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横纹肌溶解症

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横纹肌溶解症入 院 记  录 姓名: 郑孝贵 出生地: 福建福清市 性别: 男 职业: 居民 年龄: 49岁 入院日期: 2008-05-16,16:49 婚姻: 未婚 病史记录时间: 2008-05-16,18:30 民族: 汉族 病史陈述者: 患者本人及家属(可靠) 主  诉: 双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天。 现病史:  缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛,无法站立及行走,伴酱油色小便,无光过敏,无颜面部皮疹,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无脱发、无口腔溃疡,无关节肿痛,无四...
横纹肌溶解症
入 院 记  录 姓名: 郑孝贵 出生地: 福建福清市 性别: 男 职业: 居民 年龄: 49岁 入院日期: 2008-05-16,16:49 婚姻: 未婚 病史记录时间: 2008-05-16,18:30 民族: 汉族 病史陈述者: 患者本人及家属(可靠) 主  诉: 双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天。 现病史:  缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛,无法站立及行走,伴酱油色小便,无光过敏,无颜面部皮疹,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无脱发、无口腔溃疡,无关节肿痛,无四肢麻木、感觉异常,无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查:丙氨酸转氨酶 801U/L,谷草转氨酶 4150U/L,肌酸磷酸激酶 大于5000U/,CK-MB270/L,α羟丁酸脱氢酶3796/L,乳酸脱氢酶 4725U/L。肌酐:403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。转院至我科,考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性肾功能衰竭”,“多发性肌炎?”收住我科。发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大便正常,小便色如前所诉,量自诉无明显减少,体重未见明显改变。 既往史:  既住有“精神病”二十余年,长期在福州市疗养院治疗,否认重大手术外伤史,无药物过敏史及食物中毒史,预防接种史随当地。 系统回顾 呼吸系统:无胸闷、气促史,无慢性咳嗽、咳痰,无咯血,无哮喘、胸痛史。 循环系统:无胸闷、心慌、气促,无心前区痛、晕厥史,无心绞痛及下肢水肿史。 消化系统:无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。 泌尿系统:酱油色尿。 造血系统:无头昏、眼花史,无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。 代谢及内分泌系统:无多尿、多饮、多食,无怕热、怕冷、性格改变,无双手震颤、毛发增多或毛发脱落,无双下肢色素沉着、皮肤硬化。 神经系统:无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐、晕厥、意识障碍、颤动、瘫痪。 肌肉骨骼系统:双下肢肌力4级,双上肢肌力4级,颈肌4级。肌压痛无明显萎缩。 个人史:  出生生长于原籍,无疫水、疫区接触史,无毒物、射线接触史,无不良卫生习惯,无烟酒嗜好及吸毒史。无性病、冶游史。未婚未育。 家族史:  父母兄妹健康,否认家族中传染病及遗传病史,家族中无类似患者。 体格检查 体温:36.3℃      脉搏:101次/分      呼吸:16次/分      血压:122/74mmHg 一般状况:神志清楚,慢性病容,发育正常,营养中等,背入病房,自动体位,查体合作,对答切题。 皮肤粘膜:色泽正常,无紫绀、黄染,温度、湿度适中,无皮疹、皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣,毛发分布正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上、腘窝、滑车、腹股沟等淋巴结未触及肿大。 头部 头颅    :大小形态正常,无隆起或凹陷,无包块及压痛。 眼:    眼睑无浮肿,结膜无充血,无水肿、出血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,眼球活动自如。 耳:耳廓外形正常,无牵拉痛,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。听力粗试无障碍。 鼻:外形正常,鼻中隔居中,鼻前庭无异常分泌物。无鼻翼煽动、鼻塞、流涕,各鼻旁窦无压痛。 口:口唇无苍白、紫绀、疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血、肿胀,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。 颈部:颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大、无压痛、无震颤、无血管杂音。 胸部:胸廓左右对称,形态正常,心前区无隆起,胸骨无压痛。乳房左右对称,未触及包块,乳头无凹陷,无异常分泌物。 