华法林溶解左心耳血栓机制的研究

华法林溶解左心耳血栓机制的研究 华法林溶解左心耳血栓机制的研究 ? 256? 该比值?50%诊断ARVI的特异性为99.77%.其敏感性,特 异性较文献记载高.我们认为这可能与年龄有关.虽然加 做右心室导联可以很容易诊断右心室梗死.但是,那些经验不 足的临床心电图描记者,在急性下壁,正后壁心肌梗死的早期 常常遗漏.等临床症状明显时再记录往往错过了右侧胸前导 联S.T段抬高的机会,从而使ARVI漏诊.因此,本文认为在急 性下壁,正后壁心肌梗死的早期V:S-T下移与aVFS-T段抬高 的比值,对诊断ARVI具有较高的应用价值.特别向基层医院 推广,对减少ARVI误诊率具有重要意义. 华法林溶解左心耳血栓机制的研究 中国老年学杂志2005年3月第25卷 3参考文献 1王思让.心肌梗塞.见:黄宛主编.临床心电图学[M].第5版.北 京:人民卫生出版社,2001:69-70. 2余荣水,吾柏铭.心电图诊断心肌梗塞的当今评价[J].临床心电学 杂志,2000;9(1):1—3. [2004-06—21收稿2004—12-30修回] (编辑胡国义) 张学义张薇黎莉杨贵荣朱慧钟明张运 (山东大学齐鲁医院心内科,山东济南250012) [摘要]目的探讨华法林溶解左心耳血栓的机制.方法慢性非瓣膜性房颤患者l8例, 经食管超声心动图(TEE)检查证实有左心耳血栓 形成,华法林治疗3,6个月,观察其对左心耳血栓的影响,测定治疗前后血浆纤维 蛋白原(Fg),血管性血友病因子(vWF),D一:聚体(DD),血小板颗 粒膜糖蛋白一140(GMP一140),凝血酶抗凝血酶?复合物(TAT)和纤溶酶原激活 物抑制物一1(PAl-1);应用TEE测定治疗前后芹心耳血流速度和左室射 血分数.结果华法林治疗(INR2.10?0.14)后,94.44%患者左心耳血栓消失;与治疗 前比较,血浆DD明显减低[(1.82?083)iT?g/Lvs(1.33? 0.41)mg/L,P<0.05];左心耳充盈血流速度[(42.71?14.70)cm/svs(56.22? 17.53)cm/s,P<0.05]和排空血流速度[(32.15?14.05)cm/svs (45.36?16.82)cm/s,P<0.05]显着增加,左室射血分数增加[(0.53?0.16)vs(0.58? 0.16)P<0.01].结论华法林抗凝治疗可使非瓣膜性房 颤患者左心耳血栓溶解消失,其机制可能是华法林抑制凝血系统后,抗凝纤溶活性 相对增强使血栓溶解,左心耳血流动力学改善. [关键词]心房颤动;血栓溶解;华法林;机制 [中图分类号]RS41.4[文献标识码]A[文章编号]1005-9202(2005)03-0256-02 Studyonmechanismofleftatrialappendagethrombiresolutionafteranticoagulationwithwarfarin ZHANGXue-Yi,ZHANGWei,LIU.. DepartmentofCardiology,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,Shandong,China 【Abstract】 ObjectiveTostudythemechanismofleftatrialappendagethrombiresolutionafteranticoagulationwithwarfarin. MethodsEighteenchronicnonvalvularatrialfibrillationpatientswithleftatrialappendagethrombus, diagnosedbytransesophagealecho. cardiography(TEE),weretreatedbywarfarinf0r3, 6months.Plasmafibrinogen(Fg),VOVWillebrandfactor(vWF),D.dimer(DD). thrombin-antithrombincomplexes(TAT)andplasminogenactivatorinhibitor-1(PAI.1)weremeasuredbeforeandaftertreatment.Bloodflow velocityinleftatrialappendageandleftventricleejectionfractionwasmeasuredbyTEE.ResultsLeftatrialappendagethrombushadbeen completelyresolvedin94.44%ofpatientsaftertherapywithwarfarin(INR2.10? 