖莱试验：镫骨底板固定时为阴性。 (2)纯音听力计检查 镫骨固定早期，气导曲线呈上升型，以低频气导下降为主。当镫 骨完全固定，但未合并耳蜗病变时，各频率气导均下降至60dB左右，呈平坦型。病变累及耳蜗时，为混合性聋。 (3)声阻抗 鼓室压力曲线A型，随着镫骨固定程度的加重，鼓室压力曲线呈As型。镫 骨肌反射阈值上升或消失。 2．影像学检查 CT扫描出现骨迷路包囊有助于耳蜗型耳硬化的诊断。 【治疗】 1．保守治疗 (1)药物治疗 使用氟化钠20-60mg／d。适用于耳蜗型耳硬化的病人，拒绝手术治疗的 临床型耳硬化症，病变广泛，发展迅速，骨导明显下降的混合性耳聋。 (2)配用助听器。 2．手术治疗 镫骨底板小窗技术+人工镫骨植入术。 学习难点 1. 病理组织性改变：可累及骨迷路骨壁的三层：外骨膜层、内生软骨层和内骨 膜层。 2. 鼓膜完整的传导性耳聋的鉴别诊断。 3. Gelle’s Test 的原理及意义。 4. 耳硬化症的诊断。 学习重点： 1．住院志重点记录耳聋情况，耳鸣及耳鸣的音调,持续？间歇？有无眩晕。有无韦氏误听等。 2．首次病程志重点在鉴别诊断和对病情的分析。 3．病程记录要点：术前病程记录重点记录术前准备情况，各项检查结果及对结果的分 析；对相关疾病的处理；手术前上级医师的查房意见；手术同意书的签署记录等。术后病程 志应观察患者有无并发症，包括：面瘫、眩晕、听力、耳鸣、伤口有无感染等。换药情况及 上级医师查房意见。 （XXX） 耳硬化症病历范例 一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、身份证号码及永久联系方式等（略）。 主诉：双耳进行性听力下降伴耳鸣4年 现病史：近4年来无任何诱因双耳进行性听力下降，伴耳鸣，无耳痛及流脓史，无头晕 及外伤史，自觉在嘈杂环境中听力较好，去年因妊娠、分娩，听力明显减退。到医院就诊， 门诊检查提示听力为双耳传导性耳聋，骨气导差约20dB 。鼓室压图呈A型，镫骨肌反射消失。以“传导性耳聋，耳硬化症（双）”？收住院。 既往史：既往体健，否认高血压及心血管疾病，否认糖尿病史，否认肝肾疾病及传染病 史，无药物过敏史。 个人史：无任何嗜好，无吸烟及饮酒史，无疫区居住史。 婚育史：已婚，生一子，爱人体健，末次月经：15 岁初潮，经期5天，量中，无痛经。末次月经：2004年7月18日。 家族史：父母健在，家人否认有类似疾病史。 体 格 检 查 T 36.50C P76次/分 R18次/分 BP120/70mmHg 一般情况良好，发育正常，营养良好，神清合作，皮肤巩膜无黄然，全身浅表淋巴结不 大，甲状腺不大，胸阔无畸形，双肺呼吸音清晰，心脏不大，心率76次/分。腹平软，触诊肝脾不大，肠鸣音正常。四肢脊柱无畸形，神经反射均正常。 专 科 检 查 双耳无畸形，耳道宽直，未见鼓膜后上方呈粉红色，活动良好。 听力检查：示双耳传导性耳聋。 声阻抗： A s型 镫骨肌反射消失 2004.9.18 患者：xxx 女，36 岁。因双耳听力进行性听力下降伴耳鸣3年，自觉在嘈杂环境中听力较好，去年妊娠分娩后听力明显减退，故来我院就诊，检查双耳鼓膜正常，听力提示双耳 传导性耳聋，鼓室压图As型，镫骨肌反射消失，以传导性耳聋原因待查耳硬化症？收入院。 入院后，一般情况好，全身检查无异常，专科检查，双耳鼓膜正常，听力检查双耳传导 性耳聋。 诊断：耳硬化症（双耳） 诊断依据：1.进行性听力下降，伴耳鸣。 2.鼓膜完整，鼓膜后上未见粉红色影。 3.听力学检查：双耳传导性耳聋。声阻抗： As型 鉴别诊断： 1 粘连性中耳炎 2 先天性中耳畸形 3 外伤性听骨连脱位 4 梅尼埃病 诊疗计划：1 听力检查、鼓室压图、镫骨肌反射、Gelle试验 2 颞骨CT 3 心肺功能 4各种血象检查 签名：XXX 姓名：xxx 性别：女 年龄：36岁 拟施行手术：镫骨足板小窗手术（右） 麻醉：局麻 手术目的：改善听力 决定手术医师：xxx 可能出现的情况及应对措施： 1. 心脑血管意外——手术前做很好的心肺脑等重要脏器的评估 2. 麻醉意外——同上，抢救并请麻醉科等协助处理 3. 面瘫——手术中辨认面神经水平段和锥体段，避免手术中的损伤 4. 听力不提高、听力下降或全聋（1％）——手术中尽量少刺激前庭，做好假体的植入 5. 手术中因面神经低垂而需要终止手术——为了防止面瘫，手术前无法预测，术中探查才 可知 6. 持续耳鸣加重——手术无法解决耳鸣问，手术后可配合药物治疗 7. 眩晕——手术中尽量少刺激前庭，做好假体的植入 8. 外淋巴漏 —— 手术中用脂肪封闭底板造孔处 9. 感染——术后用抗生素 10. 出血——术中避免损伤大动静脉 患者及患者家属签字： 我了解和理解以上情况，同意手术。 签字：xxx 签字日期：xxx 目的及要求 目的 熟悉先天性外耳、中耳畸形的诊断和治疗。 要求 掌握 先天性外中耳畸形的分型。 手术时机及治疗原则。 会写住院志和完整病程记录、独立完成术前讨论和手术同意术的填写并完成术前谈话。 会留取影像资料：包括外耳照片、CT、MRI等资料 熟悉 先天性耳廓畸形的分级。 了解 Treacher-Collin syndrome等先天性耳畸形合并颅面骨发育不全综合症。 诊治要点 先天性外耳、中耳畸形是胚胎发育障碍引起的，出生后即发现耳廓和外耳道的异常，主 要是遗传因素，也有其他诱因，如妊娠时母体的某些疾病，放射线和某些化学物质的影响。 中耳先天性畸形单侧或双侧，一般有中度以上传导性聋，需要耳廓、耳道成型、鼓室成型和 进行听力重建手术。 【诊断】 (一) 临床表现： 耳廓畸形可表现为无耳、招风耳、猿耳、小耳、大耳、副耳、外耳道 狭窄或闭锁，耳前瘘管，囊肿等。先天性外耳畸形多伴有中耳畸形。 (二) 耳廓畸形分度： 第一级：耳廓小而畸形，各部分尚可分辩。外耳道狭窄或部分闭锁，鼓膜存在。 第二级：耳廓呈条索状突起，相当于耳轮或仅有耳垂。外耳道闭锁，鼓膜及锤 骨柄未发育。锤、砧骨融合者占半数。镫骨存在或未发育，呈传导性耳聋（外耳及中耳畸形 而无内耳畸形）。