楔状缺损的病因

楔状缺损的病因 楔状缺损的病因 青岛医药卫生2005年第37卷第2期 ? 综述? 楔状缺损的病因 王红霞 楔状缺损(Wede-shapeddefect)是牙唇颊面硬 组织发生缓慢消耗所致的缺损,由于这种病损常呈 本病发病率较高,国内一些地区统计, 楔形而得名. 发病率高达5l%n',国外报道发病率为25%'.并 随年龄增长呈上升趋势.楔状缺损作为一种口腔常 越来越引起重视.但该病的病因及发病机理 见病, 的讨论一直进行了半个世纪.过去的研究认为,楔 状缺损的病因可能与磨损和酸蚀有关,但这些研究 不能解释:(1)整个牙冠暴露口腔,牙颈部与其他部 位接触化学腐蚀与刷牙的机会均等,为何仅牙颈部 发生缺损;(2)某些楔状缺损患者不刷牙?';(3)龈下 损害.近二十年来,临床学家根据该病的一些特殊 现,推论骀力可能是楔状缺损形成的起始因素"', 局部环境作用于牙是第二因素.对楔状缺损病因和 发病机理的探讨对临床治疗有指导意义.本文就楔 状缺损的病因作一综述. l磨损 由于单纯机械性的摩擦作用而造成的牙体硬组 织缓慢地渐进性地丧失称磨损.本文中的磨损主要 是指横刷牙.过去在楔状缺损病因中一直认为刷牙 是发生楔状缺损的主要原因.其依据为:此病不见 于动物,少发生在于牙的舌面,不刷牙者很少发生楔 状缺损.在一些离体牙实验中,也确实单一的 横刷牙能造成楔状缺损'.从临床上看,楔状缺 损患者口腔卫生较好,刷牙对缺损影响较大.事际 上,损害与刷牙的方式,在牙弓上的起始点,力量,频 率,牙膏颗粒的大小,刷毛的硬度等诸多因素有 关".s,刷牙方式对损害影响较大,横刷牙比竖刷牙 危害性高1倍以上.刷牙时施加的力量,时间,频率 与损害程度呈正相关,牙刷刷毛越硬,牙膏颗粒越 粗,病损也就越严重.进完酸性食物后若立即刷牙, 对牙齿损害也较大,因为刷牙会加速酸蚀牙面的脱 矿,并抑制再矿化的过程. 为什么横刷牙单单造成牙颈部的缺损,这是由 作者单位中国海洋大学校医院266003 于牙颈部的特殊结构造成的.牙颈部釉牙骨质交界 处的结构比较薄弱,甚至有的釉牙骨质不相接露出 牙本质,加之牙龈在该处易发生炎症和萎缩,故该处 耐磨损力最低而容易造成病变.缺损与年龄密切相 关,随着年龄的增加,缺损的程度也是越来越严重. 2酸蚀 酸蚀在口腔内指由于酸性物质的作用所致牙体 组织缺损,可发生在牙体上的任何部位,与细菌无 关.口腔内致损酸来源主要有内源性酸和外源性酸 二种. 牙体硬组织由磷酸钙,碳酸钙等组成,在一定情 况下可以被溶解,一般认为酸蚀程度随酸度增加而 增加,但牙齿酸蚀与酸度之间没有一个严格不变的 对应关系,不同程度的酸在同一PH值下产生不同 程度的酸蚀,有机酸比无机酸对牙齿的酸蚀作用更 大.牙釉质的临界PH值为5.5,在活体口腔内,当 盐酸达PH6.2,硫酸与硝酸达PH5.8,牙釉质的酸 蚀即可发生'.口底,牙齿舌侧PH值接近中性,因 此牙齿舌侧面较少发生楔状缺损.楔状缺损多发部 位上颌前磨牙的龈沟液PH值大都在6.5以上,平 均值为6.91,也不是引起牙颈部缺损的主要原 因n?.发生楔状缺损多与内源性酸的局部堆积有 关.内源性酸主要来源胃肠疾病所致的反酸,厌食 或过量饮食所致呕吐物滞溜口内n".其结果为PH 值较低的胃酸进入口腔并主要作用于牙的舌侧 面n.长期慢性胃肠疾病所致的酸蚀可令舌侧颈 部出现广泛而浅表的损害.唾液的质和量影响酸蚀 过程,唾液为一强大的缓冲液,可冲刷中和脱矿牙面 的酸,低流速者患楔缺的可能性是高流速者的5 倍n.唾液中枸橼酸含量与疾病严重程度密切相 关. 