护士注册申请表

护士注册申请表 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 中华人民共和国 护士首次(再次)注册申请表 填表前请认真阅读首页的填表说明(带*项均有说明)。填表日期: 年 月 日 ???????????????????????????????????? 一、 申请人简况 姓名 性别 女 民族 汉族 年 月 出生年月日 身份证号 日 出生地 省,自治区,直辖市 市,地区 县,区 *免考(符合的在格内用?表示) ? 护士执业考试时间 年 *考试总成绩 考试地点 省,自治区,直辖市 *执业证书编码 ( )卫护证( )字第( )字 1、健康状况: A、健康或良好 B、一般或较弱 C、有慢性病??(见附表1) 2、国 籍: A、中国 B、其他 3、基础学历教育(选最后学历) A、高中(10-12年) B、初中(7-9年) C、小学(1-6年) 二、*护理专业最高学历教育 毕业院校 毕业时间 年 月 日 院校代码:?????????????? 4、学历: A、中专 B、大学专科 C、大学本科 D、硕士生 E博士生 5、学制: A、小于3年 B、3年 C、4年 D、5年 E、大于5年 6、学位: A、学士 B、硕士 C、博士 D、无学位 三、*本注册年度内继续护理教育累计学分: 四、工作单位及工作详情: 工作单位名称 单位识别代码 ?????? 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 罗湖 县(区) 工作单位行政区划代码 ????? 单位电话 护士注册机关 ?????? 医疗机构类别代码(见附表2) 医疗机构级别代码(见附表3) 医疗机构所有制代码(见附表4) 医疗机构隶属关系代码(见附表5) *护理工作岗位代码(见附表6) ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 参加工作时间 年 7、受聘要求:A、正式在编 B、 C、临时聘用 8、工作类别:A、*临床护理 B、*护理行政管理 C、*护理教育 D、*护理研究 E、*社区护理 F、*其他 五、申请人工作单位意见(由单位填写) *申请人现在是否在护理工作岗位: A、在岗 B、不在岗 申请人有无被处罚: A、无 B、有 如有处罚请继续填写: A、警告 B、记过 C、记大过 D、降级 E、降职 F、撤职 G、开除留用察看 H、开除 申请人是否正在服刑期间: A、否 B、是 申请人填写情况: A、属实 B、不属实 (单位盖章) 主管护理负责人签字: 填表日期: 年 月 日 六、注册机关意见(由注册机关填写) 关于颁发护士执业证书意见:A、准予发证 B、不准予发证 关于护士注册意见: A、准予注册 B、不准予注册 不同意注册的理由: A、服刑期间 B、体检不合格 C、已脱离护理岗位 D、护理教育学分不够 E、其他 注册机关盖章(卫生局公章) 注册日期: 年 月 日 填表人请认真阅读表格首页的填表说明(带*项均有说明),参照以上样式,根据本人信息资料逐项填写. ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------