微创治疗在臀肌挛缩症中的应用

微创治疗在臀肌挛缩症中的应用 中国厂矿医学20O5年6月第18卷第3期 ChineseMedicineofFactoryandMine,June2005,Vo1.18,No.3213 孔2例.均通过B超及手术证实. 1.2临床现有典型胆绞痛6例,黄疸4例,体温大于 39.0~C8例,体温低于37.0~C5例,腹部有明显压痛,反跳 痛,肌卫者12例,休克2例,血白细胞计数?17×10'/L8 例,中性粒细胞比率?0.9014例. 1.3同时合并其他影响手术的情况同时患其他疾病共 16例(76.19%).有高血压,冠心病者9例,有慢性支气管 炎,肺气肿,糖尿病者6例,老年痴呆症者2例. 1.4治疗急诊手术切除胆囊13例,胆总管探查6 例,行胆囊置管引流减压术限期手术者8例.均予以常规 抗感染,补液,禁饮食,对症处理. 1.5死亡1例,为急诊手术患者.按期出院13例,手术切 口感染延迟愈合2例,因并存病推迟治愈时间者5例. 2讨论 2.1临床特点(1)临床表现不典型:老年人由于生理机 能下降,全身各器官功能及结构状态呈退行性衰减,对炎性 反应迟钝,腹壁松弛,临床表现多不典型,本组人院前被误诊 为胃病治疗者5例(23.81%).典型胆绞痛者6例(28. 57%),有明显腹部体征者12例(57.14%),中性粒细胞比率 >10.9014例(66.67%),此项对判断病情更有价值.老年患 者重要脏器代偿能力差,免疫功能低下,肝脏解毒能力减弱, 对胆道脓性胆汁在高压力下进人血流反应差,导致感染性休 克,死亡率高,须早期诊断,及时治疗.(2)并发病多且复 杂,增加治疗难度:老年人重要器官功能呈潜在不全状态,尤 以心血管等系统疾病最常见…,还有比较常见的呼吸系统疾 病及糖尿病,严重影响着急性化脓性胆囊炎患者对手术的耐 受能力,直接影响术中,术后并发症的发生及预后.本组有 各种基础疾病者16例(76.19%),糖尿病人2例术后切口感 染,延迟愈合,5例患者因冠心病,阻塞性肺气肿,老年痴呆 症致治疗复杂化,术后恢复差,推迟治愈时间.多种并存病 存在,对患者的治疗及效果评估都有直接影响,所以,科 学合理的选择治疗方法是解决问最根本的前提. 2.2治疗(1)急诊手术:手术是急性化脓性胆囊炎治疗 的最终方法,但对老人急性化脓性胆囊炎过早强调手术治 疗,而忽视了术前积极准备和对并存病的充分,以及对 患者耐受能力的估计,只会导致手术失败.本组1例患者 入院时处于休克状态,合并慢性支气管炎,未能积极抗休 克,补液及估计肺功能情况,单纯考虑胆囊有坏疽,穿孔可 能,急诊手术后由于肺功能差,术前补液量不够,致术后死 亡.急诊手术应因人而异,不可过分强调病因治疗,术前积 极对症处理,纠正并发症及并存病,对手术顺利进行及术后 恢复起着重要作用.本组8例患者术前准备充分,限期手 术,效果好,治愈率高.老年患者一般体质较差,机体免疫, 代偿能力差,术前准备不充分,急诊手术往往只能加重病 情.本组行急诊胆囊切除13例中5例因并存冠心病,阻塞 性肺气肿,老年痴呆症,未充分准备,改善相应症状,术后出 现快速房颤,心律不齐,肺功能不全,不配合治疗等情况,使 病情加重,治疗复杂.手术应力求简单有效,但对胆囊水 肿,坏疽,胆囊三角粘连严重者,常规切除胆囊时间长,打击 大,并发症多,预后差,故应行胆囊造漏,二期手术为佳;也 可行胆囊部分切除,碘酒灼烧,破坏黏膜,缝合胆囊管口. 二者对预防残株炎及胆漏非常重要,应结扎可靠,黏膜破坏 彻底.本组2例行急诊胆囊部分切除处理后,疗效好. (2)术前准备及非手术切除术治疗:老年患者病情往往危 重,不能耐受较复杂手术,特别是并存病较重患者,术前积 极补液,抗炎,改善合并症,抗休克等治疗,对手术顺利进 行,术后恢复至关重要.本组1例患者因未积极抗休克,术 后死亡.对术前准备充分患者,抓住手术时机,术后均理 想,但对胆囊炎症严重,渗出多,解剖界限不清,或手术技术 不允许做胆囊切除术者,则可在局麻下行胆囊造口术,尽量 清除结石,以达到减压引流效果,减少毒素吸收,改善中毒 症状,赢得充分术前准备时间,积极对症处理,改善并存病 及并发病,等待时机2次手术切除胆囊.本组8例患者通 过行胆囊置管引流减压治疗,减轻了并发症,改善了中毒症 状,限期手术后治愈效果好,均按期出院;也可在B超引导 下行经皮胆囊穿刺置管减压引流,但对合并急性化脓性胆 管炎患者,此法难达到减压胆管的目的,不宜采用,应紧急 手术解除胆道梗阻并减压引流. 