腹腔镜脾脏切除术

腹腔镜脾脏切除术 “,,,,年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” ?,,,??—??—?—????—?—??————置??—置置—?皇?—?置—?——?—?叠墨,?—————————————蕾—?———????——?——一， ，审 有,,,(,,,的患者肿瘤可以切除，预后极差，手术切除后的,年生存率仅,,(,,,。目前普遍认为，切缘阴性的根 治性切除是长期存活的先决条件。因此，早期诊断、准确分期是关键，这样可以选择从手术切除中获益的患者，避 免不必要的手术治疗。本课组运用腹腔镜技术进行胰腺癌剖腹前检查和肿瘤切除或姑息治疗。 胰腺癌剖腹前检查:对,,例经,超和,,检查诊断或怀疑为胰腺肿瘤的患者，在剖腹手术前先行腹腔镜探查，最近,,例联合使用腹腔镜超声检查(,,,)。结果:，例,,诊断为胰头肿瘤伴少量腹水者腹腔镜检查明确为原发性腹膜炎，作冲洗引流而愈;,例影像学检查见胰体尾增厚，怀疑胰腺肿瘤者，腹腔镜检查未及明显异常，接着作,,,检查，,例为胰腺囊肿，另,例未见异常;,,例腹腔镜检查确诊为胰腺恶性肿瘤者，,例明确已有远处转移，避免 了不必要的开腹，另,,例腹腔镜探查可切除者均接受剖腹手术，其中,例无法手术切除(术中超声证实肠系膜血管被肿瘤包绕)，余,,例进行了根治性切除。结果表明，腹腔镜探查可以发现影像学检查不能发现的腹膜转移;结合腹腔镜超声检查，可以进一步明确胰腺点位病变的性质，提高胰腺肿瘤诊断、分期的准确性，使一部分患者避免了不必要的剖腹手术。 肿瘤切除或姑息治疗:对,,例胰体尾囊性肿瘤行腹腔镜下胰体尾切除，其中,例行保留脾脏的胰体尾切除，对 ,例胰体尾肿瘤伴肝脏转移者行腹腔镜胰体尾切除，胃十二指肠动脉插管，术后区域化疗等综合治疗，避免了开腹，有利于术后早期活动，早期治疗。四、腹腔镜技术在急性胰腺炎诊治中的应用 急性胆源性胰腺炎是继发于胆石症的胰腺炎，除伴有胆道梗阻者需早期手术外，多数可先内科治疗，二期手术。随着腹腔镜技术的推广应用，我们对伴有胆道梗阻或不能排除其它急腹症的胆源性胰腺炎患者，行一期腹腔镜胆囊切除，胆管造影术;若有胆管结石则一期行,,,;对保守治疗缓解的患者，二期行腹腔镜胆囊切除术，效果满意。此外，我们还对,,倒有腹内高压症状或有腹膜炎体征不能排除其它急腹症的急性重症胰腺炎，行腹腔镜检查及灌洗引流，取得明确诊断，清除腹内毒性渗液，缓解腹内高压的效果，避免了开腹的切口相关并发症。参考文献 ,(牟一平，等(腹腔镜胰体尾切除术的临床应用(中华医学杂志,,,,，,,(,,):,,,,(,,,, ,(牟一平，等(腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术治疗经验(中华外科杂志,,,,，,,(,):,,, ,(牟一平，等(腹腔镜在胰腺真性囊肿切除中的应用(中华医学杂志,,,,，,,(,):,,,,,,,(，,收录) ,(牟一平，等(腹腔镜下胰体尾癌并肝转移灶切除加肝动脉插管埋泵一例(中华外科杂志，,,,,(,,(,,):,,,, ,(牟一平，等(腹腔镜技术在胰腺肿瘤诊治中的作用(实用肿瘤杂志,,,, ,,(,):,,,(,,, ,(牟一平，等(腹腔镜下序贯式外引流和内引流术治疗胰腺假性囊肿一例(中华普通外科杂志,,,,;,,(,):,,, ,(牟一平，等(腹腔镜序贯式外、内引流术治疗胰腺假性囊肿(腹部外科,,,,;,,(,):,,, ,(牟一平，等(腹腔镜在胰腺肿瘤诊断和分期中的价值(外科理论与实践,,,,;,(,):,,,,,,, ,(牟一平，等(腹腔镜胰腺囊肿切除术二例(中华普通外科杂志,,,,;,,(,):,,, ,,(牟一平，等(腹腔镜胰腺囊肿切除术:国内首例 