12导心电图诊断心动过速

Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断是近年来我国心电图学、心脏电生理学专著中都已收录，Brugada本人在创建这个方法的初衷不外乎在快速鉴别宽QRS波心动过速时同时提高诊断的正确率。 有几个例子值得我们的注意： （1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速； （2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及； （3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。 还有很多诸如此类的问，最近一篇重新评估Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准的文章中指出：不知道鉴别诊断标准和不会用这些鉴别诊断标准是导致误诊的原因。 这篇文章也不是包括万象，主要是针对Brugada四步法的不足做阐述，并向大家介绍如何应用这些标准。 【12导联心电图诊断室性心动过速】 这是我阅读的最新的一份讨论12导联心电图诊断室性心动过速的文章，文章很好，不仅介绍了诊断标准，更为重要的是介绍了如何应用这些标准。这是今年重点学习的之一，另外提前预告一点，下一个重点学习的基础文章更是精彩，全文接近2万字，希望我们制作的内容能得到大家的喜爱，对大家的工作有所帮助。 园子里还有很多战友是基层医院的医生，由于一些条件的限制，他们不可能接触到国际顶级期刊的文章，这种学习还是很有必要的。研究生毕业时，我曾想三年没有学到什么，但回想起来，这三年时间让我知道了如何去学习，如何去寻找解答。我相信经过正规研究生训练的战友，在专业知识的深度和广度上肯定超过了本科时代，更为重要的是，知道了如何去发现问题、分析问题和解决问题，这是很重要的。 下面特意把这篇我1月份阅读的文章介绍给大家，也算是一份新年礼物。 【White先生的悲剧】 64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。 图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。 这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。 正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知甚少更谈不上应用了。非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。 个人体会：去年某个时候，我也曾遇到一位老医生在诊断宽QRS波心动过速时仅凭患者血压尚可（90/60mmHg）和精神尚可诊断为室上性心动过速。尽管患者的心电图缺乏明确诊断的依据，但患者既往心电图高度与宽QRS波心动过速发作时相异，且患者发作宽QRS波心动过速时还捕捉到一些其他的现象，不过，很遗憾的是，有助于患者正确诊断的心电资料居然不翼而飞，真是咄咄怪事。我认为学习心电有几个层面：仅会看图；能用心电原理去解释图；能把图、心电原理和临床完美结合。其实，很多医生，包括心内科医生连仅会看图这一关就过不了，对心电资料的解释千奇百怪、漏洞百出，更谈不上去结合临床了。高质量的医疗必须建立在相关理论和实践完美结合上，脱离了任何一点都不是一个高明的医生。White先生的悲剧就在于急诊科医生连心电图都不会看，照理来说，急救医疗应该是医院有机体技术力量最过关的科室，性命所系，不过，很多情况下，不是我们的病人着急，而是医生着急——不会诊断、误诊、漏诊。国外也一样，呵呵，这个病例来自美国。心电图是我们心脏科、急诊科医生一个非常有用的工具，如果心脏科医生和急诊科医生还要去心电图室请教心电图，那就很说不过去了。记得曾碰到一个很好笑的事情，有次我对一位心电图室的老医生说：“以后还要向老师多多学习。”那位老医生昂然道：“不，你最了不起。”一句大话让我出一身冷汗。其实，很多医院心电图室的医生也只是会勉强看图而已，只不过熟悉一些波形而已，看图的技术还是三、四十年前的一些技术，对心电图的解释完全扭扭捏捏，形如无根之水，这是跟不上时代的。很多专业的心电图医生自身或客观因素限制不学习新理论、新实践，对一些新的心电理论和心电实体一无所知，这是需要提高的。 【基础准备：有关定义】 在随后的讨论中，我们将使用以下定义： 宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。 室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。 室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。 左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。 右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。 【可能诊断】 导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）： 1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。 图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。 个人体会：请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。曾经遇到一个病例，100％的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。 2）阵发性室上性心动过速伴： a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。 b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。成人中预激性室上性心动过速相对不常见。 .基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。