跖间神经瘤

跖间神经瘤 ,度 除,度损伤外，还伴有胫排下联合后韧带撕裂，或韧带附粉点骨片撕脱( ,(旋敬外甸外展损伤曲 称 , 伤足处于旋前位， ,) 而距骨是外展，三角韧带曹当其冲。 ， 内跟撕脱骨折或三角韧带断裂， 度 类同于旋前外旋,度损伤( , ， 度 度损伤外伴有胫胳下联合前，后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱，骨间韧带、骨间麟 撕裂 。 度损伤外，伴育排骨干短斜形骨折。主要骨折线墓本呈横形，常伴有三角形小骨片( ， ,度 除， , (旋愈外翻背屈损伤 由于足处于外翻位同时 服关节背屈伤力所致( ， 胫骨内砚骨折。 度 , ， 度 度损伤外还伴有胫骨前唇骨折( ,度 ,度损伤附加膝骨骨折( ,度 胫骨远端粉碎骨折，骨折线进入膝关节关节腔( , 神 瘤 ,, ,间 经 , ( ,, , 北京冶金,院、北京足碟外科研究所 ,,,) 王正义 等 拓间神经瘤是足蹂外科的常见病、多发病 为更好的诊治该病，根据我们的经脸并结合文献资料，介绍该病的有关知识。 一、名称与流行病学 , 年英国矫形外科 ,, ,; 首次报道了此病，将其描述为一种萦及 “ ,, , 医生, ,,,, , 第三、第四拓骨间”足底神经的 “一种神经病损”性 “ ,,年美国矫形外科医生 ((,, 进一步描 拓神经瘤痛”( ,, , , , , ,” ,, ,趾 ,述了其临床农现，并用其 自已的名字把此病命名为 ” , , ”，认为它是第三、四拓趾关节痛(,, , , ( , , ( , ,,,年 ( , , , , , , ,,氏 , 例，并命名为 , ,氏足痛，此后很多作者把这种肠痛症与, ,, , , 连 ( ) , 年 ,, 很多人对此病做了 (自 , ,在一起, , , ,,起， 浓, 病理学观察 ) (因多数作者的病理所见有神经瘤表现， ( , , ,, ; , , , , , , , , , , , 故我们认为从病变的性质来粉，使用拓骨间神经瘤 ，, , ,, ,,, , ， 廊 称为“拓间神经瘤”较为恰当:这在另一方面， ,, ( ,,提出的一种被称为 “ ,,氏 年 ,, 它便于与,, , , ,, , , ,, 综合 ,,症”并与， 完全不相同的一种前足痛区别开来( 表, 拓间神经瘤名称的沿革 作者 年代 书称 ,, ,; , ,, , , ,, ,, 拓神经瘤痛 , ,, , ,, , ,( ,, ,, 第三、四肠趾关节痛 , , ,, ,,,, , , ,, 拓骨痛 , ,, , ,, , , (( ,, ,, , , 氏拓痛 ,,,, ,, ,, , ,, ,, , 氏病 ,, ,,, ,, ,, ,, ,, , ,, ,, , 氏痛病 ,, , , ,, ,, , ,, ,, , 氏神经痛 ,, , , ,,, ,, ,, ,, , ,氏趾 ,,, ,, , ,, ,, ,, , ,, ,, , 氏神经痛 , , ; ,, ,, , ,, ,, , ,, ,,, , , , ,, , , ,, ;,神, 痛 ,, , ,, ,, ,, , ,,,, , 氏病 ,, , ,, , ,, ,, , , ,氏神经炎 , ,, (,, ，, , 在成年人任何年醉组都可发病，女性多于男性。 , 等人报道一组病人在,, , , ,, , ,岁间，女性 ,,，男性占 , ,,,占, , ,岁年龄组，女性高达 , ,,( ,报道在,, , ,, , ,,(本组病人在 , “岁间，共,例; , , ,, , 例 ,,其中女性,例 ，占, ( (男性, ，占,( (， 最多见在, ,,岁之间，本组,例 ，占, ( ,, , , , , ,, , ，,,:在,岁以下者极为少见。