皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部Ⅲ类切口中的应用价值

皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部Ⅲ类切口中的应用价值 中山大学 硕士学位论文皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部?类切口中的应用价值 姓名:李清汉 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:甄作均 20100515中山大学硕:，:学位论文 皮下弓，流管持续冲洗负压吸,;，在腹部，，，类切口中的应用价值 皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部 ?类切口中的应用价值 专业:外科学 硕士生:李清汉 导师:甄作均教授 中文摘要 切口感染目前仍然是术后常见的并发症，一旦发生，一方面增加病人痛苦，延长住院时间;另一方面增加医疗费用，加重病人负担;甚至引发医疗纠纷和医疗事故。目前在降低手术切口感染的一些方法如手术室的管理，杀菌消毒，隔离，抗生素的应用等不断化，手术技术不断提高。尽管如此，目前切口感染率仍然比较高。国内外很多学者均对此进行研究，有采用延迟缝合皮肤或放置皮下引流条等方法来预防切口感染，虽有一定效果，但这些方法较繁琐，还增加了病人的痛苦和医护人员的工作量。有不少报道称封闭创面的负压治疗技术是目前治疗各种急性创伤、各种难治性慢性创面最先进的技术之一。吃,,借鉴于此技术，我们自创了一种新的预防切口感染的方法，采用脑室引流管剪侧孔，手术关腹时埋于皮下组织与腹肌前筋膜之间，一端盐水冲洗，另一端保持持续负压吸引。在临床实践中我们对一些腹腔严重污染，估计术后切口感染率较高的患者采用此方法，结果发生切口感染的患者较预期明显减少。为验证这一方法的有效性，在腹部，，，类切口的患者中，我们对此方法进行前瞻性研究。目的: 在一组患者中应用皮下引流管持续冲洗及负压吸引，另一组则不用，通过比较两组问术后切口感染率的差异来验证这种方法是否能降低切口感染率。通过对发生感染的切口进行细菌培养，明确腹部切口感染的常见细菌。通过对这种方法在，临床上具体应用，观察其使用的要点和注意的问题。中山大学硕士学位论文 皮,”？,流管持续冲洗负压吸引在腹部，，,类切口中的应用价值方法: 将于,,,,年,月到,,,,年,月在本院普外科住院的腹部，，，类切口的患者随机分为两组，实验组(,,例)采用皮下留置引流管，术后行冲洗及负压吸引的方法;对照组(,,例)采用传统的关腹方法。记录可能影响切口愈合的一些因素如年龄，身高体重指数(,,，)，术前血红蛋白，术前白蛋白，美国麻醉医师协会(,,,)病情分级，手术持续时间，术后,，,，,天血红蛋白，白蛋白。记录每组中发生切口感染的例数及切口分泌物的细菌培养结果。将实验组和对照组的感染率进行比较。结果:,(患者的年龄，性别，,,，，术前及术后,、,、,天的血红蛋白，术前及术后 ,、,、,天的白蛋白，手术持续时间，,,,分级，糖尿病患者比例等各因素， 无论是分布还是平均水平，两组间的比较均没有统计学意义。两组中影响切 口愈合的各因素是相近的。,(实验组有,例切口感染，感染率为,(,,,。对照组有,,例切口感染，感染率 为,,(,,,。实验组感染率明显低于对照组，,,,(,,。,(,,例发生切口感染的患者，细菌培养结果为:大肠埃希菌,例(,,(,,,)， 大肠埃希菌合并粪肠球菌,例(,(,,,)，大肠埃希菌合并肺炎克雷白杆菌和 铜绿假单胞菌,例(,(,,,)，铜绿假单胞菌,例(,(,,,)，肺炎克雷白杆菌 ,例(,,(,,,)，鲍曼不动杆菌,例(,(,,,)，阴沟肠杆菌,例(,(,,,)，无 细菌,例(,,(,,,)。结论:,(皮下留置引流管行冲洗及负压吸引的方法能有效降低腹部，?切口术后感染 率。该方法技术简单易行，耗材便宜，值得推广应用。,(腹部切口感染的细菌以革兰氏阴性菌为主，常混合几种细菌感染。,(皮下留置引流管行冲洗及负压 吸引的方法暂不主张应用于皮下组织菲薄者。,(要预防患者术后切口感染，除了应用皮下引流管进行冲洗和负压吸引外，对 本身合并的其他疾病的治疗也是非常重要的。关键词:外科伤口感染; 引流; 负压吸引; 冲洗; 腹部?类切口 ，，中山大学硕士学位论文 皮下引流管持续冲洗负,,吸引在腹部，，，类切口中的应用价值 ,,,,, ,, ,,, ,,,,,;,,,,, ,, ,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,, , ??’ ‘ ? ?