占绝大多数。 第三级：耳廓残缺，仅有零星而不规则的突起，外耳道闭锁，听骨链畸形，伴 有内耳功能障碍，表现未混合性耳聋或感音神经性耳聋。 （三） 检查 1．听力学检查 (1)纯音测听 一般为传导性聋。如为感音神经性聋，很可能内耳有畸形。 (2)听性脑干反应测听 有助于了解儿童听觉功能。 2. 影像学检查：颞骨CT扫描可帮助了解外耳道阻塞，中耳乳突及内耳的发育情况。了 解听骨及两窗的发育情况，常见的有砧骨长脚缺如或较短，槌砧骨融合，槌骨与鼓室前壁或 外壁固定，镫骨未发育，无前庭窗。MRI有助于除外内耳先天畸形及畸形的分型。 【治疗】 1．耳廓畸形可根据情况进行耳廓整形。 2．如果单侧耳廓畸形，伴有外耳道狭窄或闭锁，另一侧为正常耳，不影响言语发育， 在青少年期分期完成耳廓、外耳道和中耳成形手术。也可在10—13岁时同期同步行耳廓、外耳道和中耳成形手术。双侧耳廓畸形伴外耳道狭窄或闭锁时，应在5岁前行外耳道和鼓室成形术，先解决听力的问题。在15岁左右再进行耳廓成型术。 学习难点 （一）、耳廓畸形是第1、2鳃弓发育不良。中耳畸形是第1鳃沟发育障碍。耳廓、耳道胚胎发育形成的时间，三听骨的来源。耳廓胚胎发育完成的时间是妊娠3月。耳道完成的时间在妊娠6月末。锤骨头和颈部、砧骨体和砧骨短脚来源于Meckel软骨(第一腮弓中胚层)，锤 骨柄、砧骨长脚来自Reichert软骨(第二腮弓中胚层)。镫骨板上结构来源于第二腮弓中胚层， 镫骨底板前庭面终生为软骨。 （二）、先天性耳廓畸形的分级及治疗原则。 重点要求 术前病程记录： 1． 术前准备情况，各项检查结果及对结果的分析 2． 耳廓外形的图片录取 3． 手术前上级医师的查房意见 4． 手术同意书的签署记录等。 术后病程记录： 1． 当日病程志应该详细和重点记录手术名称及手术中的阳性发现。术者如何处理。术 后病情和手术后的治疗计划。 2． 每日应该观察体温、敷料情况、伤口有无红肿流脓及感染情况。有无面瘫、眩晕、 耳鸣和感音神经性耳聋（可用音叉检测weber’s 试验，如偏向健侧应该引起重视） 等并发症的发生及处理情况。 3． 上级医师的查房情况。 4． 换药情况。 5． 拆线记录。应该记录拆线日期及伤口愈合情况。如伤口无感染，则记录为甲/I。 （XXX） 一般情况：患者 XXX 男 18岁（余略） 主诉：生后发现左耳廓畸形伴听力下降 现病史：生后发现左耳廓畸形，无耳道，相当耳道口处可见一皮坠。左耳听力教右耳听 力差，不能用左耳进行日常交流。左耳无耳痛及耳流脓史。无口眼歪斜及眩晕发作。无耳鸣。 右耳廓及耳道发育正常，右耳听力正常。颌面部发育正常，身体其它处未见畸形。母亲在妊 娠2月时“感冒”，发热，持续一周。在当地医院治疗，口服中药（具体药物不祥）。2岁会说话，7岁上学，学习成绩一般，现在上高三，要求耳廓整型及提高听力，故来我院求治， 以“先天性外耳道闭锁”收入院。 既往史：既往体健，否认心脏疾病，否认糖尿病史，否认肝肾疾病及传染病史，无药物 过敏史。 个人史：无不良嗜好。足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于原籍， 长期居住于当地，来京看病。 家族史：父母体健，无近亲结婚。否认家族中遗传性耳聋及耳病史。 体 格 检 查 0T 36C P76次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 一般情况良好，发育正常，营养良好，神清合作，皮肤巩膜无黄然，全身浅表淋巴结不 大。甲状腺不大。胸阔无畸形，双肺呼吸音清晰。心率76次/分，心脏不大，心尖区未闻及 病理性杂音。腹平软，触诊肝脾不大，肠鸣音正常。四肢脊柱无畸形。神经反射均正常。 专科检查 左耳：耳廓处可见一皮坠，无耳甲腔及耳轮及对耳轮发育。左耳耳廓及耳道口完全闭锁。 右耳：无畸形，耳道宽直，鼓膜正常，活动良好。 无眼距增宽、内眦赘皮、小下颌及腭裂。 听力检查：示左耳传导性耳聋， PTA 60dB，右耳听力正常。 辅助检查 颞骨CT（轴位及冠状位）：提示左耳道闭锁，可见闭锁骨板。耳道骨部及软骨部被软组 织影填塞。乳突呈气化型。鼓室发育可。锤砧骨融合与闭锁骨板骨性连接。镫骨显示不满意。 诊断：先天性外耳道闭锁及畸形（左） 签名：XXX 2004.9.18 患者，xxx，男，18岁，学生。以“生后发现左耳廓畸形伴听力下降”于今日收住入院。 患者生后即发现左耳廓畸形伴听力下降，左耳无耳痛及耳流脓史。无口眼歪斜及眩晕发 作。无耳鸣。颌面部发育正常，身体其它处未见畸形。母亲在妊娠2月时“感冒”，发热， 持续一周。在当地医院治疗，口服中药（具体药物不祥）。 全身检查未见明显畸形及异常。 专科检查： 左耳：耳廓处可见一皮坠，无耳甲腔及耳轮及对耳轮发育。左耳耳廓及耳道口完全闭锁。 右耳：无畸形，耳道宽直，鼓膜正常，活动良好。无眼距增宽、内眦赘皮、小下颌及腭 裂。 听力检查：示左耳传导性耳聋， PTA 60dB，右耳听力正常。 辅助检查： 颞骨CT（轴位及冠状位）：提示左耳道闭锁，可见闭锁骨板。耳道骨部及软骨部被软组 织影填塞。乳突呈气化型。鼓室发育可。锤砧骨融合与闭锁骨板骨性连接。镫骨显示不满意。 诊断：先天性外、中耳畸形（左） 诊断依据： 1. 母亲孕期有感染史。生后耳畸形伴听力下降。 2. 检查耳廓3度畸形，耳道闭锁。 3. 听力检查左耳听力为传导性耳聋。 4. 颞骨CT检查见耳道闭锁，听骨畸形。 鉴别诊断： 1. 先天性外中耳畸形伴先天性胆脂瘤形成： 可以伴有耳痛或耳流脓或在手术中发现。从CT片上未见有耳道骨质破坏， 该诊断需要最后通过手术排除。 2. 先天性外中耳畸形伴内耳先天畸形 内耳畸形和感音神经性耳聋不适合外耳道及鼓室成型术。从CT片上未见有内耳 畸形。该诊断不成立。 3. 先天性外中耳畸形伴Treacher-Collin syndrome 该综合症常表现为眼距增宽、内眦赘皮、小下颌。该患者无上述症状。该诊断不 成立。 病情分析： 患者单侧耳发生先天畸形，年龄18岁，乳突气化良好，鼓室发育伤口。