饮料,口服药物如补铁 外源性酸包括酸性食物, 剂,咀嚼Vitc片,空气中的酸及游泳池中的氯化 物n",所致损害多见于牙齿唇颊面.食物饮料 的种类及摄入方式影响损害的部位,一般而言,果肉 影响前牙,果汁及饮料影响磨牙及前磨牙,习惯性呷 - 饮料易腐蚀上切牙唇颊面n".食物中所含的枸橼 酸对牙颈部有明显的腐蚀作用,它可与釉质和牙本 质中的钙结合形成可溶性的枸橼酸钙. 3精力因素 磨损和酸蚀不能解释临床上的一些现象,有些 人不刷牙也有楔状缺损以及龈下损害.所以有学者 推测是否有其他因素引起楔状缺损.1984年Lee 和Eakle提出了牙厶力因素与楔状缺损的关系,认为 牙齿受到胎力时,产生拉应力,集中于牙颈部导致晶 体结构破坏,产生损害.该理论认为牙厶力因素为起 始因素,酸蚀和磨损为协同因素,楔状缺损是多因素 作用的结果. 牙颈部组织学结构与几何形态有以下特点:牙 颈釉质表面围绕着平行线状沟,使牙颈部表面粗糙, 牙颈部为三种弹性模量不同的硬组织连接部位;牙 颈部截面几何形态呈沟槽或圆角形.当外力作 用在牙冠上时,根据学原理,牙颈部会产生应 力.釉质硬度大,脆性也大,在折裂前仅能承受很小 的变形,它对应力的抵抗决定于应力方向同釉柱间 的角度,牙本质具有良好的弹性,能对抗变形而不易 折裂. 应力是物体结构内部的力,包括张应力,压应力 和剪切力.在行使咀嚼功能时,在牙上产生这三种 应力,张应力抵抗牵拉和伸长,压应力抵抗压力,剪 切力抵抗扭曲和滑动,其中张应力对牙颈部的危害 最大.当材料受到交变应力的作用时,即使应力低 于屈服极限也会发生破损,称为疲劳破坏.疲劳是 局部损伤的递增过程,疲劳裂纹需经应力的多次重 复作用后才会出现.牙体类似于脆性材料,一般脆 性材料抗压能力较强,而承拉能力较差,随着年龄的 增长,牙颈部应力集中所引起的累积和损伤也在加 重,在这种张应力和压应力的反复作用下,可能导致 牙颈部生微小的疲劳裂纹.若伴随化学腐蚀(如酸 类)和牙刷的反复摩擦则可加速疲劳裂纹的形成与 发展n.,形成缺损.牙颈部就是应力集中区. Lee等认为咬合时牙齿承受的张应力是引起楔 状缺损的主要因素.当牙厶关系较为理想时胎力沿牙 长轴分散,釉质和牙本质只产生微小的扭曲.当存 在不良胎关系时,如错胎磨牙症,咀嚼和异常的偏心 负荷施于牙齿的咬合面,产生集中于牙颈部的张应 力,牙颈部组织本身对抗张应力较弱,在受牵拉处引 起釉质釉柱晶体间的化学连接遭到破坏,断裂产生 裂纹,在不连续的晶体间隙中充满了有机蛋白类物 QingdaoMedJ.2005.Vol37No.2 质,液体和小分子也可通过并进入间隙.这些小分 子的进入阻止了晶体间化学连接重建的可能,随后 这些裂隙又被随之而来的胎力重复,直至结构破坏, 已有生物力学研究证实,当给牙齿与牙长轴呈45. 角方向的载荷时,颊侧颈部应力集中系数最大", 模拟黔力疲劳实验已证明在实验牙颊舌向纵剖面的 颊半侧颈部牙本质中用扫描电镜见到多条方向一致 而其他处无类似发现.该实验还表现, 的细微裂纹, 横刷牙,酸蚀和牙厶力疲劳三因系作用的积累与协同 导致实验性楔状缺损的发生,其中牙厶力因素对缺损 形成和加深起了重要的作用?.有不少实验证明牙 合力与楔状缺损有关,张清等发现楔状缺损患牙最高 骀接触强度高于未患牙?.王嘉德,B.G.N.Smith 也观察到不刷牙的牙面即舌侧面仅受黔力作用也有 缺损形成,只是非常缓慢,这也就解释了不刷牙也可 能造成楔状缺损的原因. 黔力理论能较合理地解释刷牙和酸蚀所不能解 释的楔状缺损,同时对楔状缺损的临床治疗有非常 重要的指导作用,如果不能去除楔状缺损的病因,如 错胎,磨牙等,那么损害还会继续,修复体会脱落导 致治疗的失败. 