消化道息肉内镜下治疗

消化道息肉内镜下治疗 消化道息肉内镜下治疗方法较多,包括内镜直视下金属圈套切断息肉,息肉蒂部注射 无水乙醇等药物或冷冻治疗,电凝电切术,电热活检钳术,微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整 体切除以进行活组织病理检查,达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。 [适应证] 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病,能耐受内镜检查及治疗者; 2.消化道单发或多发性息肉,息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者,息肉 直径一般应〈2cm; 3.病理组织学证实为非浸润型者; 4.多发性息肉数目在30个以内; 5.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 [禁忌证] 1.患者体质差,有严重心、肺疾病,无法耐受内镜检查、治疗者; 2.有出血倾向,出、凝血时间延长,血小板减少或凝血酶原时间延长,经治疗无法纠 正者; 3.息肉基底部过大,一般指胃息肉基底>2 cm或肠息肉>1.5cm者; 4.息肉型癌已浸润恶化者; 5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者(相对禁忌); 6.患者及家属不合作者。 [术前准备] 1.患者准备 (1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间;肝功能试验;心电图描记;有条 件者术前应用3止血药物。 (2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 (3)大肠息肉患者术前3d进无渣半流质饮食,手术当天早晨禁饮食,中午可进干食, 少饮水,下午操作;术前1d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道;忌用甘露醇导泻, 以免肠道内有易燃气体产生,导致通电时爆炸。 2.器械准备 (1)高频电流发生器 (2)各型治疗用内镜均可选用,以双活检钳管道更适宜,便于抓取息肉,协助操作。 这类内镜前端均为非金属,具有绝缘性,安全度高。 (3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等)最好用前端绝缘的 圈套器。 检查高频电流发生器,确认功能正常,将电切圈套器与高频电流发生器连接,脚踩通电踏板,再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触,见有火花放电现象,即说明性能正常,可以进行操作。 严格按高频电流电凝电切等安全使用规定,将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 [操作方法及程序] 1.患者通常取左侧卧位。根据息肉位置、大小、外形等情况,可酌情改变体位, 但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板,并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀 部紧密接触。 3.常规插入内镜,发现息肉,充分确认其位置、大小、形态后,反复冲洗,吸尽 息肉表面黏液及周围液体,使其暴露良好,便于息肉电凝电切操作。同时,必须吸净胃肠腔内的气体,尤其在大肠息肉切除时更须注意,必要时置换空气,以防易燃气体在通电时发生爆炸。 4.选择合适的电切圈套器,经内镜活检道插入胃肠腔。在内镜直视下,在靠近息 肉处张开圈套,将息肉套入圈套器内。于息肉根部我逐渐拉紧套圈,但切勿用力过度,防止勒断蒂部导致出血。 5.拉紧套圈后,息肉因血流阻断而顶端变为紫色,启动高频电源,脚踏开关通电, 先电凝后电切。间断通电时间每次1~2s,一般不超过4s,直至息肉被电切成功。 6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后,用三爪钳、圈套器或网篮捞 取息肉,连同内镜一并退出。 [并发症及处理] 1.出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出,可自行停止。中度出血:上消化道路息肉切除术后可表现为喋血或黑便;大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便,应积极行内镜下止血,多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克,内科及内镜治疗无效,应紧急外科手术控制出血。 2.穿孔常由于电流强度过大,通电时间过长,视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当,即强行切除息肉或因圈套器破损,机械损伤胃肠壁等所致。 小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔,应立即转外科手术治疗。 3.灼伤电切时,若电极或电切圈套器安放位置不当,或圈套器附近有导电的黏液,或息肉较长倒挂,均可引起电流分流烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡,偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔,应予以重视。 4.溃疡息肉摘除术后,切断面为坏死凝固物,形成的溃疡多数在2~4周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后,饮食以无渣流质或半流质为宜,不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素口服液体三石蜡以保持大便通畅。胃息肉电切太后一般常规应用H2受体阻滞或质子泵抑制药(PPI)及胃黏膜保护药。 5.其他高频电切治疗贲门部息肉时,可发生左侧膈肌痉挛,并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心,必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此,大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道,操作过程中可进行肠道气体置换,即将肠腔内气体尽量吸净,并充以隋性气体。 [注意事项] 1.分次电切法广基隆起、直径大于2cm,的消化道息肉,应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织,再进行第二次甚至第三次电凝电切,直至完全切除。 2.长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根部3~5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些,以免引起胃肠穿孔。 3.术者应技术娴熟,谨慎小心,操作轻柔,动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套入圈套器,以免误将正常组织切除,扩大创伤面积。 4.小儿结肠镜息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。 小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:1)术前要做耐心的解释工作。有条件的,最好让患儿家长观看治疗全过程,以消除其顾虑,取得配合。不合作者,使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。2)插镜尝试以观察左关结肠为主,因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。3)幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌层的支持,故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈,切勿用力过猛,一经套住息肉,稍一紧缩即立刻电凝,否则有勒断的危险。4)患儿术后一律住院观察,在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现,及时处理。