这种情况只占宽QRS波心动过速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。 个人体会：其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽QRS波心动过速的病例和图纸，大家可以去复习一下。 d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽——除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。 个人体会：这段介绍了一个心电图鉴别诊断的小技巧——高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长，希望大家掌握并与有关心电图对照学习。 e.心室起搏——尽管心室起搏患者可以出现心室率＞100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的不断发展变得有些常见。 在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80％），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。在大部分其他诊断中，QRS波与典型的差异性传导形式不同。因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”如果回答是，可能是室上性心动过速；如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。 个人体会： “QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”这个问题是一个简单判断室上性心动过速伴差异性传导的方法，但也有例外，所有这个问题是一个重点，但也不是100％正确。因为心室除极波形还依赖于心脏的立体空间和解剖。 【心电图】 已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石——QRS波形态与差异性传导是否一致？就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。以下为最新研究的一个系列：650例宽QRS波心动过速病例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。每一个病例均有诊断明确的电生理研究；心电图来自385名病人（279名男性，79％），年龄9～89岁（平均53±19岁），54％有器质性心脏病（38％有心肌梗死病史，13％有心肌病，2％为先心病修补术后）。在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73％），132例（20％）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（＜1％）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（＜1％）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。 接下来我们讨论已建立的诊断宽QRS波心动过速的标准，特别是它们鉴别室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的能力。 个人体会：从这个最新的系列我们可以看出，宽QRS波心动过速最常见的原因仍是室速，这是大家需要牢记的一点基础知识。 1）QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时可达160ms。因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至＜120ms）。最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±标准差）为136±18ms（而室性心动过速为166±38ms，P＜0.001）；58％室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms，而室性心动过速为125/473例26％；因此，74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21％QRS波间期＞160ms，而室性心动过速为64％。 个人体会：在重新阅读原文时，我发现原文在统计学上存在一些小的瑕疵，但并不影响该文对我们的巨大帮助。从心电图的第一个标准看，QRS波间期有一定诊断价值，QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断，但至少在140ms和160ms这两个参数都不是100％正确。室速和室上性心动过速伴差异性传导的QRS波宽度有很多的重叠，个人认为不能是一个较好的指标。 2）QRS电轴——大部分室上性心动过速伴差异性传导中，QRS波电轴既有正常（0°～＋90°）的，也有左前分支阻滞（0°～－90°），也有左后分支阻滞（＋90°～180°）。在我们的系列中，室上性心动过速伴差异性传导94％额面电轴位于这些区域内，室性心动过速为80％。然而，任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到－90°～180°（右上），因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导（因此为室性心动过速）。这个指标容易在12导联心电图识别，因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波全部向下（见图1）。在我们的系列中室性心动过速20％电轴在－90°～180°，室上性心动过速仅有4％（P＜0.001），敏感度0.20，特异度0.96。因此，尽管这是一个高度特异的标准，但预激QRS波异常也能产生右上电轴，如能获其先前静息时心电图将有助于诊断。 