胸腰椎脊柱结核

短程化疗与植骨内固定治疗胸腰椎脊柱结核 常彦海 刘军 凌鸣 范亚一 刘时璋 李勇 祁洁 刘宗智 摘要：目的 探讨胸腰椎脊柱结核短程化疗以及前路和前后路联合手术方式的临床疗效。方法 2005～2008年，对38例胸腰椎脊柱结核患者行3月4联抗结核药物强化治疗，3联药物6月持续治疗期；其中前路病灶清除植骨内固定21例，后路椎弓根钉棒系统内固定，前路病灶清除椎间植骨17例。观察结核治愈率、术后神经功能的改善情况及植骨融合情况。结果 35例获得随访，时间1.2-3年，平均1.6年。脊柱结核均治愈，无全身及局部并发症，脊髓功能损伤恢复，植骨块愈合，植骨愈合时间4-7月。内固定无松动、断裂。结论  短程化疗结合选择前路或前后路联合手术方式治疗脊柱结核，可加强脊柱稳定，改善畸形，利于神经功能恢复和植骨愈合。 关键词：脊柱结核；胸腰椎；化疗；脊柱融合术；内固定器 Short-course chemotherapy and bone grafting with internal fixation for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis. Chang Yan-hai, Liu jun, Ling ming, et al.（Department of Orthopaedics , Shan xi Provincial People’s Hospital , Shaanxi  Xi,an 710068） Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of short-course chemotherapy and anterir surgical method or anterior-posterior method for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis. Methods From 2002～2007, 38 patients with spinal tuberculosis were treated with chemotherapy including 4 kinds medicine for 3 months,and postoperatively 3 kinds medicine was continual used for 6 months. One-staged anterior lesion debridement, bone grafting and internal fixation were performed on 21 patients, combined anterior debridement and bone grafting with posterior transpedicular instrumentation were performed on 17 patients.The observed indices included the cure of tuberculosis, bone-healing rate and recovery of neurological function. Results  35 cases were followed-up for average 1.6 years (from 1.2 to 3 years). Spinal tuberculosis completely cured. No significant systemic and local complications were found. The patient with spinal neurological deficits recovered,the grafted bone fused completely, and the time was between 4～7 months. No loose and break of the internal fixation was found.  Conclusions Fully short-course chemotherapy for spinal tuberculosis,and combines anterir surgical method or anterior-posterior method, It is effective in correction of kyphotic deformity, restoration of spine stability, recovery of neurological function and acceleration of bone healing. Key Word: Spinal tuberculosis；Thoracic and lumbar vertebrae；Chemotherapy；Spinal fusion；Internal fixators     骨与关节结核是常见的结核病之一，其中3％～4％的结核感染者涉及到骨骼系统，超过50％的患者影响到脊柱［1］。结核病发病过程一般缓慢，其治疗过程应重视联合、足程、支持的综合性治疗。短程化疗结合病灶清除植骨内固定手术治疗脊柱结核，效果也十分显著［2、3］。我院2005～2008年收治胸腰椎脊柱结核手术病例38例，通过短程化疗结合手术治疗，初步效果明显。 1  临床资料 1.1一般资料  本组38例患者，男23例，女15例，年龄17－68岁，平均37.8岁，病程3月～60月，平均12.5月。T5-109例，T11－L217例，L3-512例；其中病变累及2椎体17例，累计3椎体5例。术前脊髓神经功能损伤按 ASIA分类[4]：A级1例，B级4例，C级11例D级17例，E级5例。所有患者均行X线、CT和MRI检查，提示相应节段病变。 1.2手术方式选择  前路Ⅰ期病灶清除，大块髂骨移植钛板内固定21例；后路椎弓根钉棒系统内固定，Ⅰ期前路病灶清除椎间植骨17例。 