可以考虑行耳 道及鼓室成型术。CT片提示锤砧骨融合并与闭锁骨板连接，从听力损伤的情况估计镫骨未 缺如，如果去除闭锁骨板和骨性连接，成型耳道及听骨链，应该有明显的听力提高。耳廓可 以在耳道和中耳成型后半年二期成型。 诊疗计划： 2． 全麻前的准备：血尿常规、乙肝五项检查、丙肝抗体、抗HIV、凝血2号、胸部正 位片及心电图 3． 向上级医师汇报，组织手术前讨论，制定手术计划 4． 择期行“外耳道及鼓室成型及手术术腔植皮术” 签名：XXX 姓名：xxx 性别：男 年龄：18岁 住院号：xxx 拟施行手术：外耳道中耳成型术（左） 手术目的：制作耳道，成型鼓室以改善听力 决定手术医师： 可能出现的情况及应对措施： 1. 全麻意外——抢救 2. 心脑血管意外——抢救 3. 面瘫——手术中避免损伤走行异常的面神经，尤其是闭锁骨板的处理 4. 术后听力不提高或全聋——鼓室发育差，镫骨未发育，手术中尽可能不损伤内耳 5. 眩晕——手术中尽可能不损伤内耳 6. 术后耳道狭窄——手术中做宽耳道，手术后密切观察，必要时硅胶管扩张 7. 耳鸣——对症处理 8. 二次手术可能——因为听力、耳道狭窄或再次植皮 9. 耳部伤口及取皮区感染，肺部等感染——手术后应用抗生素预防 10. 出血——术中避免损伤大动静脉 患者及患者家属签字： 我了解和理解以上情况，同意手术。 签字：xxx 签字日期：xxx 目的及要求 目的 掌握慢性分泌性中耳炎的临床表现、诊断及治疗原则。 掌握慢性分泌性中耳炎的手术适应症、手术并发症的处理 要求 能够熟练诊治慢性化脓性中耳炎的患者 独立完成全麻前的术前准备工作 会写标准病历 会记完整病程 能够掌握并完成慢性分泌性中耳炎和腺样体肥大的专科检查 能独立完成手术同意单的书写并进行谈话 熟悉慢性分泌性中耳炎、腺样体切除手术适应症及手术治疗及可能出现的并发症 检查法 耳显微镜和耳内镜、鼻内镜的使用 音叉试验 咽鼓管功能检查法 诊治要点 分泌性中耳炎是由于中耳粘膜的非化脓性炎症造成以鼓室积液和听力下降为特征的一 种疾病。分急、慢性分泌性中耳炎。多在感冒后出现听力下降和耳闷堵。检查鼓膜呈琥珀色 或暗红色。多表现为传导性耳聋。是儿童致聋的常见原因之一。 【诊断】 (一)临床表现 1．病史 急性者多有近期感冒史或鼻部、鼻咽部炎症史，慢性者可由急性者未得 到及时恰当的治疗，或由急性者反复发作转化而来，也可因鼻腔、鼻咽部的病变如鼻咽癌等 鼻咽肿物影响咽鼓管功能而引起的。 2． 症状 听力下降、耳闷堵感，耳痛不明显，低调耳鸣 3． 体征 鼓膜内陷(光锥消失或变形)。鼓膜可呈淡黄色、琥珀色，可见液平线。 鼓膜活动受限。 (二)辅助检查 1．听力检查 (1)纯音测听 呈传导性聋。 (2)声阻抗 鼓室压曲线为B型或C型。 2．鼻咽部检查 除外腺样体肥大及鼻咽部肿瘤。 【治疗】 1．病因治疗 (1)全身治疗：包括治疗上呼吸道感染及抗过敏。 (2)治疗鼻腔、鼻咽部疾患，保持鼻腔及咽鼓管咽口通畅 (3)保持咽鼓管通畅，包括咽鼓管吹张及局部用药。 2．清除中耳积液 根据病情轻重可选用下列方法： (1)鼓膜穿刺。 (2)鼓膜激光打孔。 (3) 鼓膜切开。 (4)鼓室置管。 (5)鼓室探查术。 学习难点 1. 如何用耳内镜及显微镜通过儿童弯曲的耳道检查鼓膜收集资料。 2. 如何让儿童配合检查鼻咽部并能收集资料。 3. 临床操作：鼓膜穿刺及鼓膜置管 重点要求 术前病程重点记录： 1.全麻前的手术准备情况：肝功能，肾功能，心电图，胸部正位片 2.专科检查及特殊检查情况 3.上级医师的查房意见及执行情况 4.并发病（譬如：鼻炎、鼻窦炎等）的治疗及治疗效果。 术后病程记录 重点记录：手术后有无并发症；需要观察的症状及体征：发热及热度（发热前三天在 38.5度以内属于正常反应），口中吐出血液量，听力情况，鼻堵塞及流脓涕，有无咳嗽等。 体温，出血量，置入管有无脱管及堵管。术后听力情况。上级医师的查房意见及执行情况。 鼻炎及鼻窦炎治疗恢复情况。 （XXX） 分泌性中耳炎及腺样体肥大病历范例 患者：xxx 男10岁。余略。 主诉： 双耳听力下降及张口呼吸2年 现病史：家长诉2年来反复感冒，听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛、发热。看电视 和对话时需要大声喊叫，就诊于当地医院，诊为“中耳炎及鼻炎”，给予口服抗菌素、滴耳 剂治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。否认耳后肿痛、流脓史。 否认高热、寒战及昏迷史。否认视物旋转、口角歪斜史。否认耳部外伤史、耳毒性药物应用 史。我院门诊就诊后，检查双耳听力为传导性耳聋，颈部侧位片提示鼻咽顶软组织影，光滑， 界限清。以“双侧分泌性中耳炎和腺样体肥大”收入院。自发病来，精神食欲可，二便正常， 体重无改变。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结 核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于原籍，长期居住于 当地，来京看病。 婚育史：无。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病 史。 体格检查 T：37? P：90次/分 R：25次/分 BP：110/60mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白， 伸舌居中。面部发育呈腺样体面容：眼距宽，牙齿排列不整齐。颈软，气管居中，双侧甲状 腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 左耳：耳廓无畸形，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。 运动消失。 右耳：同左耳。 鼻：鼻腔通气查。外鼻无畸形。鼻腔及各鼻道无脓涕。