足底内侧岛状皮瓣的解剖变异对其逆行转移修复前足区软组织缺损的指导作用

足底内侧岛状皮瓣的解剖变异对其逆行转移修复前足区软组织缺损的指导作用 足底内侧岛状皮瓣的解剖变异对其逆行转 移修复前足区软组织缺损的指导作用 医药9年l2月第31卷第23期HebeiMedicalJournal.2009.Vo131DecNo.23 32组插管条件比较n=20,例(%) 注:与对照组比较,P<0.05 3讨论 罗库溴铵是非去极化型肌松药中起效最快的药物,静注 2ED90(0.6mg/kg)罗库溴铵后lmin即可提供满意的插管条 件.本组临床研究表明,2组患者均能完成气管插管.异丙酚 复合氯胺酮0.15mg/kg后,罗库溴铵的起效时间明显提前,插 管条件比单纯使用异丙酚效果好.氯氨酮是一种常用静脉麻 醉药物,具有很强的镇痛效果,因此完全消除了异丙酚的注射 疼痛;该药有很强的交感神经兴奋作用,静脉注射后可以在短 时间内出现血压升高,心率增快,心输出量增多,这样在加深麻 醉深度的同时,导致罗库溴铵循环速度加快,从而缩短了肌松 药在喉部肌肉的作用时问.造成喉肌更松弛,提供了更有效的 气管插管条件j. 本研究表明,单纯给予异丙酚后T1最大阻滞时间即肌松 3259 药起效时间超过Imin,而在1min时插管条件已能达到临床较 为满意的结果.这可能因为拇内收肌和呼吸肌对肌松药的敏 感性有区别,罗库溴铵在咽喉肌和膈肌比拇内收肌喉肌的起效 时问快,因此在测定拇内收肌阻滞完全之前便可行气管 插管. 总之,小剂量氯胺酮可以改善异丙酚诱导下的罗库溴铵气 管插管的条件,使诱导期间血液动力学更加平稳,消除注射异 丙酚的疼痛反应. 参考文献 ICooperR,MiraklaurRK,ClarkeRSJ,eta1.Comparisonofintubatingcon. ditionsafteradministrationofOrg9426(roeuronium)andsuxamethoni— um.BrJAnaesthesia,1992,69:269-273. 2HansP,BfiehanJF.Influenceofinductionofanaesthesiaonintubating conditionsoneminuteafterroeuroniumadministration:eomparisionof ketamineandthiopentone.Anaesthesia,1999,54:907011. 3邹毅清,龚捷音,林财珠,等.氯胺酮对罗库溴铵气管插管条件的影 响.临床麻醉学杂志,2003,19:373074. (收稿日期:2009—08—21) 足底内侧岛状皮瓣的解剖变异对其逆行转移修复 前足区软组织缺损的指导作用 史福东张志勇张子明张宇新李长江 【关键词】足底内侧岛状皮瓣;足底内侧动脉;创伤和损伤 【中图分类号】R332.99【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2009)23—3259—03 足部负重区皮肤缺损,肌腱和骨关节外露时,足底内侧岛 状皮瓣是治疗足底负重区软组织缺损的首选.1990年 Masquelet等首次报道了足底内侧岛状皮瓣的解剖与临床应 用.国内以足底内侧血管神经束为蒂足底内侧皮瓣的应用解 剖及修复足负重部位相继有人报道.,但多是解剖工作者侧 重于解剖学研究或临床医生侧重于临床研究,而将临床手术与 解剖学研究相结合的报道尚不多见.