【doc】 应用血容量监测调整血液透析患者干体重的护理研究

【doc】 应用血容量监测调整血液透析患者干体重的护理研究 应用血容量监测调整血液透析患者干体重 的护理研究 N 解 ZtFS 放军 J 护 Ch 理 in 杂 PL 志 A 2005.c,;22(1.),,, ?7? 应用血容量监测调整血液透析患者干体重的护理研究 梁莉,黄-X-~lj,袁发焕,杨惠标 (第三军医大学新桥医院肾内科血液透析中心,重庆400037) 摘要:目的了解在线血容量监测(bloodvolumemonitoring,BVM)对调整血液透析患者干体重(dryweight,DW)以及 防治透析相关低血压及药物依赖性高血压的作用及护理.方法49例维持性血液透析患者共进行108例次透析 在线BVM.根据患者透析中现分为低血压组(A组,n=31)和高血压组(B组,n=l8),观察所有患者透析前后 血压,体重,超滤量,血容量(bloodvolume,BV)变化及临床表现.结果根据透析中BV变化曲线及临床表现,上调 A组患者DW(0.89?0.71)kg,透析结束时BV下降率(?BV)明显升高[(16.06?2.03)%至(19.03?1.99)%,P <005],未再发生低血压;对B组下调DW,每次0.5kg,DW降低(2.48?0.62)kg,透析结束时?BV明显下降 [(11.5?0.61)%至(4.36?0.37)%,P<005],高血压得到较好控制.结论在透析过程中在线监测BV变化曲 线并结合患者临床表现调整DW,帮助确定合适的超滤量,能有效防治透析相关低血压及高血压的发生. 关键词:护理研究;血容量监测;血液透析;干体重 中图分类号:R459.5文献标识码:A文章编号:1008—9993(2005)10—0007—03 ClinicalApplianceofBloodVolumeMonitoringtoAchieveAdequateDryW eightduringHemodi- alysis LIANGLi,HUANGYun-jian,YUANFa-huan,YANGHui-biao(CenterofHemodialysis.Xinqiao Hospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China) Abstract:ObjectiveToinvestigatetheroleofon—linebloodvolumemonitori ng(BVM)duringhemodialy— sisasausefultooltomodulatedryweight(DW)andnursinginterventionstopreventfromdialysis—related hypotensionanddrug—dependenthypertension.Methods49patientswithe stagerenaldiseasesundergo— nd— ingchronichemodialysiswererandomlyinvestigatedinthisstudy,total108timesofon—lineBVM.According totheirdialysismanifestationsandsigns,patientsweredividedinto2groups:groupA(n=31)withhypo— tension,andgroupB(n=18)withhypertension.Changesonbloodpressure,weight,BV,ultrafiltrationvol— umeandclinicalmanifestationsweremonitoredbeforeandafterhemodialysisforallpatients.ResultsDW wasraised(0.89?0.71)kgingroupAaccordingtotheBVcurveandpatients’manifestations.The?BV wasfoundtobesignificantlyhigherthanbeforeDWwasmodulatedf16.06%?2.03%vs19.03%? 