再造乳房皮瓣感觉恢复状况研究现状（可编辑）

再造乳房皮瓣感觉恢复状况研究现状（可编辑） 再造乳房皮瓣感觉恢复状况研究现状 整形再造外科杂志 年 月第 卷第 期## 综述 # # 再造乳房皮瓣感觉恢复情况研究现状 郑一华 穆兰花正如身体的任何一个解剖区域一样 乳房有独 特的形态 不仅体现在外形和质地上 还包括感觉和 功能 过去的乳房再造更注重于外形和质地的重建 乳腺癌的发病率逐年增加 严重威胁女性的身 很少提及感觉的恢复 这与身体其他器官的重建形 体健康 现代人在解除病灶痛苦之后 更关心身心 成鲜明的对比 例如手的再造 手功能的重要性 健康的恢复 乳腺切除术后乳房再造已经为越来越 决定了手的形态 感觉和功能重建都是不可忽略的 多的患者所认识并接受 乳房再造能满足她们恢复 部分 如何评价再造乳房的感觉恢复程度 是否应 完美躯体的愿望 减缓心理压力 增加社会适应能 把感觉重建作为乳房再造的一个组成部分 这些都 力 在过去的几十年中 乳房再造技术有了一系列 是需要整形外科医生进一步探讨的问 的发展进步 自体组织乳房再造也已有许多成熟的 手术 许多患者感受到再造乳房有不同程度的 神经感觉功能恢复的解剖学基础及神经再生机 " 感觉恢复 而感觉恢复满意的患者对手术也有更高 制 的评价 感觉重建是器官再造的组成部分 也极富 挑战性 在乳房这一女性独特器官的再造中是具有 皮肤感觉的解剖学基础 临床意义的 光滑的皮肤可以看作是由各个皮肤乳头嵴单位连接而成的 每个乳头嵴正下方为伸入真皮内的皮 ! 再造乳房感觉恢复的意义 肤中间嵴 中间嵴两旁为真皮乳头 在它们的外面为 界限嵴 界限嵴与深面组织之间有胶原纤维相连 乳房作为女性胸部的重要标志 位于前胸壁的 位于皮肤内的感觉小体有 种 它们分别是 中上部分 占据约的面积 是女性优雅身体曲小体 触觉小体 小体 环层小 线的组成部分 作为机体的一部分 乳房皮肤具备 体 以及细胞 神经轴索复合体触觉 痛觉 温度觉 振动觉等本体感觉 作为女性 神经生理和解剖学明 外周感觉神经按结构 第二性征标志之一 乳房有一种非常特殊的感觉 和直径大小主要分为 族 从功能上分管不同感 性感觉 乳房在性兴奋时具备勃起能力 具备感觉 觉引起的冲动传导 神经轴索分 型 型 包括的再造乳房才能让妇女意识到这是自己身体的一 和 等 种 亚型型和 型 刺激可以激发 部分 才能让她们真正找回失去的信心 找到患病 种基本感觉 经典的 它们是触压觉 热觉 冷觉 痛 前的健康自我 觉 运动和位置觉 再造乳房的皮肤感觉异常 如感觉缺失 麻木 感觉恢复的机理 迟钝或者高度过敏等 都会让患者认为这不是自己 目前认为皮瓣感觉可以从周围及其底部组织的 的乳房 会有一个排斥的心理暗示作用 感觉异常 神经再生或自身神经功能恢复 条途径获得 有还会给患者带来危害 处于危急状态时 患侧乳房 许多因素对皮瓣的感觉恢复有影响 皮瓣自身条 没能及时察觉出异常 很容易受到损伤 件 大小 厚度 供区的感觉神经末梢器官密度等等 曾报道过 例 皮瓣再造乳房烧伤 受区条件 传统皮瓣主要依靠受区周缘及基底部 的患者 她们都在术后早期 身着深色泳衣日晒时 的神经再生而获得感觉 良好的软组织床 丰富的间过长或者被热物烫伤 血供 具有正常神经支配的受区对皮瓣的感觉恢复 ! !! !!! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !!!! !! !! !! !! !! !! !! !! !! 