本研究观察了l6例甲醛 固定成人尸体足的足底内侧血管,神经的分支,分布及其与足 底外侧血管,神经,足背血管的吻合情况;观察了足底内侧岛状 皮瓣的血管,神经分支,分布情况;用2例新鲜足模拟该皮瓣逆 行转移修复前足掌区软组织缺损;指导临床应用该皮瓣逆行转 移修复前足掌区软组织缺损10例,结果满意,如下. 1资料与方法 项目来源:唐山市科学技术研究与发展指导项目(编号: 08130224a) 作者单位:063001河北省唐山市人民医院骨软组织肿瘤科(史福 东,李长江);华北煤炭医学院解剖学教研室(张志勇,张子明,张宇新) ? 临床研究? 1.1一般资料甲醛固定成人尸体足l6例,其中左足8例, 右足8例.对尸体足经股动,静脉灌注红色乳胶.新鲜足2 例.l0例年龄为17—66岁患者,其中前足掌外伤软组织缺损 4例,前足掌恶性黑色素瘤3例,鳞状细胞癌1例,拇指趾腹恶 性黑色素瘤1例,拇指趾腹软组织挫伤坏死后缺损1例. 1.2方法对足底内侧动,静脉,足底内侧神经的分支,分布 及其与足部其它血管,神经的吻合进行解剖学观察;对足底内 侧岛状皮瓣的血管和神经的分支,分布进行解剖学观察.用2 例新鲜足模拟该皮瓣逆行转移修复前足掌区软组织缺损. 2结果 2.1解剖学研究 2.1.1足底内侧岛状皮瓣动,静脉及神经的分支,分布在18 例足标本中,发现胫后动脉在穿足底展肌起点深面分出足底 内,外侧动脉,足底内侧动脉分为深,浅支.浅支沿足底内缘浅 筋膜潜行分布于足底内侧区,有2—3条皮支人该皮瓣;2支者 占8/18,3支者占10/18,血管口径为0.32,0.40mm,深支发 至足底内侧皮肤的皮穿支有3,4支,以近侧端1,2支为主,蒂 长1.3,2.6em,外径在0.5,1.2mm之间.人该皮瓣的静脉 为与动脉同名的伴行静脉,伴行静脉口径均粗于动脉,有2条 E医药2009年12月第31卷第23期HebeiMedicalJ旦塑垫 足底内侧神经的皮支分布到该皮瓣. 2.1.2足底内侧动脉的变异:足底内侧动脉深,浅支走行有明 显变异.足底内,外侧动脉分叉点至足底内侧动脉深,浅支分 叉点的距离自1.1—5.5cm不等;足底内侧动脉深,浅支分叉 点至岛状皮瓣前界的距离自12—13.7CIn不等;足底内侧动脉 浅支走行过程中再分为3,4支,有的在近岛状皮瓣前界处互 相之间形成浅动脉弓. 2.2新鲜尸体足模拟手术用新鲜尸体足模拟足底内侧岛状 皮瓣逆行转移修复前足掌区,拇指趾腹软组织缺损. 2.3足底内侧岛状皮瓣逆行转位涉及的关键点将皮瓣后界 (内踝尖垂线与足底内侧交界)定为A点;皮瓣前界(第一跖骨 头后方1cm处)定为B点,第一跖趾关节掌侧负重中心点定为 C点,拇指趾腹中心点定为D点,测量各点间距离.见表1. 表1足底内侧动脉走行中与足底内侧岛状皮瓣逆行 转位相关点测量数据 测量项目墨!! 范平均值(x?) 2.4临床应用通过对尸体足观察结果的总结,临床应用足 底内侧岛状皮瓣逆行转移修复前足掌区和拇指趾腹软组织缺 损10例,术中自A点至D点仔细分离,在B点至C点之间,为 皮瓣的蒂部,蒂部可能分离出1,3个分支,应尽可能保留2个 或2个以上分支,以保障皮瓣的血供.l0例均成活良好.仅 1例术后第4天边缘约2.5cm×0.5cm坏死,经换药后痂下愈 合.随访3个月,5年,皮瓣感觉,疼痛觉,耐磨功能良好. 