肺脏 视:呼吸运动均匀,无异常增强或减弱,肋间隙正常。 触:双肺语颤对等,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩:双肺清音,肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间,移动度6cm。 听:双肺呼吸规整,未闻及干湿性罗音。语音传导正常,无胸膜摩擦音。 心脏 视:心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm。 触:心尖搏动正常。无抬举感,无震颤。无心包摩擦感。 叩:心相对浊音界如下图示 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 5.5 Ⅴ 8.0 MCL距锁骨中线约8.5cm 听:心率101次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管征:毛细血管征阴性,无大血管枪击音,无水冲脉、奇脉、交替脉。 腹部 视:无胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。 触:柔软,无压痛、反跳痛,无液波震颤,无振水音。腹部无包块,肝脾肋下未及,Murphy征阴性。输尿管点无压痛,肾未触及。 叩:肝浊音界存在,上界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肾区无叩痛。 听:肠鸣音正常,4次/分,无气过水声,无机械性杂音。 肛门直肠生殖器:未检。 脊柱四肢:脊柱无畸形,各棘突无压痛及叩痛,活动无受限。四肢无畸形,无关节红肿强直,双下肢肌力4级,双上肢肌力4级,颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。静脉无曲张,足背动脉搏动正常。无杵状指(趾)。 最后诊断: 转入诊断: 1、横纹肌溶解综合症 2、急性肾功能衰竭 3、多发性肌炎? 张胜利 首  次  病  程  记  录 2008-05-16,20:50 患者郑孝贵,男性,49岁,因“双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天”于2008-05-16 入科。 病史特点如下: 1、中年男性,起病急,病程短, 2、缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛,无法站立及行走,伴酱油色小便,无光过敏,无颜面部皮疹,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无脱发、无口腔溃疡,无关节肿痛,无肌痛、无四肢麻木、感觉异常,无尿频、尿急、尿痛。 3、在福州市疗疗养院查:丙氨酸转氨酶 801U/L,谷草转氨酶 4150U/L,肌酸磷酸激酶 大于5000U/,CK-MB270/L,α羟丁酸脱氢酶3796/L,乳酸脱氢酶 4725U/L。肌酐:403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。 4、查体:BP:122/74mmHg。神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染。全身浅淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率101次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,各棘突无压痛及叩痛,活动无受限。四肢无畸形,无关节红肿强直,双下肢肌力4级,双上肢肌力4级,颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。无明显萎缩。 初步诊断: 1、横纹肌溶解综合症 2、急性肾功能衰竭 3、多发性肌炎? 诊断依据: 1、双下肢肌无力疼痛明显。 2、出现血红蛋白尿。肾功能衰竭。 3、辅助检查:丙氨酸转氨酶 801U/L,谷草转氨酶 4150U/L,肌酸磷酸激酶 大于5000U/L,CK-MB270/L,α羟丁酸脱氢酶3796/L,乳酸脱氢酶 4725U/L。肌酐:403.6umol/L。 鉴别诊断: 1、重症肌无力:表现为慢性起病,四肢呈迟缓性瘫,症状呈波动性,晨轻暮重,无脑神经损害症状,肌电图重频试验阳性,心电图为正常,胸片常提示有胸腺瘤。 2、急性灰质炎:发病前有呼吸道及消化道感染病史,呈亚急性发病,伴发热,呈双峰热,通常于第二峰后出现瘫痪,瘫痪呈节段性,不对称,无感觉障碍。脑脊液表现为蛋白及细胞数均增多,肌电图检查:出现失神经支配现象。该患者无明显前驱症状,暂不考虑。 3、急性格林巴利综合征:有上感或腹泻等前驱症状,后渐出现四肢呈迟缓性瘫及面部肌肉瘫痪,亦可影响到躯干肌,表现为呼吸麻痹,感觉常受累。腰穿可出现脑脊液蛋白细胞分离现象。肌电图可出现失神经电位,诱发电位可见神经传导时限延长等。该患者无明显前驱感染症状,暂不考虑。 4、周期性麻痹:多见低钾型。四肢呈迟缓性瘫,痛温觉正常,颅神经阴性,无肌痛。查心电图及血生化均可提示血钾情况,低钾型补钾后症状明显缓解。该患者无明显上肢无力,暂不考虑。 5、脊髓型颈椎病:是颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变,呈慢性进行性病程。颈椎病肌萎缩常伴感觉减退;该患者磁共振未见异常,暂不考虑。 诊疗: 1、按内分泌科常规护理,一级护理,病重; 2、完善各项相关检查肌电图等。 3、暂予补碱,利尿,保肾,保肝,抗氧化进一步完善检查处理。 张胜利 病  程  记  录 2008-05-17                            张胜利主治医师查房记录 今早查房,患者仍诉双下肢乏力、疼痛,精神、饮食、睡眠欠佳,小便未排,大便未见明显异常。