‘ ?, ? ,? ? ,,,, ,,,，， ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,(, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,;,,,,, ,, ,,,,? ,,,,,:,,,,,,, ,,,,,;,, ,,,,,, ;,,,,,,,,:,, ,,,,—,,, ,,,,,,,,,,:,,,,(,,,, ,,,,,,, ,,,,,,;, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,;,,,, ,,,,,,, , ;,,,,, ;,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,,(,,;, ,, ,,,,,,,，,, ,,, ,,, ,,,, ,,,;, ,,,, ,,;,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,;,,, ,,,,, ,,,,, ,,,;, ,,,, ,,,, ,,;,,,,, ,,, ,,,,;,, ;,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,;, ,,,, ,,;,,, , ,,,,,, ,,, ,,,,;,, ,,,,,,;,,;,(，, ,,,,, ,, ,,,,;, ,,, ,,,,,;,, ,,,,, ,,,,;,,,,，,,,, ,,,,,,, ,,;, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,,,,,,;,,,,，？,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,;,,,,, ,, ,,,,,,,,,;,，,,,,,;,, ,,;,,,,,,,，,,, ;,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,，,,, ,,;,,,,, ,,,,;,,,, ,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,，,, ,,,, ,;,,,,,, ,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,(,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,, ,,,;,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,;,,,,，,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,, ,,,,;,,，,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,, ;,,,,,;,,,,，,,, ,,;,,,,,, ,,, ,,,,,,,’,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,, ,,;,,,,(,,,, ,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,;,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,;,,,, ;,,,,,; 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?临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿;?外科 医师诊断为切口深部感染。感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染。 器官,腔隙感染有脓性分泌物由切口引出，亦为深部感染。 ,(器官,腔隙感染:术后,,天内(如有人工植入物则术后,年内)，发生在 手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并 至少具备以下情况之一者:?放置于器官,腔隙的引流管有脓性引流物; ?器官,腔隙的液体或组织培养有致病菌;?经手术或病理组织学或影像 学诊断器官,腔隙有脓肿;?外科医师诊断为器官,，腔隙感染。 注:人工植入物指人工心脏瓣膜，人工血管，人工关节等。 我国卫生部在,,,,年亦制定了标准，与此类似。口,据目前统计切口感染约占手术部位感染的,,,，手术部位感染占术后病人院内感染的,,,。,,〕 ,中山大学硕士学位论文 皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部，，，类切口中的应用价值 图, 手术部位感染的各层结构(,)手术感染的发病机理: 有细菌污染是切口部位感染必要因素，当细菌含量达,,,他时发生切口感染的可能性明显增加。【,,当有异物存在时，细菌含量较低时也会使切口感染率增加。随,对于大多数切口感染，细菌主要来源于病人本身，如皮肤粘膜，空腔脏器，生殖道等。外来的主要有医护人员，手术室?肪常餍档取:蟾腥鞠妇越鹌暇案锢家跣愿司鳎荆福苯鹌暇饕ㄖ灿诒遣炕褂衅し簦谝交と嗽奔安?酥行筛叽铮常埃埃埃常担ァ,龋笔怪晌谕庠葱愿腥镜闹饕颉,ǎ常?锌诟腥镜南喙匾蛩兀?