个人体会：这个指标有很多的意外，而且敏感度不高，但可以作为室速诊断的一个参考指标，运用有一定的灵活性。记得三年前我们讨论了国外的一个病例，心动过速满足这个标准，但其实是预激综合征。 3）QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。这是室上性心动过速伴差异性传导相对不常见的模式，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V 4～6变为正向；右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。 在我们的系列中，88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速（见图3）。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。 我们发现这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用：右束支阻滞型室性心动过速18％一致，室上性心动过速伴差异性传导5％一致（P＜0.001，敏感度0.18，特异度0.95）。 另一方面，负向一致模式识别能力较低：左束支阻滞型室性心动过速只有12％出现负向一致性，室上性心动过速伴差异性传导10％出现负向一致性（P无统计学差异，敏感度0.12，特异度0.90）。值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。 个人体会：我常在园子里看到大家应用这个标准立即诊断室速，但真实情况远非如此。我们可以看到无论哪种一致性室速和室上速都存在交叉，所以单独应用这个指标应该慎重。在最新一版七年制的《临床诊断学教科》中392页有这样一句话：如果胸导联QRS波呈负向同向性，可以肯定为室速。由此，我们可以看出我们的教科书错了，不知道大家读书的时候认真思考这些问题没有。读书要读出其味，这样收获才大。这也是对盲目崇拜国外文献阅读的一个警示。学习一定要具有自己的能动性，不过这需要建立在广泛的学识之上。我常看到一些做射频的医生手术前阅读相关书籍，这样的医生肯定是学不到什么东西的，我们的病人也怕遇到这样的医生。胸有成竹的医生才是病人值得信赖的医生。所以我们要阅读，多阅读，扩充自己专业的知识面。 图3：室性心动过速时两种模式的QRS波一致性。（A）正向一致性（所有胸前导联QRS波均正向）。B.负向一致性（所有胸前导联QRS波均负向）。注意每份心电图V1导联均可见分离的心房激动。 4）房室关系——在室上性心动过速伴差异性传导中，除急速频率外，我们一定会见到很多与心室频率一样的心房波（编者注：实际情况是，相当多的室上性心动过速中我们可能并不能发现P波，比如房室结折返性心动过速，由于室上速伴差异性传导时T波异常，QRS波宽大，更加适宜隐藏本应明显的P波）；室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、2：1逆向（VA）传导和逆向文氏阻滞。所有这些在较长的节律条中比分析单个心电图导联（2～3秒）更容易发现。最有价值的心电图导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和aVR导联。值得注意的重要点是室性心动过速可以有1：1的逆传，酷似室上性心动过速伴差异性传导；这种现象特别出现在年轻无器质性心脏病的室性心动过速中。同等重要的是明白心房激动可能与心室激动无关，但我们可能不能在心电图上识别这点，因为较快的心室率导致较大的QRS波、ST段和T波以致不能识别P波，存在的心房激动“埋藏”在宽QRS波中或并存心房颤动或心房扑动时也不能识别P波。 在我们系列的473例室性心动过速中，31％有房室分离，14％有2：1逆向传导，1％有逆向文氏传导；因此，总计46％的房室关系有诊断性帮助。另一方面，8％室性心动过速出现1：1逆向传导，明显的心房颤动占4％，52％房室关系不能确定。因此，这个标准对过半的室性心动过速无用。然而，在鉴别室上性心动过速伴差异性传导和室性心动过速可利用的标准中，除了房室关系外，其余所有的标准都要都要依赖于相对正常的基线心电图（对大部分患者来说往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心动过速伴差异性传导都是1：1传导：令人惊讶的是，只有52％；5％有心房扑动；47％心房激动不能明显的识别（与QRS波同步出现或不明显）。 个人体会：本节是很重要的一段。房室分离是诊断室速一个很好的指标，但遗憾的是，其发生率太低，最初我看过的一本书介绍说室速房室分离的心电图发现率只有50％，如果统计大量心电图，其发生率是很低的，这就是为什么我们应用这个指标的原因。很多室速我们难以发现房室分离，其根本原因是宽QRS波导致无法区分房室关系。另一个让我们困惑的是，接近一半的室上速也不是1：1房室传导关系，基于这点，很容易被我们误判为房室分离，这是我们临床实践中需要注意的问题。 5）融合波和夺获波——QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波（见图4）。室性心动过速时，当心房波遇到房室结和希浦系统不应期正好从前一个QRS波恢复，通过一部分希氏束激动一些心室肌，正好此时下一个室性心动过速QRS波出现，即可出现典型的融合波。少见情况下，可发生室上性激动完全夺获QRS波（通过希浦系统激动全部心室肌）。可以理解的是，这种现象依赖（1）室性心动过速时非1：1房室关系；（2）室性心动过速频率相对较慢；如果这些条件缺乏，房室结将永远处于不应状态，心房激动不能穿透房室传导系统。室上性心动过速伴差异性传导时也可以出现融合波（室上性心动过速时出现室性期前收缩），但此种情况极为罕见。虽然融合波/夺获波有利于诊断室性心动过速，但它们极为少见；在我们的系列中只有2例（0.5％）。 图4：融合和夺获波。一例右束支阻滞型室性心动过速患者的V1导联心电图；红色的实心圆圈表示分离的心房激动（空心圆圈表示可能有P波埋藏在QRS波中）。时间恰巧的P波（红色实心圆圈＋竖线）可以向下传导并导致一些心肌除极（绿色箭头所示）或罕见情况下P波（红色实心圆圈＋十字）完全夺获心室（砖红色箭头所示）。