房室交接区性期前收缩伴多种心电生理现象

房室交接区性期前收缩伴多种心电生理现象 房室交接区性期前收缩伴多种心电生理现 象 心电学杂志2007年第26卷第3期 房室交接区性期前收缩伴多种心电 生理现象 闾文德曹秋芳张泽峰 一 179- ? 心电图教学查房? 【中图分类号】R541.7;R540.411【文献标识码】A【文章编号】1002-1094(2007)03 —179—03 张医师(主治医师) 本次教学查房的患儿为男性,10岁,因发热伴轻微咳嗽 4天入院,无心悸,胸闷,气急等.体检:T38.5?.咽部充血.心 率100次/min,心律不齐,偶闻期前收缩,未闻杂音.两肺呼 吸音稍粗,未闻干湿性哕音.腹软,肝脾肋下未触及.x线胸 片及超声心动描记术检查未见异常.入院诊断:上呼吸道感 ? V A A—V V 染,病毒性心肌炎,心律失常?入院后给予阿昔洛韦,青霉素, 能量合剂及美西律治疗,10天后好转出院.患儿在入院2天 后动态心电图检查可见频发期前收缩呈三联律,期前收缩的 QRS形态及宽度异常(图1,图2),有时呈典型插入性而无代 偿间期(图3RJ.,图4R),窦性下传QRS波群有时呈正常 (图3R),有时呈与前形态相近的宽QRS波群(图3R..,图4 /\一,』一/,n,/\ ,一,\r一,Jr i{i ?, V 1, I Il , 0,^//…,Ii一 0 … 一, J 一 , /\,—,,^1,一广\一 li} llj , , Y\,,,丫\,,,\,,2-"\. }ll}l{I; ? V V ? V V 图1患儿的第1个心电图片段. 图2患儿的第2个心电图片段. 图3患儿的第3个心电图片段. 作者单位:225400扬州大学医学院附属泰兴人民医院心内科,动态心电图室(曹秋 芳,张泽峰) 找 ,厂一 .姥.酬.5.r.酬.0 一 18O— R),有时呈完全性代偿问期(图1B),有时还出现延期代偿 (图1,图5);二度房室传导阻滞时长R—R间期明显差异,分 别是120ms(图5R7一R8)及1.42s,1.34s(图6R3一R4,RR7), 是否房室交接区性逸搏?偶而形态略显宽大畸形呈不完全左 ? V 心电学杂志2007年第26卷第3期 束支阻滞图形,偶联间期达1.26s(图略),还是室性逸搏?本 例动态心电图期前收缩形态多变,长R—R间期差异明显,长 R—R间期时后一R波形态亦有差异.请问上级医师如何解 释,如何正确诊断? 图4患儿的第4个心电图片段.c示成对期前收缩. A 图5患儿的第5个心电图片段. ,..一 图6患儿的第6个心电图片段. 曹医师(主治医师) 动态心电图(图1)可见期前收缩呈三联律,且期前收缩 多呈不同程度右束支传导阻滞,个别呈正常窦性下传心室图 形,因窦性周期未受干扰重整,故考虑其为房室交接区性期前 收缩呈联律伴不同程度右束支传导阻滞.同时,可见这些 期前收缩后的QRS形态与窦性下传者完全一致,且骑跨在下 一 窦性P波上,既非期前收缩亦非逸搏,可解释为是更前一个 窦性P波缓慢下传激动心室,造成被骑跨的P波真正下传中 断,发生延期代偿.这里须与房室交接区性并行收缩相鉴别, 二者似均起源于房室交接区,且长异搏问期不是短异搏间期 的整数倍,亦找不到最大公约数,故可排房室交接区性并行 收缩.