1.99%.P<0.05).NopatientingroupAhadoccurredhypotensionagain.D Wwasreducedby0.5kg eachtimeingroupBduringhemodialysissession.AftertotalreductionDW(2.48?0.62)kg.the?BV wasfoundtobesignificantlylowerthanbeforeDWwasmodulated(11.5%?0.61%vs4.36%?0.37%. P<0.05).Hypertensionwasappropriatelycontrolled.ConclusionModulatingDWaccordingtoon— lineBVcurveandpatients’manifestationsmaybeusefultodetermineappropriateuhrafihrationvolume andtopreventfromdialysis—relatedhypotensionandhypertension. Keywords:nursingresearch;bloodvolumemonitoring;hemodialysis;dryweight 清除终末期肾衰竭患者体内多余水分,恢复正 常容量状态即干体重(dryweight,DW)是血液透析 的目的之一.有25%,50%维持性血液透析的患 者存在DW方面的问题,导致透析并发症的增加,如 何确定患者DW一直是血液透析临床治疗的难点之 一 ? .在透析过程中,在线监测血容量(bloodvol— ume,BV)变化可提示患者血流动力学状况.本研究 旨在利用在线血容量监测(bloodvolumemonitoring, BVM)观察透析过程中患者BV变化,以此来调整透 析患者DW,帮助确定合适的超滤量,评估BVM对 防治透析相关低血压及药物依赖高血压的作用. 1对象与方法 1.1对象2004年2月至2005年2月在第三军医 大学新桥医院肾内科门诊和病房行维持性血液透析 的患者49例,男29例,女20例,年龄27,54岁,平 均47岁,透析时间6,84个月,平均34个月.所有 患者均符合以下条件:使用Fsenius4008S透析机的 在线BVM装置,F6聚砜膜中空纤维透析器,碳酸氢 盐透析液,透析液流量为500ml/min,透析液温度为 37?,血流量根据患者临床情况而定,保证每次治疗 尿素清除指数(Kt/V)至少达到1.2. 1.2分组进入研究组49例患者进行为期4周的血 液透析,2周为BVM观察期,2周为DW调整期.透析 收稿日期:2005一o4—04;修回日期:2005—08—30 作者简介:梁莉(1966一),女,重庆人,主管护师,硕士,从事血液 净化护理工作. 解放军护理杂志2005Oct;22(10) 安排为每周3次,每次4h,透析时匀速超滤,未使用超 滤曲线和可变钠.透析中每30min测血压1次,发 生低血压时随时监测;记录患者透前透后体重, DW,超滤量,BV下降率(?BV);病情观察:血压,头 晕,出汗,肌肉痉挛,恶心和头痛. 1.2.1低血压组(A组)31例,在2周观察期的 透析治疗中发生低血压和/或出现头晕,出汗,肌肉 痉挛,恶心和头痛等症状之一超过4次以上者,除外 低血糖反应.透析中低血压评判标准为收缩压降至 90mmHg,或较透前下降30%.护理干预包括:头 低脚高位,降低血流量,中断超滤或将透析液旁路, 补充液体. 1.2.2高血压组(B组)18例,在2周观察期的 透析治疗中服用3,4种降血压药物,血压控制仍不 满意,透析前血压为180,200/90,120mmHg.高 血压诊断标准:透析前收缩压>140mmHg和(或) 舒张压>90mmHg和(或)服用降压药物. 1.3在线BVMFresenius4008S透析机在线BVM 原理是利用间断(每10s进行1次扫描)超声波扫 描动脉血路的聚碳酸酯容器(cuvette),超声波的传 递速度反映患者血细胞比容(Hct)和血红蛋白(Hb) 浓度的变化,从而计算出患者BV变化.Hct,Hb数 据和BV变化曲线图形显示在透析机面板上. 1.4统计学处理采用SPSS10.0统计软件包进 行统计学处理,所有资料均采用4-S表示,组间比 较采用t检验,P<0.05有统计学意义. 2结果 2.1BVM对透析患者低血压的防治作用见表1. A组31例患者,其中20例在透析过程中出现低血 压,6例患者在透析过程中无低血压发生,但出现头 晕,出汗,肌肉痉挛,恶心和头痛等症状,5例患者出 现低血压伴随相关症状.在发生低血压或出现相关 症状时,?BV在12.5%,21.6%,平均为(19.034- 1.99)%,其中15例?BV>15%.当?BV在 12.5%,21.6%时,BV曲线出现一个较陡的下降, 同时患者均开始出现血压下降或相关症状,这时停 止超滤30min.