1.3围手术期准备  手术前排除活动性肺结核和肠结核；4～6周正规化疗（4联抗结核药物联合加强治疗）；血沉持续下降（一般<50mm/h）；纠正低蛋白血症及中至重度贫血；全身支持治疗，改善营养不良。化疗药物选择：加强治疗期选用一线药物异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、已胺丁醇（EMB）和链霉素（SM）等， 4联药物持续时间3月；持续治疗期选择异烟肼、利福平和已胺丁醇，持续6月。利福喷丁可代替利福平。链霉素或异烟肼可作为伤口内用药；5％碳酸氢钠用来冲洗伤口。 2  手术治疗要点 2.1  前路Ⅰ期病灶清除植骨内固定  气管插管全麻，胸椎患者取侧卧位，左侧经胸膜外入路，胸腰段取侧卧位胸腹联合入路，腰骶椎取仰卧位腹部倒“八”字切口腹膜外入路。彻底清除病灶内脓苔干酪样组织及囊壁肉芽组织，切除感染硬化死骨，清理破坏的椎间盘组织；椎管内存在脓液、肉芽组织以及有神经压迫症状者行椎管减压。最后取骨髂骨移植，钛板螺钉固定。 2.2前后路Ⅰ期联合手术  气管插管全麻，腰部取俯卧位，后正中切口；胸部取右侧卧位，取侧“几”字形切口上下延伸；常规暴露病椎及上下正常椎体棘突、椎板和关节突， X光机定位后沿正常椎置入椎弓根钉棒内固定系统，椎板间植骨融合，关闭切口；胸椎先覆盖正常切口，再暴露病灶处理病变；腰椎再取仰卧位，术侧垫高30度，倒“八”字切口，行病灶清除，取髂骨植骨。 2.3 术后处理  术后48h拔除引流管，常规应用抗生素7～10天，喹诺酮类药物1周。抗结核化疗加强期选择4联药物，继续用药持续2月；后续治疗期选择异烟肼、已胺丁醇、利福平或利福喷丁，持续6月。注意支持和加强营养治疗，防止并发症和化疗药物的毒副作用。无截瘫者卧床2～3周后，可佩戴腰背支具适当下床活动，合并截瘫者根据恢复情况尽早坐起并恢复活动。定期复查血常规、血沉、肝肾功、正侧位X光片，记录药物不良反应、ASIA评分，观察植骨愈合情况。 3  结果 手术时间150-210min，平均180min；出血量500-2500ml，平均750ml。术后获得随访35例，随访1.2－3年，平均1.6年。术后3月复发1例，改行开胸前路病灶清除植骨内固定后痊愈。1例术后7月出现胸骨结核，经6月化疗治愈；1例术后1.5年并发其余多椎体感染，予加强化疗及支持营养治疗结合支具固定3月治愈。药物并发症：肝功能异常 4例，胃肠道反应６例，皮肤反应1例，听力障碍２例，血尿酸增高伴关节疼痛２例，均经对症治疗或停药而治愈。神经系统恢复情况按ASIA分级标准，A级1例恢复至B级，3例恢复至D级，其余全部为E级。植骨愈合时间4-7月。 4 讨论 4.1 重视脊柱结核的化疗 脊柱结核手术的目的是清除病灶，改善血运，加快病灶愈合，防止或解除椎管内脊髓压迫，维持脊柱稳定性并缩短病程。而全身性应用抗结核药物是治疗脊柱结核的根本方法，应该贯穿整个治疗过程，外科手术仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法［5］。骨关节结核的标准化疗持续9～18月，疗效明显，至今仍在沿用。为了减少长期应用化疗药物的副作用，短程化疗已广泛应用于临床。许多学者应用短程化疗治疗脊柱结核取得了显著疗效［2、3］。本组病例在彻底清除脊柱结核病灶的基础上全部采用9个月的短程化疗，强调术前强化治疗不少于4周，4联抗结核药物联合应用。术中在彻底清创的病灶处再局部应用链霉素或异烟肼，术后继续强化治疗2月，后续治疗期选择3联药物再持续6月。这样，药物联合使用贯穿治疗过程的始终，充分发挥药物自身和协同作用, 防止和减少结核杆菌耐药。本组患者证实未发生永久性的肝、肾功能损害以及其他毒副作用。因此，对骨与关节结核推荐使用短程化疗方案。治疗过程应严格遵循 “早期、规律、全程、联合、适量”的药物治疗原则［5］。化疗过程中要重视个体差异，及时调整化疗药物。据患者体质及全身营养状况制定支持治疗方案，尤其是采用短程化疗方案，更应注意患者全身营养状况。有效合理的营养支持治疗，有利于减轻化疗药物和手术造成的机体营养不良，有助于增强化疗和手术的疗效［6］。 4.2 病灶局部处理与植骨 无论采用何种术式，局部病灶处理恰当与否是手术成功的关键。手术中尽可能做到彻底清除病灶［7］。采用“擦、刮、凿、洗”的方法，清理脓腔、坏死的椎间盘和死骨。彻底切除病变骨质，又要保留相对正常的骨组织。具体以切除处骨质均匀、规整，无硬化结节、空洞和肉芽，创面渗血好为新鲜，为植骨创造一个相对理想的创面。以X线片、CT和MRI作为参考，结合术中所见来判断椎体切除范围。尤其不能以MRI显示的椎体信号异常大小来确定切除范围，以免扩大手术创伤。病灶清除后必须植骨修复骨缺损，恢复椎体高度。对于采取短程化疗的患者，我们均采用自体大块髂骨移植，目的是保持椎间自体骨良好的融合率。 4.3 手术入路与内固定的选择 前路手术切除了脓腔、死骨和坏死的椎间盘组织，破坏了结核菌赖以生存、繁殖及药物难以进入的封闭环境，达到了消灭结核的目的；内固定的应用使脊柱获得即刻稳定性［8］，植骨融合率提高，病灶复发率降低，为脊柱融合和结核病灶的静止提供了一个良好的力学环境, 有利于患者全身情况的改善及后续康复治疗，是治疗脊柱结核成功的关键步骤之一。但一部分下腰椎结核、多节段椎体或跳跃性椎体结核，因椎体前方特殊的解剖结构，或操作困难，前路固定难以实现。一些学者［9］主张行后路内固定、前路病灶清除植骨, 这样克服了前路内固定创伤大、出血多和操作困难等缺点。同时后路内固定系统撑开椎体间隙，不干扰结核病灶，前路病灶彻底减压，椎间植骨维持椎间高度，解除椎体后突畸形对脊髓的压迫，维持脊柱的稳定性［10］。我们认为合理的内固定选择要视患者的病情、病变部位、病变范围和病变程度来综合判定。 总之，本组患者经过短程化疗和手术的联合应用，取得良好的治疗效果，值得推广。但本组患者病例偏少，其远期治疗效果尚待继续观察。彻底清除病灶、确切的植骨、牢固的内固定及持续稳定的全身化疗是脊柱结核治愈的保障。 参考文献: [1] 海涌,郑召民,陈仲强.主译. 腰椎外科学[M].济南, 山东科学技术出版社.2006;722. 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