通过对手术部位感染的一些流行病学调查及相关性分析，初步确立了一些与其相关的危险因素。与手术部位感染的相关因素有两大方面:,(与病人相关的:年龄，营养状态，糖尿病，贫血，低蛋白血症，吸烟嗜酒，肥胖，已有身体其他部位的感染，细菌定植，应用糖皮质激素或免疫抑制剂，癌症，化放疗者，外伤，休克，围手术期输血，低体温，组织缺氧，慢性病或并发其他疾病，术前住院时间，既往有手术史。,(与手术相关的:洗手消毒，术前沐浴，备皮，术野皮肤消毒，手术持续时间，抗生素，手术室通风情况，卫生清洁，手术室人数，器械消毒，切口异物，外科引流，切口分类，手术技术(腹膜缝合不严密，止血不彻底，留有死腔，组织损伤)。中山大学硕士学位论文 皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部，，，类切口中的应用价值 ，)年龄:随着年龄的增大，手术部位感染有增加的趋势，尤其,,岁以后感 染率较高，低年龄的感染率低且稳定。四,这与患者免疫应答低下，老年性 生理变化所致。 ,)营养状态:严重的营养不良，免疫功能受损，会增加术后手术部位感染的 可能，影响术后切口修复动力学。,,, ,)糖尿病:长期的高血糖常有血管病变，切口局部血供差。糖尿病能降低纤 维母细胞和肉芽形成，影响切口愈合。糖尿病患者机体免疫功能下降，高 血糖环境易引起水肿，利于细菌生长，易招致切口裂开和感染。?,术后 血糖高于,,,,,,,,时，手术部位感染率增加。〔,,,因此对有糖尿病患者应 控制患者血糖在,(,(,,(,,,,,,,之间方可进行手术，术后亦应加强血糖 控制。 ,)贫血:有相关性分析，手术部位感染患者血红蛋白小于,,,,,的比例较高， 但由于例数较小的关系，还没有得出统计学差异。,,理论上，贫血患者 切口血供差，免疫低下，可能会影响愈合。 ,)低白蛋白血症:低白蛋白与肝病，营养不良，免疫功能低下，急性反应期 相关。低白蛋白患者(小于,(,,,,,,)在手术部位感染中比例较高。大 型研究指出它能增加普通外科手术及血管外科手术术后感染的风险。?, 术前通过营养支持来提高白蛋白水平可以降低术后并发症，而通过输注白 蛋白则不能降低术后并发症。‘,,?,,, ,)吸烟嗜酒:吸烟会延迟切,:,愈合，并增加手术部位感染的风险。‘,,,嗜酒 者术后容易发生器官或腔隙感染。‘,,, ,)肥胖:目前很多报道，肥胖的患者手术部位感染率较高‘,刀。原因是肥胖 患者脂肪血流量和血容量较低，组织血供少。手术时术野暴露小，术中常 需要牵拉，容易发生脂肪液化，坏死，切口内出现积液。 ,)已有其他部位感染或细菌定植:目前很多证据都说明切口感染主要是金葡 菌和革兰阴性杆菌等，病原体多来自病人自身。术中或术后，病人多处于 免疫抑制状态，容易有细菌易位。故此类患者术后手术部位感染率较高。 ,)应用糖皮质激素或免疫抑制剂，癌症，化放疗者:共同特征都是机体免疫 力受抑制，对炎症等反应低下，增加了易感性。 ,中山大学硕,:学位论文 皮下引流管持续冲洗负压吸引在腹部，，，类切口中的应用价值 ,,)外伤，休克，输血，低体温， 组织缺氧:降低患者的抵抗力，会增加患者 易感性。【,, ,,)慢性病或并发其他疾病:如心肺疾病，尿毒症等均可以影响切口愈合。病 人手术前有大于或等于,个诊断的是手术部位感染的独立危险因素。,,, ,,，,则以美国麻醉医师协会(,,,)病情分级来评估术后感染风险。标 准如下:，级:体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。?级:除外 科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。?，级:并存病较严重，体力活 动受限，但能应付日常生活。?级:并存病严重，丧失日常活动能力，经 常面临生命威胁。,级:无论手术与否，生命难以维持,,小时的濒死病 人。分级大于,时，手术部位感染率增加。‘,,, ,,)术前住院时间:很多资料的统计学分析，术前住院时间的长短与切口感染 率相关。,,我国有报道术前住院大于,天者，切口感染率增加。‘,,,原因 有:术前住院时间长可能预示着存在其他疾病需要治疗，那些疾病本身可 能影响切口愈合。另外，住院时间越长，携带的耐药菌越多，发生外源性 感染的可能性越大。 ,,)既往有手术史:既往的切口为疤痕组织，血供差。二次手术的患者大都有 粘连，手术时间一般较长，故术后切口感染率较高。?, ,,)术前洗手消毒:综合国内外情况，目前外科领域手的术前消毒方法有:?碘 伏刷手消毒方法，基本操作步骤:流水肥皂常规刷手一擦干,用无菌刷子蘸 , ,,,,,,,, ,,, ,,,,碘伏刷手,”,,’,遍(每次更换刷子),用无菌巾擦干或晾 干,戴无菌手套。?氯已定乙醇溶液泡(刷)手消毒方法，基本操作步骤:流 水肥皂常规刷手,?擦干一用纱布块蘸消毒液不遗漏的擦拭,遍(刷手同碘 伏),晾干,戴无菌手套。?传统泡手消毒法，基本操作步骤:常规流水肥皂 刷手,擦干,将双手至前臂浸泡入消毒液内, ,,,,用无菌巾擦干一戴无 菌手套。国内近年文献报导，由于使用消毒剂的不同，洗手的方法也不完全 相同，基.