观察BV曲线,如曲线显示继续下 降,临床症状未缓解,给予护理干预措施;如BV曲 线显示有上升趋势,可视所剩治疗时间给予适当超 滤;如BV监测曲线显示平缓,说明已达到患者DW. 下次透析时以这次的透析后体重为临时DW,再进 行调整,经2周调整,即能确定其DW.A组患者在 BVM的指导下进行DW调整,DW平均上调(1.53 4-0.71)kg后,透析结束时?BV明显下降,未再出 现低血压及相关症状. 表1A组患者DW调整前后血压,ABV,超滤量变化 2.2BVM对透析患者高血压的防治作用见表2. B组18例患者,2周观察期发现透析中?BV均低 于5%,但患者无外周水肿和肺水肿表现.DW调整 阶段的透析治疗中,在BVM的指导下每次降低DW 0.5kg.这种干预措施平均增加47%的超滤量,DW 平均降低(2.484-0.62)kg.经2周调整,透析结束 时?BV明显升高,10例患者血压控制在130,140/ 60,70mmHg,5例患者减少了降压药物的种类及 剂量 表2B组患者DW调整前后血压,?BV,超滤量的变化 3讨论 血液透析的主要目的之一是清除透析间期潴留 的水分,使透析结束时患者达到DW,即恢复正常容 量状态.由于缺乏有效的容量测量方法,血液透析 患者常因容量过多或过少导致高血压或低血压.传 统DW的评价主要依靠临床经验,诸如透析耐受性 (低血压和/或肌肉痉挛),血压控制情况,有无水肿 和呼吸困难症状等.为了更准确地评估DW,近年 来出现了一些物理评估方法,但是准确性和可操作 性较差.BVM监测是一种无创,方便,安全和价格 便宜的检查方法,即通过测定血液中血红蛋白,白蛋 白,总蛋白等局限在血管内,被认为容积保持不变的 “固体”成分的浓度变化,得出BV的相对变化值. 应用BVM判断患者有无DW低估,其原理是透 析过程中BV变化与超滤率和血浆再充盈率相关,即 BV变化=血浆再充盈率一超滤率.透析中患者能够 安全清除体重5%的超滤量,达到DW,就是利用血浆 再充盈现象.血浆再充盈率在透析过程中是不固定 的,不同患者之间或同一患者受不同因素的影响而有 差异,正常人血浆再充盈率平均值为9O0ml/L.当 停止超滤,可观察到BV曲线上翘,BV迅速增加,其 上升速率相当于血管再充盈率J.DW被低估的A 组患者,当?BV在(12.5,21.6)%时,BVM曲线出 (下转第72页) ? 72?解放军护理杂志2005O ct:22(1O) 3护理对策 肝硬化腹水患者由于库普弗(Kupffer)细胞数量明显减 少,内毒素与有害因子的直接损伤,导致其不能发挥吞噬过 滤作用;同时血浆补体和调理素水平降低,低白蛋白血症, 中性细胞Na一K?ArP酶活性减低,使中性粒细胞防御感染 的能力削弱,从而导致继发感染.较长时间使用广谱抗菌 药物,可抑制一些正常菌群生长,从而使某些真菌有机会大 量繁殖,形成菌群失调. 3.1合理使用抗生素护士应掌握合理用药的知识,明确 给药次数和间隔时间,按规定给药,认真观察药物的疗效及 不良反应,依据药敏结果及时向医生建议使用合适的抗生 素,避免盲目使用广谱抗生素,减少耐药株的产生,防止二重 感染;同时要尽量缩短用药的时间,减少用药品种.部分患 者(特别是老年患者)由于缺乏抗生素应用知识,应加强指 导,避免不遵医嘱或擅自服用抗菌药导致的菌群失调. 3.2严格执行消毒隔离制度操作前后要认真洗手,做好 手的消毒;进行集体治疗时,要防止手消毒不严引起的交叉 感染;还应指导家属在接触患者前后必须洗手,教会其洗手 的正确方法.认真做好各种导管的浸泡消毒工作(包括氧气 湿化瓶,吸引装置,雾化吸入装置,各种导管等). 3.3加强病房的环境管理保持环境清洁,制定严格的保 洁制度,地面,桌面,床头柜,床栏每Et用1000mg/L的含氯 消毒液清洁2次,抹布1人1巾,拖把做好分类标记,每Et使 用后洗净消毒.中央空调吸滤网每周1次清洗消毒.据报 道,空气细菌低于180cfu/m时医院感染仍可达9%.通风 可使细菌降至3cfu/m.因此,应每天通风换气3次,每次 30min.病室每Et用紫外线消毒1次,每次30min,定期做好 空气培养监测.严格探视制度,限制陪客,做好患者及家属 的宣教和指导,减少病区的环境污染. 3.4加强基础护理肝硬化腹水患者病情重,并发症多,治 疗较复杂,平均住院天数长.而表2显示,真菌感染率随住 院时间延长呈上升趋势.在护理工作中,应加强基础护理工 作,加强皮肤,口腔,会阴部的护理;剪去指甲,避免搔抓皮 肤,衣服柔软,舒适,保持皮肤的清洁,卫生;加强口腔护理, 可用口泰漱口液或1%,2%碳酸氢钠溶液漱口;每天清洗会 阴部,便后洗手.