[doc] 严重挤压伤并发多器官衰竭保肢治疗一例报告

[doc] 严重挤压伤并发多器官衰竭保肢治疗一例 严重挤压伤并发多器官衰竭保肢治疗一例 报告 52 生物骨科与临床研究 ORTHOPAEDICBIoMECHANlCSMATERIALSANDCLINICALSTU DY 2008年12月 第5卷第6期 文章编号:swgk2008—11—0170 严重挤压伤并发多器官衰竭保肢治疗一例报告 勘武生李文武顾晔彭永海徐敏超 患者,女,39岁,因”地震致严重挤压伤伴无尿十三天,呼吸 困难不能平卧一天”,于2008年5月25日中午l2时3O分由四川I 震区转入院.转入院前曾诊断”挤压综合征,急性肾功能衰竭, 左小腿骨筋膜室综合征,2型糖尿病”行左小腿筋膜切开减压术, 因肾衰无尿血液透析4次.入院时患者神志淡漠,端坐呼吸,T: 36.7?,P:130bpm,R:29bpm,BP:160/1l0mmHg.面部,双上下肢, 右下腹皮肤有大面积青紫淤癍,左小腿包扎并有臭味.5月25日 部分检查结果WBC:l5.1×10/L,N:86,HGB:67g/L,BUN:l5.43 mmol/L,Cr:235.4mmol/L,GIu:17.02mmol/L,Tp:46.3g/L,ALB: 26_3gm,血气示:Po.<52mmHg,心脏彩超提示左心扩大, EF=4l%,B超显示心包,胸腔积液.入院诊断:挤压综合征,急 性肾功能衰竭氮质血症期,急性充血性心力衰竭,心功能II级, 左小腿骨筋膜室综合征,2型糖尿病,中度贫血,低蛋白血症.入 院即行中心静脉压监测.予以强心,利尿,给氧,维持水电解质 平衡,抗感染等处理后心功能好转.于5月25日下午1时l0分 行左小腿清创术,术中见左小腿内外侧及左足背有纵性减压伤 口,分别长为25cm,23cm,15cm.左小腿内外侧伤口内可见坏死 肌肉组织,呈紫褐色,无弹性,钳夹无收缩并有腐臭味,左足背伤 口肌腱外露.胫前皮桥下有捻发音,双下肢高度肿胀,左踝及左 足趾主动运动消失,左膝活动受限.创面组织涂片报告;形状疑 似产气荚膜杆菌,随即转入隔离病房,切除坏死及感染组织并持 续高锰酸钾溶液冲洗.5月27日停止冲洗并清创后湿敷伤口. 5月28日,6月2日,6月7日,6月11日,和6月17日反复左小腿 清创并VSD负压封闭引流.脱水,降糖,补液并纠正电解质平 衡,加强抗感染(泰能,氯霉素等)及少量多次间断输血,白蛋白 等支持治疗.检查血常规结果显示患者炎症逐步得到控制(见 表1). 表1患者白细胞变化表 5月265月265月265月275月285月30时间 日7时日1l时日l5时日日日 白细胞(单位:23 . 22ll6l6.8l3.12_85.910/L) 6月7日心脏彩超提示左心,EF=67%,B超显示未见胸腔及 心包异常回声.患者生命体征稳定,神志清楚,呼吸平稳,精神 状态好,血常规及生化检查基本正常.6月22目行左小腿清创 见内外侧及左足背创面新鲜并间断换药.多次创面组织涂片及 培养未见细菌生长,左下肢肿胀消退,左足末梢血循良好. 作者单位:武汉市骨科医院,湖北武汉430030 讨论:患者地震时全身多处受倒塌建筑物压砸,肢体挤压伤 后,出现的低血容量休克,使周围血管收缩,致重要脏器肾缺血, .肾血流量和.肾小球滤过率下降,损伤.肾小球.低血容量休克同 时,促使血管收缩甚至痉挛物质如5一HT,肾素等可加重肾小管损 伤,甚至发生缺血坏死.