很多人观察到病人大多过胖( , 最常发生在第三 趾总神经，即在第 ,三、四拓骨间，第二趾总神经少见，第一、四趾总神经更为少见。本组,足中发生在第三趾总神经者 , , ,,;在第二趾总神经者,足 ，占,( ,足，占, ( , ,, 足，占, , ,;在第一趾总神经者, ( ,(本组有,, , , 例),( ( 的病人双侧同时发病( 二、发病原因 拓间神经瘤的发病原因众说纷纭，, ( , , , , ( ,, ,认为趾底总神经受到挤压而产生的神经瘤是该病的 ,, , 的拓骨间韧带松弛引起 ,,原因，但这个理论并未被广泛认可，同时也出现了一些其它学说:如, , , , ,, , , 和,,, , 第四肠趾关节不足前都横弓场陷而中央的拓骨向足底移位压迫相邻的趾神经观点、, , , ,, ,, , ， ,, , 和,称学说、 ,, ,,的负重时神经受挤压产生的 “ , ,, , , ,的横弓 , , 内, , 挤压性神经痛”、 , , , ,, , 之“ , , , 变平或塌陷”导致中央的拓骨头过度受压学说、, ,,提出的临近神经 的趾总动脉管腔阻塞学说( ， ) , 表, 拓间神经瘤( , 的病理学衷现 作者 资料 病理检查所见 , , ,, , , , , 纤维组织增生，神经周围血管壁增厚 ,, , , , ,;,, , , ,例 , , , , ,例 神经纤维瘤或血管神经纤维窟 ,,及, , , , , ,, ,, , , , ,例 反应性细胞增殖 ，似截肢端神经瘤 ,,,, , , ,, , , , ,例 局部缺血性退行性变 , ,例 神经内水肿及脱位鞘 , ,, ,, , , , ,,等 ,, ,例 ,, ,, ,, , , , , ,及,, ,, ,, , ,, ,, , , , 神经纤维,,, 氏神经瘤周围有慢性组织增生 , ,例 瘤 ,例 ,, , ,, , ,, ,, ,, , , ,例 , 神经膜增厚，神经内血管壁增厚，神经内水肿，轴退变。 , ,,, , , ,, , 复发 复发例为外伤性神经瘤所见近年来。一般认可如下说法:人行走时，在向前行走的步态周期中，前足背屈及外展时趾总神经可在拓骨间横韧带处受挤压，尤其是当足有病态时，如扁平或外翻，这时拓骨头的剪切运动更容易在横向或拓向挤压趾总神经。另外很多人认为过紧的鞋袜、高跟鞋，都可使拓趾关节背伸，牵扯与挤压趾总 ，,神经，这也是使女性多于男性的主要原因( , 也容易发生在反复使用前足的芭，舞演员(有一些病例其发病原因可明显与外伤或炎症有关，如发生在拓骨颐骨折愈合后。 三、病理所见 自,, , , , ,, ,丰 ,起，很多学者都曾报道过各自 (,( ,足行病 对拓间神经瘤的病理所见 表 ) 本组病例有 ,理学 ,足发现 中一足为复发的病例有神经瘤样所见:其它大都表现为神经周围 植查(仅有 , 淇 ) 纤维化，神经纤维变性、脱盆鞘、釉突数,减少，神经内膜水肿，及神经纤维增生等。但在所有切下的神经中，肉眼均可见到有粗大如瘤状的一段:其膨大成瘤状从病理切片中可见主要缘于透明样和胶原物质的沉积(总之，拓间神经启的病理变化主要是神经的退变和增生( 四、临床表现 ，, , 最常见与最早出现的症状是受爪趾间的拓侧自 肠骨头双附近至趾跳间范圈的疼痛(行走时加～(休息、脱去鞋袜与周部按摩可使疼痛级解。疼痛为烧灼并伴有麻木感，也有病人感到刀割样剧 , (～ (痛，并向足趾远端放射。病情加重时，休息亦可发生疼痛，因而呈现持续性症状(无肌肉痉孪，足趾拓面也无痛性拼肠。 五、诊断与鉴别诊断 ， 的诊断主要依据临床表现及病理学检查( , , , ,, , 症是最常见的物理学检查阳性症状。其检 ,,, ? ,查方法是于第一至五拓骨头处向中间挤压(检查者同时用双手指在前足受累,趾间的背及,侧做对向按 压(如能引起局部疼痛并向趾的远端发射，则为阳性症状。