浙江省残疾人康复工程服务记录表

　浙江省残疾人康复工程服务记录表 浙江省残疾人康复工程服务记录表 姓 名 性 别?男 ? 女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 联系电话 ?视力残疾 视力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 残疾类别 ?听力残疾 听力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 和程度 ?肢体残疾:?左小腿截肢 ?右小腿截肢?左大腿截肢 ?右大腿截肢 1(白内障复明手术:,一次手术只允许做一只眼睛, ?可以手术:?左眼手术 ?右眼手术 , ?不可以手术 术前裸眼视力 ,术后裸眼视力 ?无光感，,0.02 ?0.02，,0.05 ?0.05，,0.1 ?0.1，,0.3 ?0.3， 康复需求 人工晶体: ?植入, ?未植入 适应指征 住院治疗费用:, 元 本人或监护人签字: 筛查情况 及康复服 手术医院: ,盖章, 务结果、 年 月 日 费用记录 2(助听器验配: ?可以验配:?左耳验配 ?右耳验配 , ?不可以验配 ,医师、验配左耳听力损失 分贝, 右耳听力损失 分贝 师、技师分别 左耳听力补偿效果:?最适 , ?适合, ?较适 填写此栏。遇 “?”和“?”右耳听力补偿效果:?最适 , ?适合 , ?较适 时～请在选择 助听器验配费用:, 元 本人或监护人签字: 项打“?”, 验配机构: ,盖章, 年 月 日 ,续后, ,续前表, 3(助视器验配: ?可以验配 , ?不可以验配 视力补偿效果:?最适 , ?适合, ?较适 助视器验配费用:, 元 本人或监护人签字: 康复需求 适应指征 验配机构: ,盖章, 筛查情况 及康复服 年 月 日 务结果、 4(下肢假肢装配: 费用记录 ?可以装配:?左小腿 ?右小腿 ?左大腿 ?右大腿, ?不可以装配 ,医师、验配 师、技师分别?装配假肢:?左小腿假肢 ?右小腿假肢 ?左大腿假肢 ?右大腿假肢 填写此栏。遇假肢装配费用:, 元 本人或监护人签字: “?”和“?” 时～请在选择 项打“?”, 装配机构: ,盖章, 年 月 日 说明:此表填写一式三份。一份交受助对象,一份作为定点医院或定点服务点向县,市、区,残联报销费用的凭据,一份由定点医院或定点服务点留存备查。