由于左小腿受压时间长,肌组织发生大 面积坏死,坏死组织释放出大量代谢产物,如肌红蛋白,肌酸,钾 离子,cr等,释放的肌红蛋白,需经肾小管滤过,加之组织缺氧产 生的酸性代谢物质,使肾小管中尿呈酸性,肌红蛋白在酸性尿液 中生成不溶性正铁血红蛋白,形成管型,将肾小管阻塞.此外, 肌红蛋白能诱导低密度脂蛋白氧化,引起.肾血管收缩及肾小管 损伤,激活肾素一血管紧张素系统,儿茶酚胺,使一氧化氮合成 减弱,清除增加,其中一氧化氮在维持肾脏髓质氧供方面发挥了 很大作用,这些因素最终导致.肾脏发生缺血效应,加重肾脏损害 程度,最终出现急性.肾功能衰竭….患者’肾功能衰竭并体液潴留, 机体感染时细菌毒素释放,使得心肌收缩力下降,完全负荷过大, 导致心力衰竭. 转入院前,患者已在地震灾区行左小腿筋膜切开减压术,并 进行了4次血液透析.入院时,患者全身情况差,表现有肾脏,心 脏,呼呼系统衰竭及贫血,低蛋白血症和糖尿病等.首次清创时 左小腿内外侧见大面积肌组织(腓肠肌,比目鱼肌,腓骨长肌等) 坏死,并且有腐臭味.行左小腿截肢可以预防坏死组织释放毒 性代谢产物,而导致的肾功能损害加重及以后可能发生的血管 内弥散性凝血和多系统器官功能进一步衰竭.由于患者年龄 轻,为提高灾区人民今后的生活质量,取得家属的同意后,实行 了保肢治疗.首次清创持续高锰酸钾冲洗,随后数次反复清创, (由于第一次涂片疑似气性坏疽,而转隔离病房,48小时后排除) VSD负压封闭引流,经九次清创后见创面肉芽组织新鲜后而改 用常规换药.治疗期间,多科合作,严密观察患者的生命体征, 定期复查各项检查指标,患者入院初期白细胞及中性粒细胞均 异常升高,可能系患者免疫能力逐渐增强和清创术后应急反应 所致,经积极对症治疗后逐步降至正常. VSD负压封闭引流作为一种生物敷料,在清创后起到了对 创面的引流,保护作用,通过持续的负压吸引,明显地刺激了创 面的肉芽生长,为二期的治疗,创造了良好的组织条件.同时, 创面持续的负压吸引可减少进一步感染机会,并缩短创面修复 重建的时间】. 我们体会到严重挤压伤至全身多器官功能衰竭,手术期的多 科协助及充分准备可降低麻醉和手术的风险.反复认真的多次 创面处理至关重要,手术尽可能缩短时间,结合及时的多科合作, 2008年12月 第5卷第6期 生物骨科材料与临床研究 ORTHOPAEDICBIoMECHANlCSMATERIALSAnDCLINICALSTU DY 有效的判断和有效的治疗措施,心.肾等功能得以恢复正常,多系 统器官功能得以全面纠正,左下肢得以成功保肢,亦为治疗此类 患者积累了一定的经验. 参考文献 [I]VanholderR,TolA,DeSmetM,eta1.Earthquakesandcrushsyndmme casualties:lessonslearnedfromtheKashmirdisaster.KidneyInt.2007Jan; 71(1):l7—23. [2]KosirR,MooreFA,SelbyJH,eta1.Acutelowerextremitycompartment syn&ome(ALECS)Screeningprotocolincriticallyilltraumapatients.J Trauma.2007Aug:63f2):268-75. [3]3朱跃良,徐永清,师继红,等.负压封闭引流技术在肢体创面应用中 若干 问的研究.中华创伤骨科杂志,2008,3:242.4. [作者简介]勘武生(1951.)男,大学,主任医师.