双中、下甲不大。鼻中隔居中。 0，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II巴滤泡。 鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。 喉咽检查欠配合，未能进行。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 辅助检查 2004．7．9 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。 诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧） 腺样体肥大 签名：XXX 2004.7.10 患者：xxx 性别：x 年龄：x 以“双耳听力下降及张口呼吸2年”主诉入院。 2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当 地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 全身查体：发育尚可。腺样体面容，眼距宽，牙齿排列不整齐。 专科检查：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收 缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无 充血。扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。 辅助检查： 2004．7．9 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 2004．7．9 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。 诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧） 腺样体肥大 诊断依据： 慢性分泌性中耳炎（双侧） 1. 病史特点：男性患儿，病程2年。 2. 听力下降2年。无耳痛及流脓。 3. 双耳鼓膜检查呈琥珀色。运动消失。 4. 电测听提示传导性耳聋，PTA右：58dB左：52dB 5. 声导抗提示双耳鼓室压图为“B”型 腺样体肥大 1. 患儿经常张口呼吸及鼻堵，双耳听力减退。 2. 鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。 3. 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。 鉴别诊断： 1. 慢性化脓性中耳炎：患儿无耳流脓，检查鼓膜完整，故该诊断不成立。 2. 鼻咽纤维血管瘤：该病好发在青年男性。患儿无大量鼻出血。检查鼻咽部未见出血 性肿块，该病诊断不成立。 病情分析： 患者分泌性中耳炎长期不愈，其主要原因是腺样体肥大造成咽鼓管功能障碍。鼓室内的 积液也因久治未愈而变得粘稠，为了去除病灶和清除鼓室内粘稠液体以改善听力，可以在全 麻下行双耳鼓膜切开，吸出积液，双耳鼓膜臵管，并行腺样体切除术。 诊疗计划： 1. 全麻前的准备 2. 向上级医师汇报，进行术前讨论，制度详细的手术方案 3. 择期行“双耳鼓膜臵管术及腺样体切除术” 签名：XXX 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：全麻下双耳鼓膜臵管术及腺样体切除术 手术目的：去除病灶，改善鼻腔呼吸功能，改善听力，防止粘连性中耳炎的发生。 决定手术医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 全麻意外——抢救 出血——严密止血 中耳感染——术后应用抗生素 听力无改善及下降——防止臵入管堵塞和预防中耳感染 周围组织损伤——尽量避免 腺样体切除时，可能发生牙齿松动或脱落——术中注意保护牙齿 臵入管堵塞或脱落，听力改善不明显需要再次臵管 患者家长签字：我了解和理解以上情况，同意手术。 签字：xxx 签字日期：xxx 左耳鼓膜臵管术： 耳道充分清洁及消毒后，见耳道窄。鼓膜在显微镜下成暗琥珀色，内限。于鼓膜的前下 象限切开，用吸引器吸净鼓室内液体，约0.5-1ml粘稠，呈拉丝样。鼓室粘膜稍肿胀。臵入 大号蓝色带有尾丝的硅胶管，顺利。耳道前壁于臵管过程擦伤，少许渗血，经肾上腺素棉球 压迫血止。 右耳鼓膜臵管术： 病情及臵管过程基本同左耳。鼓室内液体较多，约0.5-1ml。 腺样体切除术： 上好开口器，并从左侧鼻腔插入小号橡胶导尿管一根系紧后以上提软腭。用腺样体刮刀 切除增生的腺样体三次，压迫止血，检查无腺样体残留无活动出血后术毕。 手术顺利，出血不多，麻醉满意。术后无牙齿松动。患者安返病房。 签名：XXX 目的及要求 掌握突发性耳聋的诊断及常用治疗方法。 诊治要点 突发性耳聋又称暴聋或突聋，是指突然发生的原因不明的感音神经性聋。根据1996年10月上海学术会议制定的突发性聋诊断标准，突发性耳聋应符合以下几点：?突然发生的 非波动性的感音神经性听力损失，常为中、重度聋；?病因不明；?可伴耳鸣；?可伴眩晕、 恶心、呕吐，但无反复发作；?除第八颅神经外，无其它颅神经受损。 【诊断】 (一)临床表现 1．病史 无明显原因听力急剧下降,一般达高峰在24小时内，很少超过三天。单耳多发。诱因常为感冒、劳累、精神紧张、饮酒、精神受刺激等。 2．症状 (1)耳聋 多为突然出现单侧听力急剧下降，为首发症状。 (2)耳鸣 可为始发症状，高调、持续，有时长期不消失。 (3)眩晕 约半数病人在听力下降时或其后发生眩晕，为旋转性，多伴有植物神经功能 紊乱的症状如恶心、呕吐、出冷汗等，眩晕可持续数天。 (4)其他伴发症状 如耳闷、耳周麻木、听觉过敏、耳痛、声音畸变等。 3．体征 检查外耳道、鼓膜无异常。 (二)辅助检查 1．