0.14).PlasmaDDleveldecreased[(1.82?0.83)mg/ Lvs(1.33?0.41)mg/L,P<O.05],andleftatrialappendageemptyingvelocity【(32.15? 14.05)cm/svs(45.364-16.82)cm/s,P< 0.05],fillingvelocity[(42.71?14.70)cm/svs(56.22? 17.53)cm/s,P<0.05]andleftventricularejectionfraction(0.53?0.16vs 0.58? 0.16,P<0.01)increasedsignificantlycomparingwiththosebaselinedata.ConclusionsW arfarintherapvcouldresolveleftatrial appendagethrombusinpatientswithchronicnonvalvularatrialfibrillation.Thecoagulation systemmaybeinhibitedandtheanticoagulation. fibrinolysissystemmayberelativelyenhancedbywarfarintherapy.Improvedhaemodynam iesofleftatrialappendagemayhelpregressionof thrombus. 【Keywords】Atrialfibrillation;Thrombiresolution:Warfarin:Mechanism 慢性心房颤动(房颤)可导致左心耳,左房血栓形成,是房 颤患者体循环栓塞的重要栓子来源?.随着房颤患者华法林 抗凝治疗的广泛应用,一些研究发现华法林可使左房血栓溶解 消失,但其机制尚未阐明.房颤时的高凝状态和局部血流动 力学异常是血栓形成的主要原因,经食管超声心动由(TEE)技 基金项目:山东省科技基金资助项目(2001BB1CJA4) 作者简介:张学义(1966一),男,博士,副主任医师,主要从事心律失常的 研究.现在解放军第456医院心内科,山东济南250031 术是检测左心耳血栓和血流动力学的先进方法.在评价华法林 治疗过程中血栓的动态变化中作用独特?.本研究应用TEE 技术监测非瓣膜性房颤患者华法林抗凝过程中左心耳血栓的 演变过程及血浆凝血标记物的改变,旨在探讨抗凝治疗血栓溶 解消失的机制. 1对象与方法 1.1对象连续收集2001年3月,2002年l2月门诊及住院 的持续性非瓣膜性房颤患者140例,TEE检出左心耳血栓37 例,接受华法林抗凝治疗,其中18例在华法林治疗3—6个月 后接受第二次TEE检查的患者构成本研究对象.男12例,女 6例,年龄(49.5?11,2)岁,其中原发性高血压10例,冠心病4 例,扩张型心肌病3例,特发性1例.华发林剂量(2.48? 1,25)(1—4.5)mg,INR(2.10?0.14)(1.90,2.52),其他治疗 包括基础心脏病治疗,控制心室率,改善心功能和对症治疗. 1.2超声心动图检查采用美国HPSonos5500型彩色多普 勒血流显像仪按常规方法进行经胸超声心动图和TEE检查. 治疗前后测定左室射血分数,左心耳充盈血流速度和左心耳排 空血流速度,观察是否存在左心耳,左房血栓. 1.3凝血标记物的检测治疗前后所有受试者清晨空腹一次 静脉穿刺成功后采血6ml,分别置于枸橼酸钠和依地酸抗凝管 /min离心10min,取上 内,所有血样本在室温下立即以3000r 层血浆置于一70?冰箱冻存.采用美国ACL-200全自动血凝 仪检测血浆纤维蛋白原(Fg)浓度;采用双抗体酶联免疫吸 附法测定血管性血友病因子(vwF),D一二聚体(DD),血小板颗 粒膜糖蛋白一140(GMP一140),凝血酶抗凝血酶?复合物(TAT) 和纤溶酶原激活物抑制物一1(PAI一1),试剂盒分别由上海太阳 生物技术公司提供和美国进口,操作严格按说明书进行. 1.4统计学处理数据以?s示,经正态性检验,符合正 态分布的计量资料采用配对t检验,非正态分布的计量资料采 用中位数检验. 2结果 2.1超声心动图测定结果口服华法林3,6个月后,有18 例合并左心耳血栓的患者志愿接受第二次TEE检查,其中17 例(94.44%)左心耳血栓完全消失,1例在华发林治疗3个月 和6个月时复查TEE,左心耳血栓减小,但仍存在.治疗后左 心耳充盈血流速度[(42.71?14.70)cm/sVS(56.22?17.53) cm/s,P<0.05]和排空血流速度[(32.15?14.05)cm/sVS (45.36?16.82)cm/s,P<0.05],左室射血分数增加[(0.53? 