查体:神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率101次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,各棘突无压痛及叩痛,活动无受限。四肢无畸形,无关节红肿强直,双下肢肌力4级,双上肢肌力4级,颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。无明显萎缩。检验、检查结果回报:生化:丙氨酸转氨酶844U/L,谷草转氨酶1016U/L肌酸磷酸激酶265U/L,CK-MB123U/L,肌酐485umol/L,乳酸脱氢酶3384U/L,尿素18.4mmol/L。肌钙蛋白定量0.07ug/L;血常规:白细胞计数15.12×109/L,粒细胞百分比89.4%,血红蛋白浓度104g/L。心电图:窦性心动过速。张胜利主治医师查房后分析病情如下:患者青年男性,起病急,病程短,以双下肢乏力、疼痛、解酱油色小便为主要临床表现,外院查丙氨酸转氨酶 801U/L,谷草转氨酶 4150U/L,肌酸磷酸激酶 大于5000U/L,CK-MB270/L,α羟丁酸脱氢酶3796/L,乳酸脱氢酶 4725U/L。肌酐:403.6umol/L。我院复查丙氨酸转氨酶844U/L,谷草转氨酶1016U/L,肌酸磷酸激酶265U/L,CK-MB123U/L,肌酐485umol/L,乳酸脱氢酶3384U/L,尿素18.4mmol/L。肌酶下降速度较快,皮肌炎基本可排除,考虑横纹肌溶解的可能性大。引起横纹肌溶解的常见原因有:1、创伤:挤压伤、运动过度、电休克、肌肉强直、高热、缺血性损伤;2、药物或中毒:酒精、巴比妥酸、二醋吗啡、可卡因、降脂药、毒液(如响尾蛇、海蛇、大黄蜂、腺病毒、HIV);3、感染:病毒(流感病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒、腺病毒、HIV)、细菌(链球菌、伤寒杆菌、军团杆菌、梭状芽孢杆菌)4、代谢性原因:遗传性原因、电解质失衡;4、胶原血管性疾病。患者既往有精神病病史,长期服用抗精神病药物,入院后给予保肾、抗氧化、碱化尿液、利尿等处理,目前患者仍无尿,且肌酐、尿素均升高,急性肾功能衰竭的诊断明确,考虑横纹肌溶解引起的可能性大。继续给予抗氧化、碱化尿液、利尿治疗,建议患者行血液透析治疗,并请肾内科医师会诊。待其他辅助检查结果回报调整治疗。已遵嘱执行,病情继观。 张胜利/黄超玲 2008-05-17                          肾内科会诊记录 患者入院后查丙氨酸转氨酶844U/L,谷草转氨酶1016U/L,肌酸磷酸激酶265U/L,CK-MB123U/L,肌酐485umol/L,乳酸脱氢酶3384U/L,尿素18.4mmol/L。入院后给予保肾、抗氧化、碱化尿液、利尿等处理,目前患者仍无尿,考虑为横纹肌溶解引起的急性肾功能衰竭,请肾内科医师会诊。会诊内容如下:病史敬悉,肌痛,双下肢无力,入院、外院查肌酸磷酸激酶5000U/L,ALT801 U/L  415 U/L,肌酐485umol/L,昨日至今无尿。诊断:1、横纹肌溶解;2、急性肾功能衰竭。处理:1、记24h出入量,慎用肾毒性药物;2、应行血液透析;3、碱化尿液;4、前列地尔10ug 静推 1/日;还原型谷胱甘肽1.2g  静滴  2/日;5、转肾内科67床。 记录者:张胜利/黄超玲 2008-05-17                            转  科  小  结 患者郑孝贵,男性,49岁,因“双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天”于2008-05-16入院,于2008-05-17转肾内科。 缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛,无法站立及行走,伴酱油色小便,无光过敏,无颜面部皮疹,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无脱发、无口腔溃疡,无关节肿痛,无肌痛、无四肢麻木、感觉异常,无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗疗养院查:丙氨酸转氨酶 801U/L,谷草转氨酶 4150U/L,肌酸磷酸激酶 大于5000U/,CK-MB270/L,α羟丁酸脱氢酶3796/L,乳酸脱氢酶 4725U/L。肌酐:403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。入科查体:BP:122/74mmHg。神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率101次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,各棘突无压痛及叩痛,活动无受限。四肢无畸形,无关节红肿强直,双下肢肌力4级,双上肢肌力4级,颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。无明显萎缩。检验、检查结果回报:生化:丙氨酸转氨酶844U/L,谷草转氨酶1016U/L肌酸磷酸激酶265U/L,CK-MB123U/L,肌酐485umol/L,乳酸脱氢酶3384U/L,尿素18.4mmol/L。肌钙蛋白定量0.07ug/L;血常规:白细胞计数15.12×109/L,粒细胞百分比89.4%,血红蛋白浓度104g/L。心电图:窦性心动过速。入院后给予保肾、抗氧化、碱化尿液、利尿等处理,目前患者仍无尿,考虑为横纹肌溶解引起的急性肾功能衰竭,请肾内科张勇医师会诊,同意转肾内科67床,给予办理转科手续。 转科诊断: 1、 横纹肌溶解 2、 急性肾功能不全 张胜利/黄超玲
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