3讨论 足部负重区皮肤缺损,肌腱和骨关节外露的修复较为困 难J,游离皮片移植,不耐磨,容易形成溃疡,游离皮瓣移植修 复手术复杂,交腿皮瓣转移后皮下脂肪疏松,稳定性和感觉 较差,而采用岛状皮瓣转移,则手术简便,安全". 杨开明等认为足底内侧皮瓣供区有足底内侧动脉浅支 及其足底内侧皮支和足底内侧动脉深支的皮穿支分布,且分支 问存在吻合,可以足底内侧动脉深支及皮穿支为血管蒂或以浅 支及其足底内侧皮支为蒂.足底内侧动脉浅支与来自胫前动 脉的内踝前动脉,跗内侧动脉,趾底内侧血管浅支存在着吻 合.因此,以足底内侧动脉浅支远端为蒂的逆行足 底内侧岛状皮瓣可修复前足掌区,拇指趾腹的软组织缺损.以 足底内侧动脉浅支为血供的足底内侧皮瓣,皮瓣前界为第一跖 骨头后方1em;后界为内踝尖垂线与足底内侧交界;内侧界为 足内侧与足底内侧面交界,外侧界为足底中心线.. 足底内侧岛状皮瓣逆行转移手术在将岛状皮瓣近侧缘处 的足底内侧血管,神经切断结扎后,向近端分离时,既往文献 中,通常只描述获得足够长度的蒂后转移修复缺损区,,缺 少具体可操作性的描述,而获得足够长度的蒂的过程,正是手 术的关键.本研究通过对l6例足标本的观察,发现足底内侧 动脉深,浅支走行有明显变异,足底内,外侧动脉分叉点至足底 内侧动脉深,浅支分叉点的距离为1.1—5.5CB,足底内侧动脉 深,浅支分叉点至岛状皮瓣远侧缘处最远点的距离自12— 13.7cm不等,而分离岛状皮瓣近侧缘至皮瓣前界(第一跖骨头 后方lClll处),第一跖趾关节掌侧负重中心点,拇指趾腹中心 点的过程,就是获得足够长度的蒂的过程.因此,我们将皮瓣 后界(内踝尖垂线与足底内侧交界)定为A点;皮瓣前界(第一 跖骨头后方1cm处)定为B点,第一跖趾关节掌侧负重中心点 定为C点,拇指趾腹中心点定为D点,对各点之间的距离进行 了观察,并测量各点间距离.我们发现从足底内外侧动脉分叉 点解剖到A点的过程中,当足底内外侧动脉分叉点至足底内侧 动脉深浅支分叉点的距离长于4.5cm时(本组5例),足底内 侧动脉深支起始处位于皮瓣内,因其主支向足深层延伸,术中 需切断结扎足底内侧动脉深支,再进一步向远端分离.我们还 发现逆行皮瓣转移时,在供区范围内,皮瓣则尽可能的设计在 近段,因足底内侧动脉浅支有变异,逆行转移时,蒂部可能分离 出1,3个分支,应尽可能保留2个或2个以上分支,以保障皮 瓣的血供.血管蒂长度要大于旋转点至受区距离,否则易致血 管痉挛,影响血供.分离皮瓣血管蒂时要多带一些周围组织, 皮瓣切取应在肌膜表面进行,保证足底内侧动脉的两条伴行静 脉存在,有利于静脉回流,这是皮瓣存活的关键. 我们在临床手术中,自足底内外侧动脉分叉点至D点逐步 分离,重点分离A点至D点之间的各个关键点,当足底内侧动 脉深支起始处位于皮瓣内时,切断结扎足底内侧动脉深支,切 勿错切断营养皮瓣的足底内侧动脉浅支.经查阅文献,这一观 点国内尚未见报道. 总之,我们认为,足底内侧岛状皮瓣主要由足底内侧动脉 浅支人该皮瓣的皮支营养.逆行转移修复前足掌区软组织缺 损时,在供区范围内,皮瓣则尽可能的设计在近段.术中注意 因足底内侧动脉的变异,可能需切断足底内侧动脉深支,此时 切勿错切断营养皮瓣的足底内侧动脉浅支.蒂部可能分离出1 , 3个分支,应尽可能保留2个或2个以上分支,以保障皮瓣的 血供. 参考文献 1顾玉东,吴敏明,张高盂,等.足底皮肤缺损的显微外科治疗.