另外,本例经常可见插入性期前收缩,有的形态正常,其 后窦性下传搏动形态也完全正常,但多数呈不同程度的右束 支传导阻滞型,少数呈左束支传导阻滞型(图2R.,图4R), 紧接期前收缩的窦性下传QRS形态既可正常(图3R),也可 呈与期前收缩相似的右或左束支传导阻滞型(图3R及图4 R),这时应考虑可能发生了不同激动点下传时形成的右或左 束支内蝉联现象. 房室交接区性期前收缩与二度房室传导阻滞并存可解 释为隐匿性房室交接区性期前收缩致假性二度房室传导阻 滞.此时造成假性二度房室传导阻滞后的心搏都呈正常QRS 波群,与紧邻P波无关,似为房室交接区性逸搏,但频率及周期 却有差异,其差异与更前一个P波是否略有提前及P波周期 改变明显相关(图5,图6),故不能排除隐匿性房室交接区性期 , 一 一 一— ^ , , , ? f. ,^ _\/,/ 5VV 心电学杂志2007年第26卷第3期 前收缩致假性二度房室传导阻滞及延期代偿,即隐匿性房室 交接区性期前收缩造成紧随其后的窦性P波缓慢下传心室 (P—R间期?P—P间期),使更后一个P波不能下传心室,造成 所谓延期代偿,其本质为插人性期前收缩所致.而假性二度房 室传导阻滞后呈轻度左束支传导阻滞型的逸搏可能起源于 高位室间隔性逸搏,也不能排除隐匿性房室交接区性期前收 缩伴延期代偿及轻度希束内阻滞或左束支传导阻滞(希氏 束内阻滞可造成束支阻滞图形). 闾医师(主任医师) 1.本例期前收缩的诊断.房室结自身无自律性_】1,故房室 交接区性期前收缩可由房结区或结一希区引发,并顺传或逆 传或同时阻滞,同时阻滞时则称隐匿性房室交接区性期前收 缩,但会对其后的窦性激动产生影响,可造成假性二度房室传 导阻滞.本例期前收缩可确诊为房室交接区性期前收缩,同时 出现的二度房室传导阻滞由隐匿性房室交接区性期前收缩 引起,并非真正的二度房室传导阻滞.从"二度房室传导阻滞" 与其前后出现期前收缩时夹有的窦性搏动数亦符合隐匿性 期前收缩三联律时的3n+2规律,也是支持房室交接区性期前 收缩诊断的力证.另外,本例房室交接区性期前收缩可能起源 于结一希区而不是房结区,这是因为其均未能逆传心房及重 整窦性节律,说明始终存在三度结房逆传阻滞,也是能适用于 隐匿性室『生期前收缩规律3n+2公式的必备条件. 2.房室交接区性期前收缩伴束支阻滞时应与室性期前 收缩鉴别.由于本例期前收缩多数呈正常及不同程度的右束 支传导阻滞型,且符合期前收缩联律规则,故推测皆同源于结 一 希区,下传t2,室时由于处于前次激动希氏束及/或右束支不 应期的不同时段或脱离不应期,QRS波群呈现不同程度的右 束支传导阻滞型或正常形态.同时,期前收缩偶出现完全性左 束支传导阻滞型(图2R.,图4R),但符合隐匿性期前收缩三 联律规则,故也应考虑为同源房室交接区性期前收缩.与插人 性房室交接区性期前收缩伴右束支阻滞及不同激动点形成 的右束支内蝉联现象一样,有时出现不同激动点形成的左束 支内蝉联现象也有助于房室交接区性期前收缩伴左束支阻 滞的诊断. 3,由于本例房室交接区性期前收缩存在三度结房逆传 阻滞,故出现多种代偿间歇.无代偿间歇:典型插入性期前收 缩后窦性激动下传的P—R问期延长较少,下传的QRS形态可 正常(图3R),亦可呈与期前收缩相同的右或左束支传导阻 滞型,即所谓蝉联现象(图3R图4R,).完全性代偿间歇:期 前收缩紧随其后的窦性P波下传,更后的P波未受影响正常 下传心室(图2).