纯音听力测试 听力损失大多数较重，中重度或全聋，听力曲线多为高频下降型， 也可呈平坦型，岛状，低频下降型，中频下降型等。 2．检查重振的一系列试验如声导抗中声反射阈和音衰减试验、ABLB、SISI、Bekesy听力测试和OAE等提示为耳蜗损害。ABR、影像学检查可排除蜗后性耳聋和小脑桥脑角占位性 病变。 3．前庭功能检查 一般眩晕缓解后进行，前庭功能明显降低或正常。 4．影像学检查 颞骨CT、MRI检查有助与除外小脑桥脑角占位病变。 5．其他 免疫学检查、血液流变学检查、超声多普勒检查和血脂、血糖等。 【治疗原则】 1．要早期治疗，一般早期治疗者、年轻患者、不伴有眩晕和糖尿病高血压的患者疗效 好。治疗应根据可能的病因制定治疗方案。 2. 改善内耳微循环的药物如血管扩张剂，降低血粘度药为主，包括钙通道拮抗剂，组 胺衍生物，前列腺素E和活血化淤中药，一般选择1-2种使用。常用的有川芎嗪80-120mg，加入500ml的液体静脉点滴，一天一次。另外，还有丹参注射液、血栓通、银杏液、葛根素、 罂粟碱等。还可用5％低分子右旋糖酐(dextran)500ml，静脉滴注，5-7天，可增加血容量，降低血液粘度，改善内耳微循环。合并心功能衰竭及出血性疾病者禁用。 3. 早期溶栓。主张早期应用抗血栓形成剂和纤维溶栓剂如东菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶等 溶栓制剂。 4．糖皮质激素治疗 在无高血压、糖尿病、结核、胃溃疡等禁忌症时，早期应足量、逐 渐递减的使用，老人和儿童应慎用和减量。 6．抗病毒，两周内有感冒病史一般用阿昔洛韦静脉点滴。 7．抗迷路积水 使用双氢克尿塞，注意补钾。 8．高压氧舱治疗。 9．维生素及能量合剂，能促进能量代谢、加强神经营养。 10．对症处理：对于眩晕和耳鸣患者应加用抗眩晕和耳鸣的药物如乘晕宁、西比灵等。 11．处理高血压、糖尿病等基础病。 12．每3天复查听力，调整用药。 13．深入的听力学检测和听力损伤的定位、前庭功能评价和影像学对排除小脑桥脑角占 位性病变很重要，因为约10％的听神经瘤患者可表现为突发性耳聋。 【疗效评定标准】 分为治愈、显效、好转、无效四类。 1．痊愈：0．25-4kHz各频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。 2．显效：上述频率平均听力提高30dBHL以上。 3．有效：上述频率平均听力提高15—30dBHL。 4．无效：上述频率平均听力改善不足15dBHL。 学习的难点及重点 1. 突发性耳聋的患者，在性格上可能有缺陷，易固执己见，患突发性耳聋后易出现焦虑等 症状，心里会发生很大的波动，对治疗的期望值也很高，有时甚至很挑剔，住院后要耐 心细致地讲解有关突发性耳聋的知识，尤其是目前医学治疗突发性耳聋的有效率不到 70％，让患者抱有良好的心态和期望值，全身放松、注意休息并积极配合治疗。 2. 患者住院的目的，一方面要治疗，另一方面是要查找原因，并对内耳损伤的范围和听力 损失进行定位，排除听神经瘤等疾患。在管病人时，应该从以上几个方面着手。 3. 现病史中一定要反应患者半个月内有无感冒。有无劳累、精神紧张、饮酒、精神受刺激 等。有无外伤、耳毒性药物使用史。有无眩晕、耳鸣发作和持续的时间、音调和其它伴 发症状。 4. 首次病程志中要根据患者的情况进行鉴别诊断，老年人要考虑有无椎基底动脉供血不 足。要和梅尼埃病、听神经瘤等疾病鉴别。要根据患者可能的诱因制定治疗方案。 5. 病程志要记录上级医师的查房意见和对治疗方案的修改意见，各项检查结果的分析，患 者各个症状的恢复情况，尤其注意在患者感觉听力有恢复时及时进行纯音测听。 特殊检查项目 1. 听力学：纯音听力（2-3天复查，动态观察） 声导抗 音衰试验 ABLB SISI 自描听力 OAE 耳蜗电图 ABR 等。 2. 前庭性：ENG，静态及动态平衡功能测试。 3. 影像学：CT 及MRI 4. 全身检查：肝肾功能、血糖、血脂、血液流变学、免疫性、超声多普勒检查。 5. 眼底检查等，必要时请相关科室会诊。 以上检查应根据患者情况有选择的进行。 （XXX） 突发性耳聋病历范例 一般情况：患者：xxx 男 50岁。余略。 主诉： 突发左耳鸣伴听力下降1周 现病史：1周前摔倒后一天突然出现左耳鸣伴听力下降，耳鸣为高调持续性，听力下降 影响日常交流，不伴视物旋转，发病第二天就诊于我院门诊，行纯音听力检查示“左耳神经 性聋”，头颅MRI示“多发性腔隙性脑梗塞、白质脱髓鞘变性”，给予川芎嗪及维生素B治疗， 听力略有提高。为进一步诊治，以“突发性耳聋（左）”收入院。自发病来，否认耳鸣、发 热、头痛、耳后肿痛、视物旋转、口角歪斜，精神食欲可，二便正常，体重无改变。否认头 部外伤史、上呼吸道感染史、耳毒性药物应用史。 既往史：既往体健。否认心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史， 否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。发现高血压史一年，未规律服药，血压平稳 130/80mmHg。 个人史：生于原籍，长期居住于北京。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，妻子、子女均体健。 家族史：否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。 体 格 检 查 T：36? P：95次/分 R：24次/分 BP：130/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘 膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫 绀，舌苔薄白，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音 清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及 肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查 右耳：耳廓无畸形，外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无 充血、凹陷、液平。 