中华显 微外科杂志,1988,11:132—135. 2MasqueletAC,RomanaMC.Themedialispedisflap:Anewfasciocut ~aneousflap.PlastReconstrSurg,1990,85:765. 3凌强.足底内侧皮瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1998,16: 84 4心赤,柴益民,陈彦坤,等.逆行足底内侧动脉蒂足内侧岛状皮瓣 修复前足底皮肤缺损.中华显微外科杂志,2001,24:55.56. 5刘明建.足底内侧动脉带蒂岛状皮瓣逆行修复足底前部皮肤缺损. 中国现代手术学杂志,2003,7:62-63. 6娄宏亮,杨连根,张增方,等.利用跖底动脉弓的足底岛状皮瓣修复 前足软组织缺损.中华创伤骨科杂志,2003,5:158159. 7康庆林,张春才,曹显科,等.逆行足底内侧岛状皮瓣修复IMUl趾损 伤.中国修复重建外科杂志,2002,】6:364. 8ColenLB,ReplogeSI.TheVx/plantarflapforreconstructionofthefore— fo'}f.PlastReconstrSurg.1988.81:220. 9蔡锦方,孙宝囤,潘翼清,等.前足损伤缺损的修复重建.中华显微外 科杂志,l993,16:83. 10顾玉东,吴敏明,张高孟,等.小腿外侧逆行岛状皮瓣在足部损伤中 的应用.中华显微外科杂志,1986,9:148.150. 河北医药2009年l2月第31卷第23期HebeiMedicalJournal,2009,Vol31DecNo.23 1l史增元,陈茂林,郝国玉,等.足背逆行岛状皮瓣修复足前部皮肤缺 损.中华整形烧伤外科杂志,1996,12:340.342. 12吴其常,赵书哲,吕德芳,等.胫后逆行岛状皮瓣在足部创伤中的应 用.中华胃科杂志,1987,7:196. 13杨开明,徐达传,石瑾,等.吻合足底内侧动脉浅支足底内侧皮瓣移 植修复手部缺损的应用解剖.中国I临床解剖学杂志,2001,19:129. 13n 3261 l4史增元,陈茂林,郝国正,等.足内侧岛状皮瓣多向转位修复足部皮 肤缺损.中华骨科杂志,1997,17:557. 15陈茂林,史增元,姚乃忠,等.足内侧皮瓣血供的应用解剖学.中国 临床解剖学杂志,1998,16:107. 16张发惠,刘方刚,郑和平,等.足内侧皮瓣的应用解剖.解剖学杂志, 1995,18:165 (收稿日期:2009—09—16) 变异肝动脉在胰十二指肠切除术中的临床意义 曹经琳李澍 【关键词】胰十二指肠切除术;肝动脉;变异 【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2009)23—3261 —02 胰十二指肠切除术是治疗胰头,十二指肠,Vater壶腹周围 恶性肿瘤及一些良性疾病的标准术式.手术的切除范围包括 胆囊,胆总管下端,胰头,远端胃,十二指肠和上段空肠,并重建 消化道.在根治术中,需要对腹腔干,肝动脉及肝十二指肠韧 带等处血管脉络化,因经常存在肝动脉变异,所以术者熟知以 上部位的解剖关系非常重要.我们自1994年7月至2003年7 月期间共行胰十二指肠切除术71例,发现肝动脉变异11例, 术中有2例患者损伤了变异肝动脉,结果1例发生了肝坏死. 