4其它 在楔状缺损的发病因素中必有作用于唇颊面的 因素.咀嚼和抿嘴时口腔前庭内牙齿的唇颊面经受 着一种压力,其大小各区牙齿有差异,数值在8, 23Kpa之间n?.这些压力主要是咀嚼肌和表情肌 收缩形成.随着咀嚼的张闭口运动,张驰交替,力量 作用开牙面上,依口轮匝肌纤维排列主要呈水平方 向,压力最大的是前磨牙区,这也是楔状缺损最常见 的发病牙位.牙齿的舌侧仅有舌的运动,所形成的 较口腔前庭小,临床上楔状缺损很少发生于牙的舌 侧可能与此有关. 牙齿处在口腔这一复杂的环境,楔状缺损的致 病因素多为综合因素是骀力,磨损,酸蚀相互作用的 结果,其中胎力因素是起始因素,加上磨损和酸蚀等 其他因素的协同和积累作用,使缺损的速度加快,关 于三者间究竟如何作用尚需进一步研究. 参考文献 1.袁必如.783例中年知识分子楔状缺损调查与分析.临床口腔 医学杂志.1986;2:11 2.Xhonga—OjaFA.eta1.I.Geographiccomparisionoftheinei, denceofdentalerosion;atwocentrestudy.JoralRehabil.1983;10 f转第118页) 方时,已见不到标有"先煎,后下,包煎,烊化,另煎" 等字样的小包包,如将车前子,旋复花等之类的药物 统统与其它群药混包在一起,造成了药物的浪费,达 不到应有的治疗效果.故本文将对调配中药处方时 应该注意的特殊处理简述如下,以引起足够的重视. 1先煎 1.1质重,坚硬,难以煎出药味的药物,应打碎 先煎,如大部分矿物质及贝壳类药物,常见的有龙 骨,牡蛎,鳖甲,龟板,石膏,磁石,代赭石等,应先煎 10,15分钟后再与已泡好的其它群药同煎. 1.2为了降低毒性或消除毒性的可先煎1,2 小时,如川乌,草乌,或制附子等,以分解所含的有毒 成分乌头碱为乌头次碱,进而分解为乌头原碱使毒 性大为降低. 2后下 一 般一些质轻力薄,气味芳香,含有挥发油成分 的药物均应后下.一般要求即将煎毕前3,6分钟 再下,如薄荷,佩兰,麝香,砂仁,钩藤等,此外大黄应 根据患者病情,用其攻下时,因取其力峻,也应后下. 3包煎 为防止煎药后药液混浊及茸毛漂浮或因细小种 子沉底引起糊锅等现象,从而减少对消化道,咽喉的 不良刺激,故应用小纱布袋包好,方可人煎.如赤石 脂,青黛,化石粉,蒲黄,蛤粉,旋复花,枇杷叶,车前 QingdaoMedJ,2005,Vol37No.2 子,葶苈子,海金砂,五灵脂等. 4烊化(溶化) 为避免和其它药物同煎时引起粘结,影响有效 成分煎出,或粘住锅底乃至煮焦造成药物性质改变, 有效成份被破坏,故应待其它药物煎好去渣后,再将 另行溶化的药物投入药液中微煮或趁热搅拌使之溶 化服用或将此类药物置容器内加适量水加熟溶化或 隔水炖化,如阿胶,龟胶,鹿角胶,饴糖等. 5另煎 对较贵重的药物,为尽量保存其有效成份,减少 同煎时被其它药物吸附,应另炖或另煎取汁,再将渣 与其它群药合煎,合并泸液,分服.如人参,西洋参, 红花,三七,川I贝母,犀角等. 冲服和兑服方面,散剂,丹剂,水丸,自然汁等均 可冲服或兑服.对一些贵细量小的中药饮片,宜先 研成细末,为避免浪费,一般不作煎剂,可用其它煎 好的药汁或开水冲服.如牛黄,麝香,琥珀,朱砂,三 七,雷丸,鹿茸,金钱白花蛇等. 综上所述,对中药处方的调剂过程中,不但要注 意"抓药"的准确性,还应注意"抓药"的特殊性,临床 中医师也应正确标写药味的注脚,以提示调剂人员 按注脚操作,以共同促进和提高中药的治疗效果和 中医的学术水平. (上接第120页) 3.