江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表

江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记 附件3: 江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 申请日期: 年 月 日 个人参保号 姓名 性别 身份证号 工作单位 年龄 家庭住址 联系人 联系电话 本人患有 病种,填特定病种编号～具体编 号详见本表反面,～现申请按有关享受门诊报销待遇。 本人 申请人,签名,: 申请 年 月 日 病人简要病史: 相关检查: 经鉴定～该病人患有 医务科意见: 医院 鉴定 意见 ,填特定病种名称,。 鉴定医生,签名,: 盖章: 年 月 日 年 月 日 签领人(代签领人)签名: 审核意见: 社会 专用 保险 审核人: 年 月 日 证签 经办 领情 复核意见: 机构 况 意见 复核人: 年 月 日 年 月 日 【反面】 填 表 说 明 一、病种名称: 1、恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 2、慢性肾功能不全,需透析, 3、高血压?期以上 4、糖尿病 6、珠蛋白生成障碍,地中海贫血或海5、肝硬化,失代偿期, 洋性贫血, 7、再生障碍性贫血 8、精神病,精神分裂症, 基本9、系统性红斑狼疮 10、肺结核活动期间 医疗 保险11、类风湿关节炎 12、器官移植抗排异 门诊 14、脑血管疾病后遗症,脑栓塞、脑特定13、冠心病 出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症, 病种 15、慢性病毒性肝炎,乙型、丙型～活动期, 16、恶性肿瘤,非放疗、化疗期间, 17、慢性肾功能不全,不需透析, 18、帕金森病 19、慢性阻塞性肺气肿 20、癫痫 21、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童) 上表中病种名称1-11和21为城乡医保门诊特定病种补助的病种范围～病种名称1-20为职工医保特定病种门诊医疗费用补助的病种范围。 二、办理登记手续须附以下资料: ,一,本表须经二级以上,含二级,医疗机构医务科确认盖章。其 中精神病,含城乡医保的精神分裂症,、肺结核活动期间特定病种 须经专科医院鉴定, ,二,《江门市基本医疗保险特定病种认定》规定的病历资料 或出院小结、检查结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原 件, ,三,本人近期1寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或 城乡居民医保卡。 三、以上复印件须用A4纸复印。 四、本表一式一份～由社会保险经办机构存档。