有着重要意义 神经再生情况 皮瓣感觉恢复的 作者单位" 中国医学科学院整形外科医院 万方数据 # #整形再造外科杂志 年 月第 卷第 期!! 关键是神经再支配 良好的神经再生是感觉恢复的 可以在固定频率 固定震动强度下进行测定 基础 全身状况 任何可导致移植床健康神经末 两点辨别觉 梢发生病理性改变的因素 也可影响组织瓣的感觉 皮肤两点辨别觉用于测定皮肤感觉神经分布恢复 如高龄 炎症 肿瘤 放化疗等 密度大小 静态两点辨别觉试验评价慢反应传入神 感觉恢复的顺序 经纤维的密度 测定慢反应感受器即无髓神经纤维 各家学者的观点不一 不同的临床观察和试验 的功能 即 静止两点辨别觉测定 的结果各不相同 神经再生后首先恢复的是那些通 本检查方法最初由 提出 最初所用的工具很 过无髓或薄髓神经纤维传导的感觉 如痛觉 温觉 简单 可为普通两脚规 甚至一只普通的纸夹 接着与之相伴随的是出汗功能的恢复 非神经化瓣和发明的得 的感觉恢复依次是痛觉 触压觉 温度觉和两点辨 到了广泛应用 成为标准工具 此仪器为八角型塑料别觉 恢复从边缘向中央逐渐进行 盘 周围带有一系列金属杆 尖端圆钝 间距为随后发展的带电脑控制的! 神经感觉功能的检测方法 使这种定量感觉测定更精 确 痛觉 电流感觉 由细小的有髓传入纤维神经纤维 以及更 主动式人体电流感觉阈值 细的无髓传入纤维 型轴索 传导 定性检测一般简称 测量是一种对人体感觉 通过针刺的方法 定量测定可通过痛觉计 神经功能完整性进行评估的新颖手段 可以测量从触觉 感受器 传入神经到中枢的完整的神经通路 它经皮 由较大的有髓神经 施加定量的电流刺激 接受人体的响应 按照心理物 来传导 定性检测可用棉花丝检测 棉签轻触 理学原理 执行一定的算法 得到相对客观的人体电 皮肤而不出现凹陷 定量检测试验 流感觉的阈值测量涵盖了小直径的无鞘的神 最初是用一系列不同粗细和硬度的马毛 经纤维 小直径的有鞘的和大直径的有鞘的感觉神 作标准的刺激物去测定触压觉 经纤维 借助于持续电流刺激 不会受皮肤厚 尼龙单丝压觉测量器 发明于 年 用固 度 弹性及正常皮温变异的影响定在杆上的尼龙单丝代替马毛制成的 它成为测定皮肤压觉阈的常规工具 这种压觉测量器 乳房再造中神经吻合的解剖学原理 " 由一系列共 根标号从的杆组成 标 示的数值代表弯曲这些尼龙单丝所需要的力量 单 乳房神经解剖 位 的对数值 于 年第一次描述了乳房 进行压觉阈的测定 的神经分布 此后许多学者 对乳房的神经解剖 温度觉 有了更进一步的了解 见表 冷觉 通过最小的有髓神经纤维传导 类神表 不同学者研究乳房神经解剖得出不同结论 ! "#$ ! 经纤维传导 热觉 通过最纤细的无髓鞘神经纤维类神经纤维传导 肋间神经 肋间神经 锁骨上神 研究者 装有温水或冰水的试管或可调温度的金属探头进 前皮支 外侧皮支 经分支行定性测量 用温度计定量分析 振动觉 由较大的有髓神经 来传导 音叉是最常用的测试工具 具有体积 小 易携带的优点 此检查方法为一种定性检查方 法 振动觉阈值的定量检查用 或 杨名 谷方万方数据 ! !整形再造外科杂志 年 月第 卷第 期!! 