报道(中华肝胆外科杂志,,,,;,(,):,, ,,(,,(牟一平，等(腹腔镜胰腺囊肿切除术,例报告(中国实用外科杂志,,,,;,,(,,):,,,腹腔镜脾脏切除术谭敏(中山大学附属第一医院微创外科，广州,,,,,,) 近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，使用腹腔镜行脾切除的病例越来越多‘,。,,，但由于腹腔镜手术的局限性及脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血管丰富等特性，给手术操作带来了很大的困难与风险，因此有必要给予足够的 ?,,,( “,,,,年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会”—,，———?——?—?????———??———?———???—???—?——?——??——? ——????———??—?———????——??———一重视。,腹腔镜肆切除术的适应证与繁忌证 总体来说，腹腔镜脾切除术?,)的手术指征与传统开腹脾切除术大致相同，但由于脾脏血供丰富，质地脆弱，同时腹腔镜手术失去了术者用手直接触摸器官的优势，因此，其手术指征、适应证与开腹手术相比还具有一定的限制，就现在的设备、器械条件及操作技术而言，目前,,的适应证为【,】:?脾囊肿、脾血管瘤等脾良性肿瘸须行脾脏切除的疾病;?与脾机能亢进有关的血液病脾须行脾切除术者;?外伤性脾破裂病人体征稳定，估计出血不迅猛者。 腹腔镜脾切除术的禁忌证为:?肝功能较差，门脉高压症性脾肿大须同时行分流术者;?外伤性脾 脾脏恶性肿破裂出现休克，估计出血较为凶猛者;?广泛腹腔或脾周围粘连者;?瘤且有周围组织受累可能者。 上述,点禁忌证实际上只是目前的相对禁忌证，随着术者操作经验的丰富及手术器械的改良，特别是随着“手辅助腹腔镜手术(,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,;,，,,,)”技术的出现并逐渐普及，上述的禁忌证将会成为适应证。 至于门脉高压脾脏肿大的患者，倾向性的观点是不提倡行预防性脾切除术，但因门脉高压脾脏肿大出现相应的症状时，脾脏的切除就有必要予以考虑。通常门脉高压性脾肿大的病人，都有不同程度的血小板减少、贫血及低蛋白血症，脾脏较大且周围侧支血管增多增粗，脾脏又常与腹壁或肠管广泛粘连，在切除脾脏后通常需同时行门奇断流术，因此，在诸多因素的影响下，腹腔镜的操作难度和风险与普通脾脏切除相比大大增加，需要特别重视。, ,,的围手术期处理 对非血液病脾患者的术前准备与开腹脾切除术相同;对免疫性(特发性)血小板减少性紫癜(,,,)患者，如术前已使用肾上腺皮质激素者应根据病情，适当加大口服剂量，通常为强的松,,,, ,,,或,,,, ,,，术中常规使用氢化可的松,,,,,,,,,,静脉滴注，术后仍需使用较大剂量激素并根据病情逐渐停药;全部病人手术当天开始使用抗生素，手术开始时使用一次剂量，术后视病情使用,(,天，血小板计数(,,,)低于,,,×,,,,,或有严重出血倾向者，术前,天应根据既往病情输注大剂量免疫球蛋白以封闭血小板抗体，减少血小板的破坏，同时要补充血小板，术时可根据血小板的计数情况给予输注小板悬液,,(,,单位。,手术体位及器械 ,(,麻醉方法及体位采用气管内插管静脉全身麻醉。