左耳：耳廓无畸形，外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无 充血、凹陷、液平。 咽鼓管功能检查：Valsalva法示双侧咽鼓管通畅。 音叉检查: 右 40s/40s 20s/20s 居中 － 正常 C256 C2048 W R S 左 20s/40s 10s/20s － 缩短 鼻部：外鼻无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。鼻前庭皮肤无红肿，鼻粘膜润泽， 无异常分泌物。鼻中隔直，无血肿、脓肿及穿孔，双下甲不大，1%麻黄素收缩好。双中甲形态正常，双中道洁，双侧嗅裂无异常分泌物。 咽部 1.口咽部 咽粘膜红润，软腭粘膜无肥厚及松弛，悬雍垂居中， 咽后壁未见淋巴滤泡增生，双侧扁桃体I?，隐窝洁。 2.鼻咽部（鼻内窥镜下） 鼻咽顶后壁粘膜光滑，双侧咽鼓管、圆枕及咽隐窝粘膜光滑，未及溃疡及新生物。 喉部 间接喉镜下见会厌光滑、抬举可，双侧室带光滑，双声带光滑，运动好，闭合好。双梨 状窝洁。 辅助检查 12月14日纯音听力示左耳神经性聋PTA80dB。 诊断: 突发性耳聋（左） 医师签名: XXX 2004.12.20 11:12 AM 患者，女性，68岁，主因“突发左耳鸣伴听力下降1周”入院。 一周前摔倒后出现左耳听力下降和耳鸣。不伴有眩晕。无面瘫。 入院全身检查未见异常。 专科检查亦无阳性发现。纯音听力：左耳感音神经性耳聋，PTA:80dB. 初步诊断: 突发性耳聋（左） 诊断依据： 1．老年女性，突发左耳鸣伴听力下降1周。急性病程。患者以突发左耳听力下降 为主要症状，既往无类似症状发作。 2．查体：双耳廓、耳道、鼓膜未见异常， 鼻、咽喉未见异常。 3．辅助检查：12月14日纯音听力示左耳神经性聋PTA80dB。 鉴别诊断: 应与以下疾病相鉴别： 1.梅尼埃病：多表现为波动性听力改变，伴眩晕、耳鸣、耳闷堵感，甘油试验多为 阳性表现，对脱水剂治疗有效。该患者以突发听力下降为首要表现，无眩晕主诉，既往无类 似发作史，目前暂不考虑梅尼埃病诊断。 2.听神经瘤：此病多表现为单侧听力进行性下降，可伴耳鸣，少数病人可以以突发 性耳聋为首发症状，行颞骨MRI可以除外听神经占位性病变。该患者已行内听道MRI,基本可除外听神经瘤。 3.中枢神经系统疾病：脑梗塞、脑出血发作后可以表现为听力下降，但程度较重， 并伴有神经系统阳性体征，头颅影像学检查可明确诊断。该患者目前神清，肢体活动自如， MRI发现腔隙性脑梗塞，但考虑病变范围小，不致引起一侧听力下降，与此次突发听力下降 无必然联系。 病情分析：患者年龄较大，在发病前两周无明显上呼吸道感染的症状出现，估计内耳微 循环障碍的可能性较大。入院后积极治疗以改善内耳微循环和神经营养药为主，可加用激素 治疗。 诊疗计划: 1． 听力学检查：动态观察纯音听力，行OAE检查证实为蜗性聋。 2． 前庭功能检查确定前庭有无受累。 3．扩张血管药以改善内耳微循环。 4．激素治疗以减轻内耳损伤后的水肿。 5．应用营养神经药 签名: XXX 2004-12-21 XXX主任医师查房 患者诉听力有所改善，昨日复查听力左耳PTA50dB，耳鸣明显减轻，无头晕及眩晕。目 前应用川芎嗪、维生素B、维生素B、ATP治疗，强的松每日60mg q.d.每三天减量20mg。121 血压保持平稳，今日测血压为130/80mmHg。没有明显的药物不良反应。XXX主任医师同意突发性耳聋诊断及目前治疗方案，今日查OAE、前庭功能。 签名: 闫燕 2004-12-22 患者目前血压平稳，对治疗满意，无明显不适主诉，今日前庭结果回报：双侧前庭功能 对称，OAE检查示耳蜗损害，说明本次病变主要部位在耳蜗，前庭尚未受累。继续目前治疗。 签名: 谢立锋 2004-12-23 闫燕主治医查房 用药后听力有改善，无药物不良反应。无眩晕及面瘫出现。无耳后红肿及皮疹出现。闫 燕主治医主张继续原有方案治疗，明日可进行激素减量至40mg。 签名: 谢立锋 2004-12-23 XXX主任医师查房 今日进行激素减量至40mg，复查听力，听力已经恢复至PTA30dB.耳鸣减轻。XXX主任医师认为治疗有效，激素逐渐减量后可以出院继续治疗。 签名: 谢立锋 2004-12-27 昨日激素减量至20mg。今日复查听力，听力已经稳定至PTA25dB.准备明日出院，出院带药如下：丹参片、弥可保、维生素B1.嘱预防感冒，禁用耳毒性药物，避免接触强噪声。嘱 门诊定期复查。 签名: XXX 目的 掌握 梅尼埃病的典型症状（四联征）及辅助检查（包括听力学及前庭功能检查）。 诊断依据及鉴别诊断。 熟悉 梅尼埃病的治疗原则。 梅尼埃病诊断标准（上海，1996）。 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别要点。 引起眩晕的常见疾病的鉴别诊断。 了解 梅尼埃病的病理及病因。 要求 能够熟练诊治梅尼埃病的患者。 会写标准病历及英文病历 会记完整病程 能够掌握并完成梅尼埃病的专科检查 了解近代手术治疗的进展 查梅尼埃病的文献，写一篇综述 学习难点 眩晕的鉴别诊断。 诊治要点 梅尼埃病（Ménière disease）以发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感为主要表 现的内耳特发性疾病。1861年法国学者Ménière通过尸体解剖首先发现迷路疾病可导致眩 晕、耳鸣和听力减退，但Ménière报道的病例实际上是死于白血病内耳出血，而非现在所称 的膜迷路积水。