乳房的神经主要来自第肋间神经的外侧 肌外缘处进入腹直肌 其穿入点位于腹直 皮支与前皮支 走向呈 立体发散 模式到达乳房腺 肌外侧 区域 在其行程中不断发出肌支和感觉体及皮肤 外侧皮支的前支及前皮支的外侧支支配 神经穿支 后者以 种方式从肋间神经主干中分出 乳房 每一肋间神经的皮支大致呈节段性 重叠性 在神经主干穿入腹直肌之前 直接从主干分出 以 分布 不同肋间的皮神经从相应的肋间隙穿出 自 感觉支的形式经腹直肌穿出到达前鞘浅层或直接走 上而下依肋间序排列呈节段走行分布 与肋骨方向 行于腹直肌浅面而后穿出前鞘 从腹直肌内走行 平行范围可到达上 下各一肋间区域 一般情况下 的混合神经支分出 肌内 神经支在分出运动支的同外侧皮支与前皮支的延伸范围都以锁骨中线为限 时 发出感觉支穿出前鞘 但也有部分肋间神经的外侧皮支或前皮支超过锁骨中线而支配更大范围 等 测量了各皮 再造乳房感觉恢复情况! 支在乳房 乳头和乳晕所占面积百分比后用统计学方法进行分析 认为外侧皮支与前皮支发挥着同等 乳房再造的目的是为了用与正常乳房解剖结构 重要的作用 肋间神经皮支主干在乳房内延伸的过 相近的替代物来弥补乳房组织量的不足 乳房再造 程中 沿途向各方向发出细小分支到达乳房腺体及 的最终目标就是重建双侧对称的乳房结构 自体组 皮肤 织再造因为其形态的自然性和稳定性得到了大家的乳头乳晕区的神经分布以第 肋间神经占主 认可 上世纪末 皮瓣仍是自体组织乳房再造 导地位 第 和第 肋间神经起支配作用 第 肋 的金标准 随后出现的 皮瓣 以其腹壁供区并 间神经外侧皮支的前支 在腋中线平第 肋间隙的 发症少的优越性得到了外科医生和患者的青睐 整 高度进入前锯肌 在其筋膜深面穿约 厚的肌 形外科医生已经塑造出形形色色的乳房 解决了许 纤维达胸大肌外侧缘 然后绕过肌缘以直角转向 多妇女健康和心理的压力 在对她们的随访中 医生 前 经胸大肌外侧缘 距乳房外侧缘 们发现了再造的乳房皮肤感觉的自发性恢复现象处 从其基底深面进入乳房 其定位点是胸大肌外 作为女性第二性征的 乳房 其感觉是不可取代的 而侧缘与第 肋间隙的交叉点 第 肋间神经的外 再造乳房的感觉恢复的类型和程度又是令人期待侧皮支由乳房外侧缘进入乳房的位置比较恒定 左 的 在寻求更快更有效的再造乳房感觉恢复的 侧乳房的神经进入点为 点钟处 即与乳头垂直线 过程中 有些学者坚持吻合神经的乳房再造是没有 约成右侧乳房为 点钟处 也是向前上方与乳 必要的 因为皮瓣感觉有不同程度的自发性恢复头垂直线约成 行至乳房外侧缘与乳头连线的 与此相反 许多学者在对感觉重建的乳房再造患者 中点 神经分出浅支到达乳晕和乳头 的随访中 发现她们的感觉恢复较未吻合神经者更腹部神经解剖 快 因此认为吻合神经是非常有意义的 腹壁受下六肋间神经支配 属混合神经 肋间 下面前人所作的乳房再造感觉恢复情况的 神经位于相应的肋间隙内 与肋间血管伴行 走行 研究 术者采用不同的手术方式进行乳房再造 游 于肋间内 外肌之间 于腋中线附近发出外侧皮支 离 皮瓣 带蒂 皮瓣 游离臀部皮瓣 无神 外侧皮支穿出腹内斜肌 腹外斜肌向前下走行于深 经吻合的游离 乳房再造 神经吻合的游离 筋膜浅层 支配外侧腹壁 主干与肋间后动脉相伴 乳房再造等 随访时间在术后 个月之 行 于腹内斜肌与腹横肌之间 继续向内下方前行 间 随访内容包括主观感受和客观感觉 个方面 肋间神经主干在该层次走行变异较大 常见的是主 主观感觉 以调查问卷形式 要求患者在参加 干以单支形式平行走行至腹直肌外缘 还可见主干 测试前进行回答 包括再造乳房是否有感觉 再造乳 发出支分支斜向内下走行至腹直肌外缘 另 房是否像一个真正的乳房 感觉是否有所改善 再造 外 尚可见部分神经主干或分支加入相邻肋间神经 侧乳房和对侧乳房感觉是否一样 对乳房外形满意 形成合干后到达腹直肌外缘 节段性肋间神经经半 程度 感觉恢复满意程度 性感觉恢复 对供区恢复月线由后上向前下斜行穿入腹直肌前后鞘相结合 满意度等等在对利用游离 皮瓣的处进入腹直肌区 绝大多数肋间神经进入腹直肌鞘 名乳房再造患者中再造乳房有感觉的恢复 后 在腹直肌后侧 后鞘前面向前下行走 在距腹直认为再造侧像一个真正的乳房万方数据 ! !