延期代偿:显性期前收缩三联律(图1)时,期 前收缩后QRS波群形态正常,叠加于期前收缩后第2个P波 的后半段,与该P波无任何关系,却使其不能下传,考虑系紧 随期前收缩后的第1个窦性P波下传产生,发生了少见的延 期代偿,也称为显性期前收缩伴显性延期代偿.另可见一t2,电图 (图5,图6),多个隐匿性期前收缩后皆出现长R—R间期,符 合房室交接区性逸搏诊断条件,但通常房室交接区性逸搏周 一 181一 期较恒定,但本例长R—R问期却明显不等(图5R,一R间期 120ms,图6R一R间期142ms,R一R,间期134ms),却与再前 一 个P波位置及窦性P波周期长短相关,故可排除房室交接 区性逸搏,仍应考虑为隐匿性房室交接区性逸搏伴隐匿性延 期代偿.另一夹有显性期前收缩伴延期代偿的R一R间期A 与发生隐匿性期前收缩致假性二度房室传导阻滞时长R,一R 间期B完全相等(图5),也支持隐匿性延期代偿,并非真正发 生房室交接区性逸搏. 4.本例房室交接区性期前收缩有时为典型插入型,期前 收缩后窦性P—R间期仅轻度延长(图3,图4),有时却明显延 长并导致延期代偿(图1,图5),这种P—R间期突然明显延长 应考虑房室交接区双径路传导.通常快径路绝对不应期长于 慢径路,但相对不应期却较短,故经快径路下传,P—R间期轻 度延长;而慢径路虽然绝对不应期短于快径路,但相对不应期 却明显延长,导致P—R间期明显延长,甚则P—R间期?P—P 间期.由于经慢径路下传的激动最后又可能逆传快径路,造成 更后P波下传房室交接区快慢径路均处于不应期而中断,出 现延期代偿.显性和隐匿性房室交接区性期前收缩均如此. 5.隐匿性房室交接区性期前收缩后仅出现一个轻度左 束支阻滞型(图略),根据其R—R间期及形态应考虑高位室间 隔性逸搏.但其R—R间期比隐匿性期前收缩伴隐匿性延期 代偿较长的长R—R间期(图6)短,较短的长R—R间期(图5) 长,正好完全叠加于窦性P波上,故尚不能排除隐匿性房室交 接区性期前收缩下传希氏束或部分左束支,虽未能激动t2,室, 却使其相对不应期后移,使窦性激动经慢径路下传时正好处 于相对不应期,出现轻度左束支传导阻滞. 房室交接区性期前收缩伴束支传导阻滞有时易误诊为 室性期前收缩,呈插人性时若窦性激动下传亦呈相同束支传 导阻滞型则更易误诊为成对室性期前收缩;隐匿性房室交接 区性期前收缩还易误诊为二度房室传导阻滞.罕见的是本例 还出现了房室交接区双径路由慢径路传导导致的延期代偿 及更少见的隐匿性延期代偿,同一患者房室交接区性期前收 缩伴多种复杂心电生理变化,临床心电图极为罕见.本例诊 断有赖于动态心电图和心电生理检查.本例心电图最后诊断: ?窦性心律;?频发房室交接区性期前收缩伴三度结房逆行 传导阻滞及不同程度右束支或左束支传导阻滞;?房室交接 区性期前收缩呈三联律时多数为插人性,有时呈隐匿性,插 人性房室交接区性期前收缩后房室交接区快径路传导可出 现不同激动点形成的左或右束支内蝉联现象,慢径路传导出 现延期代偿;?隐匿性房室交接区性期前收缩伴隐匿性延期 代偿致伪二度房室传导阻滞,偶尔伴轻度左束支传导阻滞; ?高位室间隔性逸搏待排. 参考文献 [1】陈明哲.心脏病学(),北京:北京医科大学出版社,1999 595. (收稿:2006—10—23)