研究方向:骨科创伤理疗 和各钟关 节置换. (收稿日期:2008.11-02) 文章编号:swgk2008-09—0143 用胫骨远段解剖钢板治疗胫骨远段粉碎性骨折 刘秀福贺志清 胫骨远段粉碎性骨折,在AO上属山型骨折,多系高能量外 伤所致,或因直接暴力作用于小腿下段,或因间接外力旋转小腿 所致.常伴有严重的局部软组织损伤.因骨折粉碎严重,骨折 的复位与固定均较为困难.我区地处交通要道之处,此类骨折 常见,我们二家医院自2006年,2008年7月采用康力牌解剖钢 板治疗胫骨远段粉碎性骨折共59例,经术后随诊与观察,疗效满 意.现总结如下: 1临床资料 1.1一般资料 本组59例,男46例,女13例.年龄在21,72岁,平均41.5 岁.致伤原因:交通事故伤31例,坠落伤14例,砸伤5例,击打伤 9例.其中开放性骨折38例,闭合性骨折2l例,35例伴有腓骨折, 3例伴有踝关节完全性脱位,2例伴有踝关节半脱位,骨折累及关 节面3例.骨折类型按AO分类法分类:59例均为III型粉碎性骨 折,其中IIIA型l5例,IIIB型12例,IIIC型32例.开放骨折病例及 部分肿胀不明显的病例均采用急诊手术,肿胀明显的病例先用小 腿托具临时固定抬高,肿胀消退后手术,平均5,7天后手术. 1.2手术方法 有腓骨折的先行腓骨切开复位,用克氏针或普通钢板内固 定.有下胫腓关节脱位者复位.然后沿胫骨嵴稍外侧自上前内 做切口,注意勿损伤大隐静脉,显露胫骨下段,剥离外侧骨膜,尽 可能不剥离内侧骨膜.把骨碎片按解剖位置逐一归位.如大骨 折碎片不稳定时则采用克氏针或螺丝钉暂时固定.保持牵引的 条件下,将5,11孔国产康力牌胫骨远段解剖钢板置于胫骨的 前外侧.远端置入2,3枚松骨质螺丝钉.对累及胫骨远端关 作者单位:1广州市白云区第二人民医院骨科,广东广卅I510610;2广州 市白云区红十字会医院骨科,广东广州510530 节面合并胫距关节脱位的骨折,先使胫骨远端骨折复位与固定, 再在牵引下使胫距关节复位后再行胫骨远端骨折的钢板内固定. 钢板固定完毕后如胫骨骨髓腔较大有骨缺损的则取自体髂骨植 骨并固定.尽可能在无张力的情况下关闭切口.本组11例采用 植骨,26例行腓骨折切开复位内固定,有6例采用螺丝钉固定下 胫腓关节. 2结果 本组59例随访观察2个月,2年9个月,平均l7.5个月,其 中有38例已骨性愈合后手术拆除内固定钢板.38例中骨折临 床愈合时单问10,17周,平均13.5周.其他病例正治疗观察 中.皮肤伤口愈合情况:48例甲级愈合,3例乙级愈合,2例经移 行皮瓣闭合切口,6例经吻合血管游离移植. 3讨论 3.1小腿下段与胫骨下的解剖学特点胫骨远段属较坚强的胫 骨干的延续部,该处骨皮质相对变薄,髓腔变宽且其间充填骨松 质.胫骨的中下段为较硬的骨质,血运较差.其内侧直接包绕 在皮下,没有其他组织,后外侧为肌腱.因该部位的粉碎性骨折 多系能量较大暴力所致…,骨折周围缺乏软组织的有效缓冲,在 造成骨折的同时局部软组织损伤较严重,伤后早期易发生局部 软组织的肿胀,同时暴力造成松骨质的压缩,胫骨远段骨质丢失 较为常见.这样的情况下,采用传统的牵引,石膏外固定,外固 定支架及普通钢板内因有诸如稳定性差,骨折块不能归拢,骨折 缺损及普通钢板内固定致广泛的骨膜剥离破坏软组织骨质血供, 局部皮肤软组织覆盖困难,造成伤口不愈及钢板外露等原因,临 床上应用一直较为受限. 3.2胫骨远段解剖钢板治疗体会本组应用胫骨远段解剖钢板治 疗胫骨远段粉碎性骨折,效果满意,临床应用的主要体会?因钢 板是按胫骨远段的弧形而的,只要术中将主要的骨折端良