参考文献 1姚希平,刘从爱.老年重症胆管炎100例临床分析[J].肝胆外 科杂志,2000,8(4):287. 收稿日期:2004—09—19 微创治疗在臀肌挛缩症中的应用 姜立祥苏兰海张义峰刘玉杰'(渤海石油职工医院骨科天津市300452) 【摘要】目的通过开放手术治疗臀肌挛缩症及关节镜监视下射频汽化微创治疗臀肌挛缩症123例术后疗效观察,探讨 治疗臀肌挛缩症手术方法的优缺点.方法106例患者行开放手术治疗,17例患者在关节镜监视下行射频汽化微创治疗.结果 106例患者开放手术治疗,优良率95.3%(101/106),17例患者关节镜监视下射频汽化微创治疗,优良率100%.结论开放 手术和在关节镜监视下射频汽化微创治疗都是很好的治疗臀肌挛缩症的手术方法,各有其优缺点,关节镜监视下射频汽化微创 治疗臀肌挛缩症,是1个值得推广的好方法. 【关键词】臀肌挛缩;关节镜;射频汽化微创;开放手术 中图分类号:R685文献标识码:B文章编号:1004—7956(2005)03—0213—02 臀肌挛缩症(glutealmusclecontracture,GMC)是1种 医源性疾病,多发生于儿童时期,是由反复多次臀部肌肉注 射药物所致n-51.国内外已有大量臀肌挛缩症的病因研 '解放军总医院骨科 究,流行病学调查及治疗方法的报道引.国内调查儿童 患病率为1%2.49%?.一般认为,确定诊断后即应手 术治疗.通过123例臀肌挛缩症手术治疗后疗效观察, 发现对臀肌挛缩症患者开放手术治疗及关节镜监视下射频 214中国厂矿医学2005年6月第l8卷第3期 ChineseMedicineofFactoryandMine,June2005,Vo1.18,Nn3 汽化治疗要给予一定术前评估,可以更好的为患者服务,减 少并发症. 1资料与方法 1.1一般资料自1996年4月至2002年12月,共诊治 臀肌挛缩症123例,均为双侧臀肌挛缩患者,屈髋下蹲活动 受限,"划圈征"阳性,步态异常,"尖臀征"阳性,坐位时,双 膝不能靠扰,Ober征阳性.男81例,女42例.年龄l0, 22岁,平均14岁.123例臀肌挛缩症患者病前均有臀部肌 肉注射史.无其他髋部病史. 1.2手术方法106例双侧臀肌挛缩患者采取开放式手 术方法,取侧卧位,手术切口位于大转子与髂后上嵴连线中 下1/3处,长约6,8cm,硬膜外或全身麻醉,两侧分别消毒 铺单.切开变薄的浅筋膜,即能见到坚韧的纤维条索韧带, 走行方向与肌纤维方向一致,一般的患者白色坚韧的纤维 化条索带较为局限,不超出臀大肌和臀中肌区域,个别挛缩 区域广泛,深部可达梨状肌,并伴有关节囊挛缩,如不切开 关节囊,髋关节屈曲时内收仍明显受限,斜行切开髋关节囊 后上方,髋关节内收功能方可恢复.术中检查肢体Ober 征,伸屈膝,髋关节,测试功能满意后,关闭切口.采用同样 方法治疗对侧.17例患者在关节镜监视下经射频汽化 治疗,取侧卧位,硬膜外麻醉或全麻,两侧分别消毒铺单. 术前标记股骨大转子,臀肌挛缩带,坐骨神经和臀上神经的 走行及手术人口.在股骨大转子顶点向上2,3cm处切开 5nlnl,插于骨膜剥离子,沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组 织之间钝性分离出约5cm×5cm的工作间隙,吸出腔内脂 肪组织,插入关节镜,生理盐水充盈间隙.在距关节镜人口 5cm处做4cm切口,此切口为射频汽化电极和排水通道. 由浅人深逐层切开挛缩带,边汽化切开,边止血,同时活动 髋关节被动屈曲,内收,内旋,外展直到活动不受限,无弹 响,无活动性出血为止.同样方法做另一侧J,术后24h 可以进行功能锻炼,以防粘连. 2结果 2.1123例患者术后随访0.4,7年,平均3.4年.根据步 态,并膝下蹲,交腿试验及对运动和体力劳动的影响进行综 合评价J.臀肌挛缩症123例术后疗效观察见表1. 表1臀肌挛缩症123例术后疗效观察例(%) 开放手术治疗臀肌挛缩症及关节镜监视下射频汽化治 疗臀肌挛缩症的并发症,主要有伤口血肿,开放手术伤口血 肿6例,开放手术脂肪液化10例,关节镜监视下射频汽化 伤口血肿1例.开放手术瘢痕较明显63例,其中瘢痕严重 隆起38例.