部分病人，若将其厢趾关节过伸也可引起疼痛，拓趾关节屈曲时，可使疼痛缓解(局部封闭也是常用的诊断方法之一，方法是在可疑受累的 ,利多卡因, , ，若症状体征消失支持本诊断。趾总神经处注射, ,, , 本病的鉴别诊断应与拓趾关节炎、拓骨疲劳性骨折，拓骨头颈骨折后，类风湿性关节炎，骨软 (, , 病 等疾病相鉴别( , ,,骨炎,, ,氏 ) , ,, , ,年 ( , 此外，在概念上应与 ,,氏综合症区别开来。后者是, , , ( , 提出的一种前足痛，它是在第一拓骨短缩，内翻的葵础上发展起来的肠痛症，它与 ,, ,, ,, , ， 是完全不相同的一种疾病单元，有人称之为松弛性拓痛症，他们的病因、临床表现及治疗方法都不相同,,)( ,( 表, 与,, , 氏综合症的区别 ，,, ,, , 一 一 一 一 一, , ～ 一 一 , , ,一 ? 一 一 一 , , , 一 一 , , ,,一 一 一 ,, 吾, 一一 一 病名 , , , ,, 综合斌松弛性拓痛 挤压型拓痛) 只名为 ,,氏 文献中有,种以上( ) 病因 跪骨第三、四趾间趾 , , 拓总神经受挤压 第,拓骨先夭性短缩、内翻、足纵弓不 称定( ，床所见骨头之间有限局性压痛，拓侧无 第二、三拓骨头下有痛性拼服，前足增 麟服 宽 ,线片所见 , ， 可显示神经瘤存在 第一拓骨短、内翻，第二、三拓骨头肥 骨无病变，,,工 , 大，第,,骨共底与第了棋食,里生 治疗 神经瘤切除 第一拓骨截骨术 六 、治 疗 () 一 保守治疗:用非手术方法治疗 , (远期 ，, ,,左右，但对大多数患者，保守治疗还值得一有效率只在 , 试(因为它能便疼痛症状缓解，而且还可使诊断更为明确，其方法有: ， 局部注射治疗:在受累的趾间，经背侧注入， 、 ,利多卡因 ,,, , ,，加以 ( ,的甲 ( ; ,) , , ,, , , , , , 基强 (, ,, ,, , , , ,( , , 可每周注射一次， , , , , , ; , ) , ,)的松龙 , , ,, , , ,, ,,,, , ( 三、四次为一疗程(另有人报道( ,, , ( 局部注射也取得满意疗效。当然注射药物中的防腐添加剂 , 苯甲 ,,, , ,, 对神经用 , ,, , , ,, ) (～ 醉 ,,,; ,，所起的硬化作用也可能是取得疗效的原因。 局部注射的最终收效或暂时缓解症状，都能使诊断进一步明确。 , 、支具治疗;支具疗法可以限制拓骨头的过度活动，以缓解趾总神经受压。有两类:一类在拓 面用软垫作足弓支持垫，用以抬高足横弓减少对趾总神经的挤压。另一类是用塑料作的趾端支持架，作用原理同上( () 二 手术治疗:当前国外对，, , 的手术治疗分为 ,,年, ,,年 切除术与松解术两类。我们自 ,, 月, ,,,, , (, ) ,)足 ， ,例 , ) , 月手术治疗拓间神经,,例 ,足 :男性 , , ) 女性 , ( 足 :年龄 ,,，平均 , , ( , , ,,, 岁:病程 ,( ( ,” ,日 , 例 ”足获随访，。 ， 年，平均 ( 年(术后郁 , ( ) 随访时间 ?月一啤 ，平均 ( 恢复工作时 ,„ , ,, 年( ,, , ,, 天。本组采用三种手术方间, ,天，平均,( 祛，其中 ,例 , , , 行神经瘤切除术 , ( 周、神经松解术,例, ) , , ( ，以 ,( , 、关节镜切除 例 , ) 足为单位计算的 , 疗效见表 , , 的手术切除治疗效果是肯定的，田外大多数作者报告手术的优良 , ， , , ;, , ,告 率在,,以上。 , , ，,切除, 的优良 , , , ,,, 报告 喇 切,, 后有 , 优， ,有进步;本组切除术组 , , 率为,,; ,及 ,,, , ， ， , ,, , .