河南省人民医院口腔科.郑州地区7246名楔状缺损调查.中 华口腔杂志.1982;17:196 4.LeeWc.EaeWSlPossibleroleoftensilestressintheetiologyof cervicalerosivelesionofteethJProsthetDent.1984;52:374 5.肖明振,赵信义.刷牙引起楔状缺损的实验研究.牙体牙髓牙周病 学杂志.1991;1:12 6.王嘉德,RG.N.Smith.牙合力在离体牙实验性楔状缺损形成中 的作用.中华口腔医学杂志.1995;30:268 7.JarvinenVK,RytomaaH,H6nonenOP.Riskfactorsindentalero— sionD3.JDentRes.1991;(7O):942 8.Osbome-SmithKL,BurkeFJT,WilsonNHF,eta1.Theetiologyof thenon-cariouscervicallesion[J].IntDentJ.1999;49:139 9.罗成模综述.职业性牙酸蚀病.国外医学口腔分册.1992;(1):10 1O.任煜光,韩捷.楔状缺损病因探讨.临床口腔医学杂志.1995; (n):135 11.SilvaMA,DmnanteJH,ppAC,eta1.Gastroesophagealreflux disease:NeworalfindingsEJ]OralSurgoralMedOralRadioEndo&2001; 9(3):301 12.OSullivanE.DuggalMlsWhatcauseerosionofteethEJ]The Probe.1995;37:26 13.BartlettDW,EvansDF,AnggiansahA,etaLAstudyoftheas.sod— ationbetweengastro-oesophagealrefluxandpalataldentalerosionl-J]Brit DentJ.1996;181:125 14.EcelesJDToothSUdacelossfromabrasion,attritionanderosion EJ]DentUpdate.1982;9:373 15.CenterwallBS,ArmstrongCW,FunkhouserLS,eta1.Erosionof dentalenamelamongcompetitiveswimmersatagas-chlorinatedSWiYD/I~ poolU]AmJEpidemio1.1986;123:641 16.LarsenMJ.Preventionbymeansoffluorideenamelerosionas causedbydrinksandorangejuiceEJ]C~riesReK2001;35(3):229 17.EcclesJD,JenkinsWG.DentalerosionanddietEJ]JDent.1974;2: 153 18.杨进,徐缨华.楔状缺损的生物力学探讨.中华口腔医学杂志. 1992;(27):109 19.单辉祖主编.材料力学(下册).北京:国防工业出版社.1981;165 2O.王嘉德,RG.N.Smith.实验性人牙颈部缺损的扫描电镜研究, 中华口腔医学杂志.1996;31:31 21.张清,王嘉德,李萍等.楔状缺损与咬舍力关系的研究.中华口腔 医学杂志.2002;(32):109