关节镜监视下射频汽化无瘢痕,所有病例均无 坐骨神损伤.术后髋关节功能完全恢复正常. 3讨论 射频汽化技术在关节镜上的应用,被公认为关节镜手 术器械上的又一次革命,具有组织切割,汽化,冷凝,紧 缩和止血等功能,可以互补或取代部分手动器械或电动刨 削工具的功能.射频汽化仪以比一般外科手术电刀频率高 出一倍的高频电流,在双极工作模式下,对软组织产生消 融,止血和皱缩3种不同的作用.射频汽化仪的低温切 割汽化技术,使钠元素离子电离化,软组织产生分离汽化, 经冲洗液冲出体外.射频工作中心的温度为40,70~C,且 仅作用于靶组织表层1cm,很少造成热灼伤,对周围软组 织没有热辐射损伤,只对邻近组织产生微热,工作温度低, 组织反应轻,术后渗出少.射频汽化仪还具有止血作用,汽 化冷融的同时对小血管起冷融作用,达到止血目的】. 对于个别挛缩区域广泛,深部可达梨状肌,并伴有关节囊挛 缩,如不切开关节囊,髋关节屈曲时内收仍明显受限的患 者,关节镜手术难度及技巧明显增加,肌肉组织,血管及坐 骨神损伤机率增加.本组有1例女患者由于年龄大,挛缩 重,手术后出现血肿,组织液化,通过抽出积液,伤口内注人 生物蛋白胶,3周后创面愈合,功能达到良好. 开放手术治疗臀肌挛缩症,一般切口长,组织破坏大, 出血多.即使用高频电刀切割和止血,其工作环境高达 4OO,600~C,组织产生热灼伤,术后创面渗出多,容易形成 积液,影响切口愈合.同时由于生活水平提高,皮下脂肪增 加,容易术后形成脂肪液化,影响早期愈合及功能锻炼,影 响手术效果.且术后瘢痕发生率很高,本组瘢痕较明显63 例,其中瘢痕严重隆起38例.对于处于爱美年龄的少男少 女们,心理上会造成一定的影响. 术前对发现有臀肌挛缩症患者,是开放手术治疗,还是 关节镜监视下射频汽化治疗,要给予一定术前评估.对于 个别挛缩区域广泛,Ober征强阳性,臀部萎缩明显,有严重 "尖臀征",骨盆x线平片显示骨盆变窄,变长,股骨颈干角 增大的患者应行开放手术,术后会得到满意的治疗效果. 但大部分臀肌挛缩症患者可以通过关节镜监视下射频汽化 治疗得到满意的效果,是1个值得推广的好方法. 参考文献 1ShenYS.Glutensmaximuscontracture[J].ClinOrthop,1982, 162:182—188. 2贺西京,李浩鹏,王栋,等.苯甲醇是引起臀肌挛缩症的主要原 因[J].中华外科杂志,2001,39:324. 3张佳勋,郑之和,傅正元.12459名小儿臀肌挛缩症流行病学调 查报告[J].中华小儿外科杂志.1990,11:363—365. 4贺西京,秦泗河.臀肌挛缩症.见:秦泗河主编.下肢畸形外科 [M].北京:人民卫生出版社,1998:239—246. 5黄耀添,李建文.雷伟,等.臀肌挛缩症的病因,类型及治疗[J]. 中华骨科杂志,1999.19:106—108. 6李开南,黄锡荣,唐景明,等.注射性臀肌挛缩症手术治疗的远 期效果[J].中华骨科杂志,1998,18:437—438. 7贺西京,李浩鹏,王栋,等.臀肌挛缩症的分级与治疗[J].中华 骨科杂志,2003,23:96—99. 8刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀 肌挛缩症的初步报告[J].中华骨科杂志,2O03,23:150—152. 9granlerJ,RoeenthalA,MoraldoM,eta1.Electrosurgeryinarthro- scopy[J].Arthroscopy,1992,8(1):125—129. 1O王友,史定伟,顾延,等.射频汽化仪用于膝关节镜手术的临床 初探[J].中华骨科杂志,2001,21:172—175. 11TastoJP,AshSA.CurrentUSeSofradiofrequencyinarthroseopic kneesurgery[J].AmJKneeStag,1999,12:186—191. 12LopezMJ,HayashiK,FantonGS,eta1.Theeffectofradiofi~ quencyenergyontheultrastructureofjointcapsularcollagen[J]. 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