本病一般为单耳发病，青壮年多见。 【诊断】 (一) 临床表现 典型症状是发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣。 （1）眩晕（vertigo）：特点是突然发作，剧烈眩晕，呈旋转性，即感到自身或周围 物体旋转，头稍动即觉眩晕加重。同时伴有恶心、呕吐、面色苍白等植物神经功能紊乱症状。 数小时或数天后眩晕减轻而渐消失。间歇期可数周、数月或数年，一般在间歇期内症状完全 消失。 （2）耳鸣(tinnitus)：绝大多数病例在眩晕前已有耳鸣，但往往未被注意。耳鸣多 为低频音，轻重不一。一般在眩晕发作时耳鸣加剧。 （3）耳聋（deafness）：早期常不自觉，一般在发作期可感听力减退，多为一侧性。 病人虽有耳聋但对高频音又觉刺耳，甚至听到巨大声音即感十分刺耳，此现象称重振。在间 歇期内听力常恢复，但当再次发作听力又下降，即出现一种特有的听力波动现象。晚期，听 力可呈感音神经性聋。 （4）其他：眩晕发作时或有患侧耳胀满感或头部沉重、压迫感。 (二)辅助检查 （1）前庭功能检查：临床上不易看到眩晕发作的高潮，如遇发作期，可见强弱不等 的水平型自发性眼震，快相多向健侧，但随病变的强弱，眼震方向可有改变，有时在某种头 位可加重。前庭功能检查可能减退，亦可能表现正常或过敏。 （2）听力检查：患侧常为感音神经性聋，早期听力以低频听力损失为主，屡发后高 频听力也随之下降，晚期则高频听力下降明显；重振（recruitment）现象常是本病特点之一。 （3）甘油试验：禁食2小时后，按每公斤体重给予甘油1.2ml，一次服下，服药前及服药后每小时做纯音测听1次，如为梅尼尔埃病，2-3小时后常可出现听力提高15dB以上， 为阳性，同时其他症状也随之暂时改善。阳性有诊断意义，但阴性不排除本病。 （4）耳蜗电图检查：-SP/AP比值＞40%有临床意义。 根据以上典型的三联症状和体征，临床可作出诊断。但由于引起眩晕的疾病很多，原 因复杂，须与以下疾病相鉴别： （一）迷路炎：有化脓性中耳炎存在。 （二）耳药物性中毒：有使用链霉素或庆大霉素等耳毒性药物史，耳药物中毒多累及 双耳，。 （三）前庭神经元炎：多于上呼吸道病毒感染后发病，眩晕持续时间较长。有自然缓 解倾向。前庭功能检查明显减退，愈后极少复发。 （四）听神经瘤： （五）位置性眩晕：眩晕发作与特定头位有关。 （六）突发性聋： （七）椎-基底动脉供血不足：突发短暂眩晕，多为旋转感或摇摆不稳感，可先有视 物模糊、复现或黑蒙。 （八）心、血管疾病：高血压、低血压、心脏病、动脉硬化等均可引起眩晕，但均伴 有原发病的临床表现。 （九）小脑后下动脉血栓形成： （十）Hunt’s 综合症 【治疗】 （一）保守治疗 一般采用以调整植物神经功能、改善内耳微循环，解除膜迷路积水 为主要目的的综合治疗。发作期应卧床休息，低盐饮食，少喝水。 1．镇静剂：发作期常用安定2.5-5mg或异丙嗪25mg，晕海宁50mg,敏使朗等 2．血管扩张药物： 3．维生素类药物：维生素B1、维生素B6、维生素E等口服。 （二）手术疗法：对发作频繁、保守治疗无效，听力严重受损，眩晕影响生活者，可 考虑手术治疗。 病程记录内容 各项听力学及前庭功能检查结果及对结果的分析，确定梅尼埃病诊断是否成立。眩晕的 鉴别诊断，相关科室会诊意见。上级医师的查房意见。患者一般情况、眩晕情况及听力情况 的观察。出院时听力及眩晕症状改善情况。 （XXX） 梅尼埃病住院病历范例 患者：xxx 女40岁。余略。 主诉： 反复眩晕发作伴听力下降4年，加重8小时。 现病史：4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以 后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，眩晕好转后听力有好转。1天前无明显诱因出现眩晕发作，视物旋转，伴有恶心、呕吐、头胀，无意识丧失。右耳听力下降， 耳鸣，嗡嗡声。来我院急诊神经科就诊，无神经系统体征，头颅CT、MRA未见异常，排除神经科疾病，请耳鼻喉科会诊，外耳道鼓膜未见异常，右侧水平眼震，电测听示右耳骨导下降， PTA45dB，予乘晕宁，胃复安等对症治疗，症状稍缓解。为进一步诊治，急诊以眩晕待查， 梅尼埃病？收入院。 发病以来听力逐渐下降。此次发作眩晕持续，无特定头位缓解，无意 识丧失，无发热、无耳疼，无面瘫。精神可，二便正常，体重无变化。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、 结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，长期居住于福建，来京上学两年。否认疫区疫水接触史，否认毒 物及放射线接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。 月经史：13岁来月经，周期30天，每次持续3-5天。LMP2004年11月20日 婚育史：已婚，丈夫体健。有一个男孩，足月顺产，体健。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病 病史。 体格检查 T：36.7? P：80次/分 R：22次/分 BP：110/60mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身 皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏存在，向右侧水平眼震，2度。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，双侧 甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳部检查： 右 耳 ：耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无 红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。 