直肠癌

直肠癌 住院号：407836 入院记录： 主诉：肛门坠胀感两月余。 现病史：患者于两月前无明显诱因出现肛门坠胀感，排便后无缓解，大便无变细，偶有大便带血，肛周无疼痛，无腹胀、腹痛，无发热及黄疸，无恶心、呕吐，无尿急、尿痛及血尿，到滨州市立医院就诊，行肠镜示：直肠占位性病变，取活检病理，经我院病理科会诊示：直肠腺癌，今为求手术治疗而入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠好，小便无明显异常，体重无明显减轻。 既往史：28年前曾行双侧输卵管结扎术；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无高血压、心脏病史；无外伤史；无糖尿病史，无输血史；无食物过敏史；曾有药物过敏史（具体药物不详）；预防接种随当地进行。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史。 月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天 ，50岁闭经， 规律，量中等，色鲜红，无痛经史。21岁结婚，夫妻和睦，育1子2女，孩子及丈夫均健康。 家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。 体　格　检　查 T 37.0 ℃         P 80 次/分         R 20 次/分         BP 141/80 mmHg         查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，Bp 130/85mmHg。 老年女性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两侧乳房对称，发育正常，双侧呼吸音对称，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺呼吸音清晰，可闻及干性罗音，无胸膜摩擦音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形，肢体活动灵活，肌力正常。肛门外生殖器未查。腹壁反射、肱二三头肌及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 外科情况：腹部饱满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未扪及异常包块；移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。肛门指检：胸膝卧位进指7cm、2点处可触及菜花样肿块，约3*2cm大小，活动度可，退指指套无血染。 辅　助　检　查 时间 项目 结果 医院 2009-10-29 肠镜病理 直肠腺癌 滨州市立医院         初步诊断: 直肠癌 首程： 病例特点： 1.老年女性，肛门坠胀感两月余。 2.患者于两月前无明显诱因出现肛门坠胀感，排便后无缓解，大便无变细，偶有大便带血，肛周无疼痛，无腹胀、腹痛，无发热及黄疸，无恶心、呕吐，无尿急、尿痛及血尿，到滨州市立医院就诊，行肠镜示：直肠占位性病变，取活检病理，经我院病理科会诊示：直肠腺癌，今为求手术治疗而入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠好，小便无明显异常，体重无明显减轻。 3.查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，Bp 130/85mmHg。腹部饱满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未扪及异常包块；移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。肛门指检：胸膝卧位进指7cm、2点处可触及菜花样肿块，约3*2cm大小，活动度可，退指指套无血染。 4.辅助检查：肠镜病理示：直肠腺癌。 初步诊断：直肠癌 诊断依据：1、老年女性，肛门坠胀感两月余。 2、查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，Bp 130/85mmHg。腹部饱满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未扪及异常包块；移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。肛门指检：胸膝卧位进指7cm、2点处可触及菜花样肿块，约3*2cm大小，活动度可，退指指套无血染。 3、肠镜病理示：直肠腺癌。 鉴别诊断： 1、肠结核：多有结核病史，临床上多以腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻等症状就诊，本病例病理已排除。 2、结肠息肉：可有下腹痛，钡灌肠及肠镜可查及病变，活检病理可确诊。 诊疗：请示张兴元主治医师制定诊疗计划如下： 1.完善各项辅助检查。 2.做好术前肠道及其他准备。 3.限期手术。 一般记录： 患者因肛门坠胀感两月余、肠镜检查病理示：直肠腺癌于10：00步行入院。患者于两月前无明显诱因出现肛门坠胀感，排便后无缓解，偶有大便带血，到滨州市立医院就诊，行肠镜检查示：直肠占位性病变，取活检经我院病理科会诊示：直肠腺癌，今为求手术治疗而入我科。查体：中年女性，一般情况可，入院血压141/80mmHg；腹部饱满，腹软，全腹无明显压痛，肛门指检：胸膝卧位于6点处可触及菜花样肿块，约3*2cm大小，活动度可，退指指套无血染。入院后给予外科护理常规，即刻通知医师，完善辅助检查，介绍病区环境、住院、负责医师护士，指导进流质饮食，遵医嘱行术前肠道准备。 术前小结： 患者冯秀云，女，58岁，因“肛门坠胀感两月余”入院。 入院时查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，Bp 130/85mmHg。腹部饱满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未扪及异常包块；移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。肛门指检：胸膝卧位进指7cm、2点处可触及菜花样肿块，约3*2cm大小，活动度可，退指指套无血染。 术前诊断：直肠癌 手术指征：1、肛门坠胀感两月余病史，结合查体、辅助检查所示，诊断明确。有手术指征。 2、各项辅助检查结果已回，无明显手术禁忌。 3、患者及其家属有手术要求。 拟施手术名称和方式：腹腔镜直肠癌根治术 拟施麻醉方式：气管内插管全麻静脉复合麻醉 注意事项：严格无菌原则及无瘤原则，术中解剖仔细，注意避免损伤膀胱、血管、神经等重要脏器结构。已将手术必要性、可能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。 手术日期：2009-11-09，08:00 手术记录： 姓名： 冯秀云         性别： 女         年龄： 58岁         手术日期：2009年11月09日，10:32 临床诊断：    术前诊断   直肠癌 术后诊断   直肠癌    病理诊断：无。    切下标本送病理：是 手术名称：腹腔镜直肠癌根治术 手术者：陈强谱 助手：张兴元、黄椠 护理：崔萍 手术时间：共用2小时13分钟     术中输血：0ml 麻醉：气管内插管全麻静脉复合麻醉 麻醉者：张如意 手术经过：气管插管全麻，麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒术野，铺无菌巾单。于脐上作弧形长约1.5cm小切口，以气腹针穿刺进入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，腹腔镜监视下分别于左、右下腹及耻骨上正中做切口、穿刺置入各腹腔镜器械，探查见：盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折以上，活动可，直径约3cm，未浸润透直肠浆膜层。证实诊断后，决定行腹腔镜直肠癌根治术。 以抓钩于肿瘤近端提起乙状结肠，超声刀切断乙状结肠悬韧带，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处，以大血管闭合器闭合、切断直肠上动、静脉。直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，直肠前分离时保护精囊腺及前列腺，离断两侧的直肠韧带，游离直肠至肿瘤下缘5cm处。在腹腔镜监视下经肛门置入卵圆钳，夹持肿瘤上段直肠将肠管自肛门拖出外翻，Swenson法切除包括肿瘤在内的直肠与乙状结肠，近端切缘距肿瘤15cm，远端切缘距肿瘤4cm，检查吻合口通畅。生理盐水冲洗创面，确切止血，清点敷料、器械无误后，放置盆腔引流管一根，依次释放气腹、退出各器械，依次缝合切口。 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，护送患者安返病房。