整形再造外科杂志 年 月第 卷第 期## 对乳房再造术后的 名患者 侧乳房进 觉恢复都更早和更快 吻合神经的乳房再造从感觉 行了随访 患者认为 我的再造乳房有性感觉 恢复的角度而言优于非吻合神经者 等 对 侧乳房患者说她们的再造 乳房有性感觉的恢复 讨论 ! 客观感觉 为客观物理测试 每一个乳房都 被分作 个象限和 个中央区域 患者被安排在一 乳房再造术后皮瓣感觉功 能的恢复成为近期乳 个安静的房间中 受试者闭上眼睛以减少视觉暗 房再造研究的一个热点 继 首次将腹部 示 触觉 痛觉 温度觉 振动觉 两点辨别觉 感觉 肋间神经与第 肋间神经吻合应用于 例乳房再造 触发电位等项目 见表后又成功地将腹部肋间神经的感觉 表 不同检查者的不同感觉测量结果 ! ! " 分支吻合于第 肋间神经 这些都是乳房再造术式 "#$ ! 发展的一大进步 吻合神经对于乳房再造术后感觉 的恢复有明显的作用 已经成为自体组织移植的一 检查者 触觉 痛觉 冷觉 热觉 振动觉 个趋势 作为女性身体的重要器官 和其他器官如手等 相比 乳房感觉的重要性还没有被完全地揭示 至 今仍旧没有乳房感觉检测的固定模式和黄金方法 尤其是乳房性感觉的恢复 目前还没有找到乳头勃 起功能的检查方法 乳房所具有的特殊感觉和可测 综上所述 尽管没有进行神经吻合 大部分自 体组织再造乳房皮瓣都有一定程度的自发性感觉 量的皮肤感觉之间的关系仍有待研究 感觉检测的 恢复 恢复时间多开始于术后 个月至 年 平均 指标 仪器尚缺乏国际统一 标准 感觉自发性恢复 术后 个月 有些人认为随着时间的增加皮瓣感觉 以及神经再生的机制和方式只是了解了其中很小的进一步改善 另一些则认为时间和皮瓣感觉 一部分 一些机制还处于假说阶段 乳房再造中的 的恢复没有相关性 患者对术后效果的满意度会 感觉重建还需要进行大样本分析和长期随访 增加感觉的恢复程度 感觉恢复的位置顺序为皮参考文献 瓣周围向中间发展 各个象限感觉恢复是有 区别的 外上象限恢复慢 也有人认为各个象限 恢复速度相当 各种感觉恢复的顺序为触觉最早 痛觉其次 温度觉最后 也有人认为感觉的恢复 是大致平行的 没有先后之分 不同类型的皮瓣 感觉恢复不同 臀部皮瓣优于 皮瓣 吻合神 经的 优于 组没有性感觉的恢复 而在其他研究中有性感觉的部分恢复 乳房的性感觉的测量指标 还不明确 所以是很难测定 而且并不是每个正常 姜南春 周围神经感觉功能测定 现代康复 ! " 乳房都是具有性感觉的 通常患者不愿意和医生讨 论这类隐私问题 姚海锋 刘世龙 李光 等 主动式人体电流感觉阈值的测 因为皮瓣的感觉有自发性恢复 至少会有保护 量方法研究 传感技术学报 性感觉的恢复 所以有些学者 认为吻合神经的 乳房再造是没有必要的 在等 首次将腹部肋间神经与第 肋 间神经吻合应用于乳房再造后 等 又首创 地将分离出的腹部肋间神经的感觉分支吻合于第 肋间神经 这些吻合神经的乳房再造患者术后感 万方数据 # #