左 耳 ：耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无 红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。 咽鼓管功能检查： Valsalva法示双侧咽鼓管通畅。 音叉检查： 左 40s/40s 20s/20s ＋ 正 常 C256 C2048 WR S 偏左 右 20s/40s 10s/20s + 缩 短 鼻部检查： 外鼻无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。鼻前庭皮肤无红肿。鼻窦内窥镜下见 鼻粘膜润泽，无异常分泌物。鼻中隔直，无血肿、脓肿及穿孔，双下甲不大，1%麻黄素收缩好。双中甲形态正常，双中道洁，双侧嗅裂无异常分泌物。鼻咽顶后壁粘膜光滑，双侧咽鼓 管、圆枕及咽隐窝粘膜光滑，未见溃疡及新生物。 口咽部检查： 咽粘膜红润，软腭粘膜无肥厚及松弛，运动对称，悬雍垂不肥大，咽后壁未见淋巴滤 泡轻度增生，双侧扁桃体不大，隐窝洁。 下咽及喉部检查： 舌根无肥厚，会厌谷标志清晰。会厌光滑、抬举好，双侧声带室带光滑，形态正常， 运动及闭合好。双梨状窝清洁。 辅助检查 2004年11月20日我科纯音测听：右耳骨导下降，PTA45dB，左耳正常。 初步诊断：眩晕待查，梅尼埃病？ 签名：XXX 2004年11月20日，8AM 患者女性，55岁，因“反复眩晕发作伴听力下降4年，加重8小时。”于2004年11月20日入院。 一、病例特点: 1. 中年女性，慢性病程。 2. 反复眩晕发作伴听力下降4年，加重8小时。眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐， 头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。神经科排除神经科疾病。此次发作眩晕 持续，无特定头位缓解，无意识丧失，无发热、无耳疼，无面瘫。 3. 查体：右耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无 红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。左耳正常。双侧 咽鼓管通畅。鼻、咽、喉未见异常。右侧水平眼震，2度。 4. 纯音听力：纯音测听：右耳骨导下降，PTA45dB，左耳正常（2004年11月20日）。 二、初步诊断: 眩晕待查，梅尼埃病？ 三、诊断依据及鉴别诊断: 病人有反复发作眩晕、耳鸣、头胀、波动性听力下降，神经科除外中枢神经系统病变 所致眩晕，查体：外耳道、鼓膜（-），右侧水平眼震，2度。电测听示：右耳骨导下降。耳 源性眩晕可能性大，梅尼埃病病史较典型，但是需要待眩晕好转后进一步检查，与下列疾病 鉴别： 1. 良性位臵性眩晕：特定头位出现眩晕，持续时间小于1秒钟。无听力下降，前庭功 能试验：位臵性和变位性试验表现为典型改变。 2. 前庭神经元炎：上呼吸道感染病史，眩晕发作剧烈，但是无听力下降，发作为自限 性。 3. 突发性耳聋：突然发作的重度感音神经性耳聋，可伴眩晕，但无梅尼埃病的典型病 史，可与之鉴别。 4. 药物中毒：有耳毒性药物应用病史，可伴有感音神经性耳聋及眩晕，但无梅尼埃病 的典型病史。 5. 听神经瘤：一侧进行性或突发性听力下降，可伴有眩晕，ABR及内听道MRI可资鉴别。 四、诊疗计划: 1. 对症治疗。 2. 如有神经系统体征，神经科随诊 3. 眩晕好转后可行电测听声导抗、甘油实验、耳蜗电图、OAE、ABR、前庭功能试验、内听道MRI。进一步明确诊断。 签名:XXX 2004年11月21日 XX主任医师查房 病人入院后一般情况可，仍眩晕伴有恶性、呕吐、进食少。查体：外耳道、鼓膜（-），右侧水平眼震，2度。电测听示：右耳骨导下降。主任医师查房并看病人，认为病人耳源性 眩晕诊断成立。但是需要与位臵性眩晕、前庭神经元炎、突发性耳聋、药物中毒、听神经瘤 相鉴别。目前患者眩晕症状较重，应与对症处理：乘晕宁、敏使朗等治疗。患者恶性、呕吐、 进食少，应注意适当补液，注意水电解质平衡情况。待症状缓解后，完善相应的听力学及前 庭功能检查。 签名:XXX 2004年11月22日 XX主治医查房 XX主治医看望病人：入院常规化验检查回报，均在正常范围。患者无头疼、嗜睡，仍 有眩晕，恶性、呕吐、进食少，今日补液1000ml，如果持续不能正常进食查血钾钠氯。继 续对症治疗，乘晕宁、敏使朗、肌注胃复安。因患者眩晕症状重，无法配合前庭功能检查， 可暂缓检查。 签名:XXX 2004年11月23日 患者眩晕、恶心较前好转，进食水恢复正常。查体：右侧水平眼震1度。今日停补液，继续乘晕宁、敏使朗、弥可保治疗。 签名:XXX 2004年11月24日 病人一般情况佳，体温正常无眩晕、恶心、精神好，停用乘晕宁。今日复查电测听， 行声导抗、甘油实验、耳蜗电图、OAE、ABR、前庭功能试验、内听道MRI。 签名:XXX 2004年11月25日主任医师查房 电测听回报：右耳骨导下降PTA40dB。甘油实验阳性。耳蜗电图：SP/AP>0.38。前庭功能试验：半规管功能减退，优势偏向。ABR：阈值70dBSPL（右），阈值40dBSPL（左），潜 伏期：1-5间期，5波潜伏期正常，前庭功能检查：右侧减低。内听道MRI未见异常。病人有反复发作眩晕、耳鸣、头胀、波动性听力下降，神经科除外中枢神经系统病变所致眩晕， 梅尼埃病病史典型。前庭功能检查：右侧减低，甘油实验、耳蜗电图表现为梅尼埃病的典型 改变，梅尼埃病诊断明确。目前患者眩晕发作不频繁，对生活影响不大，听力尚可，保守治 疗有效，故不考虑手术治疗。患者症状已经缓解，今日可出院，门诊随诊。 签名:XXX