体位可选择右斜卧位及右侧卧位。如采用手助方法进行手术，也可以选择平卧位。 ,(,手术器械,,,光学视管，超声手术剪，双极电凝和内镜切割吻合器，采用,,,持续气腹方法，气腹压力维持在,,,,,,,,,。,手术过程: ,(,手术切口通常以脐下缘或脐与左锁中线交界处,,,,戳孔为腹腔镜观察孔。取右斜卧位及右侧卧位者，通常采用三孔法，即在左锁中线肋缘下,,,处及左腋前线乎脐交点处各行一个,,,及,,,,, 的戳孔为副、主操作孔。 ,(,注意副脾的存在进镜后应首先探查腹腔，注意脾门、胰尾、大网膜等副脾常发生位置上有否副脾存在。在作血液系统疾病患者脾切除术时，更应注意有否副脾存在，如遗留副脾，因其可取代脾脏的功能，导致疗效欠佳或疾病复发。据统计,,(,,,的病人有副脾存在【,】。 ,(,先分离脾下极及其背后侧的脾结肠、脾肾韧带，切忌急于分离脾胃韧带。由于脾周韧带未分离完全，贸然分离脾胃韧带，因间隙狭小，极易损伤胃壁或招致胃短血管出血，这在较大的脾脏更须注意。当脾周韧带，特别是脾肾韧带、脾膈韧带离断后，脾脏会因重力下垂，将脾胃韧带自然伸展，这时用把持钳在脾下极稍作牵拉，即可得到较好的操作空间，实际上，在右斜卧位及右侧卧位操作时，在分离脾膈韧带时已对脾胃韧带的上部同时进行了分离，其下部不必再进行分离，在使用切割吻合器离断脾门时一并予以切断。 ,(,如脾膈韧带较短，导致脾上极与膈顶空间狭小，则不强求先离断脾周韧带后再处理脾门，可先将腺结肠及脾肾韧带先行离断，用内镜切割吻合器钉合切断脾门血管后再处理余下的脾周韧带，这样在操作上会更加安全。 ,(,通过穿刺孔放入拾物袋，将切下的脾脏套入袋中后，扩大操作孔至,(,;,，拖出拾物袋口，用卵园钳将脾脏碎成小块取出，注意不要弄破拾物袋，以防脾组织腹腔种植，影响疗效。二,,譬譬:,蝥塑,?外科论坛”暨“‘中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会”—??—???—?—?—?一 一—,,，， ,～譬,,, , 取出脾脏后重新气腹，检查脾窝及术野有否活动性出血，冲洗并吸净术野液体，利用穿刺孔放入腹腔引流管，逢 合切口结束手术。,手术体会 ,(,手术体位仍然是腹腔镜脾切除术最值得关心的问题，手术体位直接影响到手术切脾的顺序。目前，国内多数作者主要采取右斜卧位和平卧位这两种体位，这两种?逦挥幸桓龉餐挠诺憔褪窍月镀?疟冉先菀祝乇鹗瞧轿晕唬负跎杂们硬涂汕逦叵月叮馐保谑质跛承蛏贤ǔ,窍却砥?岢θ痛捌?溉痛闹邢虏俊,饬街痔逦挥侄加幸桓鲅现夭蛔憔褪窍月镀?笸獠嗉半跸畈渴掷眩绕涫请醵ゲ浚月恫宦饨苯佑跋斓狡?跞痛捌?溉痛喜康拇恚庖徊课淮聿缓猛切柚凶故质醯囊桓鲋饕颉,绮捎糜也辔晕唬蜃钊菀紫月镀?笸獠嗉半醵ゲ壳颍僮飨嗟北憷舛源硪恍??跞痛芏痰牟?艘约氨苊庖蚍掷肫?溉痛喜渴彼鹕宋傅祝任欣,馐保庋庸芗安僮鞯娜觯裕颍铮悖幔蚩拙枋实毕蜃笠疲保玻恚淼闹鞑僮骺壮,挥谧笠盖跋呱稀,庖惶逦蛔畲蟮牟蛔闶侨绱量锥ㄎ徊缓茫,贾缕餍祷ハ嘧璧玻跋觳僮鳌?,(,脾肿大特别是巨脾病例的选择，要根据病人的情况、手术室设备的配置及术者的操作经验等综合考虑。如果病人的一般情况较好，不过于肥胖，行腹腔镜脾切除术的各种配套器械较为充裕，手术者经验较为丰富，较大的脾脏用腹腔镜的方法予以切除也是比较安全的。据大量文献报道，随着脾脏增大，重量增加，副脾的存在等因素出现，腹腔镜脾切除术手术时间明显延长,,】。通常体外,超提示脾脏长径,,,;,者采用腹腔镜的方法比较安全，对刚开展这项工作的单位应该严格选择病例。 ,(,对巨脾的处理对长径超过,,,,,的脾脏，解剖脾周韧带及脾门时要格外小心。由于脾肿大，脾周韧带相对变短，脾门深藏，因此，在解剖顺序上应视病人、操作者的技术与经验作一些适当调整，手术体位应采用完全右侧卧位，可在三孔法的基础上增加剑突下肝镰状韧带左侧,,,戳孔作牵引暴露用，先解剖脾下极的脾结肠韧带，然后是脾肾及脾膈韧带，在分离脾膈韧带及脾胃韧带上部时，对较粗的胃短血管应使用钛夹钳闭后用超声剪 切断,钛夹要完全夹在韧带血管上并远离胃大弯，防止术后胃膨胀时钛夹脱落出血;在分离完这些脾周韧带后，可用内镜切割吻合器离断脾门血管，此时要特别注意脾门周围的小血管，在脾脏出现病理性改变特别是巨脾时，这些小血管有时会很粗且出现较多的侧支，离断脾蒂的切割吻合器如反复在脾门处抽插，极易招致难以控制的出血，因此，切割吻合器应争取在估计好空间位置后一次放入并击发，尽量避免因动作粗暴导致脾门部小血管的出血。 ,(,离断脾门血管应尽量使用内镜切割吻合器，除非脾门的血管解剖十分清楚且松弛，有足够的操作空间，或者操作经验比较丰富，可以考虑使用体外打结或钛夹、可吸收夹等方法闭合脾门，否则，一旦出血，试图再用内镜切割吻合器来补救，由于这些异物极有可能阻挡其刀片的推进，使钉合失败，造成极为被动的局面。 ,(,控制脾门意外出血当用内镜切割吻合器钉合、切割脾门血管时，有时会出现因脱钉、脾门组织过厚钉合不牢等种种原因导致的出血。这种情况往往见于松开切割吻合器的时候，凶猛的出血也常常是被迫中转开腹手术的主要原因，因此，首先应根据脾门组织的厚度正确选择内镜切割吻合器，其过长或过短钉脚的选择都会导致脾门血管钉合不牢;另外应用抓钳提牢脾门血管近端，再击发切割手柄，由于脾门血管的近端被抓牢，松开切割器后，即使有血管出血，也容易看见，不致因血管回缩而导致术野难以处理的出血。由于脾脏与胰腺关系密切，,,,的人胰尾距脾门,;,以内“约,，,人的胰尾与脾门接触，其中,,,的人胰尾紧靠脾门中央【,】，因此，一旦脾门的血管回缩并 出血，盲目钳夹止血最易导致胰腺的损伤。参考文献 ，(,,,,,;, ,,，,,,,, ,，,,,,,,,,,, ,，,, ,,(,,, ,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,:,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,, ,,,,;,,, ;,,,(, ,,,,,,;,,,,; ,,,跳增死砌, ,,,,;,,:,,,,,,, ,。,,,,,,, ,， ,,,,,,,, ,,，,,,, ,,，,, ,,(,,,;,,,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,,;,,,, ,,, ,,,,, ，，， ,,,,,,; ，,,,,, ,, ,,,,,,,,,(鼬曙,,,,,,,; ,,,,,; ,,,;,,,,瑟础,,,,;,,:,,,,,,, ,(,,,,,, ,;,,, ,，,,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,,,,;, ,,,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,;;,,,,(鼬馏,,,,,,,; ,,,,,; ,,,;,,,,死幽,,,,;,,:,,,,,,, ,(谭敏，吴志棉，陈国泰，等。腹腔镜技术在脾切除术中的应用。中华外科杂志，,,,,，,,(,):,,,—,,,。