0.16)vs(n58?0.16),P<0.O1].治疗期间本组未出现血栓 栓塞事件. 2.2凝血标记物检测结果治疗后血浆DD明显减低,余指 标无显着变化(表1). 表1治疗前后凝血标记物检测结果 与治疗前比较:1)P<0.05,2)中位数检验 3讨论 慢性房颤是体循环栓塞的独立危险因素,大规模临床试验 发现,华法林抗凝治疗可使脑卒中危险性减少68%I4].传统 观点认为,抗凝治疗通过使血栓机化和预防新的血栓形成而减 少卒中发生,近年来的研究报道,电复律前后应用华发林治疗 ? 257 不仅减低了栓塞并发症,而且使左心耳血栓溶解消失.我们 的研究也发现,华法林治疗3,6个月后,94.44%非瓣膜性房 颤患者左心耳血栓完全消失,证实华法林能使血栓溶解消失. 华法林溶解血栓的机制尚不甚清楚,目前认为凝血系统改 变是慢性房颤患者血栓形成的主要机制之一.华法林主要影 响凝血,抗凝和纤溶系统,对血小板和内皮功能影响甚小.本 研究结果显示,华法林治疗后,血浆DD明显降低.DD是纤溶 酶作用于交联纤维蛋白所形成的特异性降解产物,血浆DD升 高即可反映凝血酶增加也可反映继发纤溶酶形成活性,或已形 成不易辨认的微小血栓.因此,华法林溶解血栓的机制可能 主要是抑制凝血系统,抗凝纤溶活性相对增强,使血栓溶解消 失.检测血液中DD的改变,可作为评价华法林抗凝效果的有 效方法.我们的结果还显示,华法林对反映内皮细胞受损vwF 和反映血小板激活的GMP一140无明显作用,符合华法林的药理 学作用. 研究表明,房颤时左心耳血流速度减低,是左心耳血栓形 成的另一主要机制,房颤使左房和左心耳失去主动收缩和舒 张功能,血液不能正常的充盈和排空,导致局部血流淤滞和血 栓形成.左心耳血流速度的测定可定量反映左心耳血流动力 学改变.本研究结果显示,通过对非瓣膜性房颤原发心脏病的 积极治疗和对症治疗,左心耳充盈血流速度和排空血流速度显 着增加,减轻了局部血流淤滞,可能是左心耳血栓溶解消失的 另一因素.左心耳血流动力学的改善可能与本组患者治疗后 左室收缩和舒张功能改善,减轻了心房后负荷有关. 4参考文献 1YamajiK,FujimotoS,YutaniC,eta1.Isthesiteofthrombusforma— tionintheleftatrialappendageassociatedwiththeriskofcerebralembol— ism[J]?Cardiology,2002;97:104—10. 2CollinsLJ,SlivermanDI,DouglasPS,eta1.Cardioversionofnonrheu— maticatrialfibfiHatio~Reducedthromboemboliccomplicationwitl14 weeksofpercadioversionanticoagulationalerelatedtoatrialthmmbus resolution[J].Circulation,1995;92:160—3. 3KocaV,BozatT,AkkayaV,eta1.Leftatrialthmmbusdetectionwith multiplanetransesophagealechocardiagraphy:anechocardiographicstudy withsurgicalverification[J].JHeartValveDis,1999:8:63-6. 4KoefoedBG,GuHovAL,PetersenP.eta1.Preventionofthmmboem— boliceventsinatrialfibrillation[J].ThromboHaemost,1997:77:377— 81. 5Co.adoG,TadeoG,BerettaS,eta1.Atri',dthrombiresolutionafterpro- longedanticoagulationinpatientswithatrialfibrillation[J].Chest, 1999;115:140—3 6Li—Saw—HeeFL,BlannAD,LipGYH.Effectsoffixedlow.dosewarfa— fin,aspirin—warfarincombinationtherapy,anddose—adjustedwarfarinon thrombogenesisinchronicatrialfibrillation[J].Stroke,2000;31:828— 33. 7郝恩魁,张薇,葛志明,等经食管超声心动图对心房颤动时左心 耳血流动力学的研究[J].中华超声影像学杂志,2002;11:463-6. [2004-06.21收稿2004-09-02修回] (编辑牛铁兵)