同时做好患者的卫生宣教,做好自我护理. 3.5减少侵袭性导管插入加强医院感染知识的学习,不 断提高医务人员预防医院感染的意识.表3显示,侵袭性诊 治措施会使患者真菌感染率明显增加,特别是对高龄,住院 时间长,伴有糖尿病的患者,应尽量避免或减少导尿,插胃 管,留置深静脉置管等措施.必须实施时,应加强消毒,严格 无菌操作. [参考文献] [1]池肇春.实用临床肝病学[M].北京:中国医药科技出版社,1999. 332,333. [2]梁扩寰.肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1995.438. [3]于玺华.医院空气洁净度标准的建立[J].中华医院感染学杂志, 1997,7(3):146. (本文编辑:陈华莉) ? +-+”++-+”+-+-+”++-+”+-+”+一+-+”+-—”+一+一+”+”+-+-—-—-—-— (上接第8页) 现一个较陡的下降,停止超滤时,BV曲线显示继续下降,而不 出现上升曲线,说明组织间隙容量不足,并结合患者临床表 现,给予护理干预措施,设定最小超滤率进行透析.下次透 析时,以这次的透析后体重为临时DW,再进行调整,经2周 调整,即能确定其DW.对于B组药物依赖高血压患者,由 于临床无外周水肿和肺水肿表现,根据临床指标判断DW是 合适的,但在2周观察期发现这些患者透析中ABV均低于 5%.Lopot和Fishbane研究证实:?BV低于5%表明DW 设置过高,患者可能存在容量负荷,与我们观察相符.对B 组患者降低DW,每次0.5kg,这种干预措施平均增加47% 的超滤量,高血压得以有效控制.血液透析患者高血压的发 生机理多为容量依赖性,说明透析中BV下降过少与容量过 负荷相关(高估干体重),反过来也导致高血压. 透析中BV变化受个体差异,进食(可使BV下降5%,糖 尿病患者可下降8%),体位变化(平卧位改为坐位,BV会下 降)等的影响,很难确定正常值’.因此,在透析中通过 BVM来调整DW,需反复多次观察,并结合透析中临床表现 和超滤率,有时需试验性降低或升高DW,可能会出现不良反 应,应密切观察.虽然在透析过程中,每个人所能耐受的BV 下降程度不同,但是本研究提示,结合患者BV变化曲线和透 析时的临床表现,调整DW,有助于确定合适的超滤量,能有 效避免透析过程中低血压的发生和控制透析患者出现药物 依赖性高血压. [参考文献] [1]LopotF,KotykP,BlahaJ.Useofcontinuousbloodvolumemonitoring todetectinadequatelyhighdryweight[J].IntJArtifOrgans,1996, l9(5):411,419. [2]LambieSH,McIntyreCW.Developmentsinonlinemonitoringofhae- modialysispatients:towardsglobalassessmentofdialysisadequacy [J].CurtOpinNephrolHypertens,2003,12(6):633—638. [3]梁莉,黄云剑,赵景宏,等.应用超滤曲线和血容量监测预防透 析反应的护理研究[J].解放军护理杂志,2003,20(5):25—26. [4]SchroederKE,SallustioJE,RossEA,eta1.Continuoushaematocrit monitoringduringintradialytichypotension:precipitousdeclinein plasmarefillrates[J].NephrolDialTransplant,2004,19(3):652— 656. [5]FishbaneS,NalkeE,MaesakaJK.Roleofvolumeoverloadindialysis — refractory. hypertension[J].AmJKidneyDis,1996,28(10):257 , 261. [6]祁华,陈小波,岳琴琴,等.维持性血液透析对终末期肾病患者 血压影响的观察和护理[J].解放军护理杂志,2002,19(5):32— 33. [7]SteuerRR,GermainMJ,LeypoldtJK,eta1.Enhancedfluidremoval guidedbloodvolumemonitoringduringehrinichemodialysis[J].Artif Organs,1998,22(5):627,632. (本文编辑:仇瑶琴)