四川省职工保险互助会

四川省职工保险互助会四川省职工保险互助会 四川省职工保险互助会 表三 住院医疗互助保险报销申请表 被保险人单位 联系电话 被保险人姓名 身份证号码 计划书号 保险期限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 免责期 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 入院时间 出院时间 诊治医院 本年度报销次数 第 次 患病名称 被保险人 投保单位 单位工会 工 会 意 见 年 月 日 意 见 年 月 日 被保险人申请报销提供资料 1、被保险人身份证复印件 2、住院医疗互助保险计划书复印件 3、社保统筹支付结算单复印件 ...