报告如下. 1临床资料 1.1一般资料71例胰十二指肠切除术中,男52例,女19 例;年龄40,65岁,平均年52岁.其中胰头癌55例,壶腹周围 癌l6例手术方式均采用经典Whipple手术. 1.2结果术中发现存在肝动脉变异11例,发生率为15%, 其中发自肠系膜上动脉的变异右肝动脉7例,发自胃左动脉的 变异左肝动脉4例.本组手术中有2例患者损伤了变异肝动 脉.1例术中切断了来源于小网膜内的1支管径较粗的无名动 脉,但未予重视.患者术后第2天开始发热,体温最高达 39.3?.CT检查证实为肝左外叶的坏死并脓肿形成,穿刺引 流液培养出阴沟肠杆菌.此时考虑术中切断的无名动脉其实 是发自胃左动脉的变异左肝动脉.因术前未做血管造影,没有 意识到它的存在,术中损伤后也未加处理.此例患者经抗生素 治疗及多次穿刺,置管引流后痊愈,目前肝脏功能和影像学正 常.另一例术前选择性动脉造影发现有变异右肝动脉存在,肠 系膜动静脉未见明显侵犯.术中发现胰头钩突的肿瘤侵犯 了部分肠系膜上动脉及变异右肝动脉的起始部,不得不于十:二 指肠上缘切断了变异肝动脉,将变异肝动脉的近段和1Cn3左 右的肠系膜上动脉连同肿瘤一并切除,并行肠系膜上动脉对端 作者单位:050051石家庄市,河北医科大学第三医院肝胆外科 (曹经琳);北京大学人民医院肝胆外科(李澍) ? 临床研究? 吻合.因从血管造影片上可见患者还有正常行径的肝右动脉, 考虑此变异肝右动脉为副肝动脉,未予重建,术后患者恢复顺 利. 2讨论 正常情况下,肝动脉正常分布是指肝总动脉从腹腔干发 出,肝左,中,右三支动脉均来源于肝固有动脉,否则视为肝动 脉变异.变异肝动脉包括替代肝动脉和副肝动脉.替代肝动 脉是指替代了正常同名肝动脉供血的变异肝动脉;副肝动脉为 正常肝动脉以外的一支参与由正常肝动脉供血区域中部分供 血的动脉. 在肝门处的重要变异是迷走肝动脉或异位起始的肝动脉. 迷走肝动脉是指起源于腹腔干以外的肝动脉,如来源于肠系膜 上动脉或胃左动脉.如果肝脏没有其他动脉供应时,此种异位 起始的肝动脉便称为代替动脉;若在常见类型的肝左,右动脉 以外,还有另一支异位起始的动脉便称副肝动脉. 肝动脉的解剖异常十分常见,Hiatt等对1000例供肝的 调查发现肝动脉异常的发生率为24.3%,其中以发自肠系膜上 动脉的变异右肝动脉和发自胃左动脉的变异左肝动脉最多,分 别占10.6%和9.7%.李家开等对1000例肝动脉DSA进 行了分析,发现变异肝动脉的发生率为21.0%,变异右肝动脉 占10.2%,变异左肝动脉占8.8%. Miehelsl4于1966年通过200例尸体解剖研究,将变异肝 动脉分为替代肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型.十种类 型是:l型,正常型即肝固有动脉分出肝左动脉,(肝中动脉), 肝右动脉;?型,替代肝左动脉起白胃左动脉;m型,替代肝右 动脉起自肠系膜上动脉;iv型,替代肝右动脉起自肠系膜上动 脉+替代肝左动脉起自胃左动脉;v型,副肝左动脉起自胃左 动脉;?型,副肝右动脉起自肠系膜上动脉;?型,副肝右动脉 起自肠系膜上动脉+副肝左动脉起自胃左动脉;gm型,替代肝 右动脉+副肝左动脉或替代肝左动脉+副肝右动脉;ix型,肝 总动脉起自肠系膜上动脉;x型,肝总动脉起自胃左动脉. Michels这种肝动脉解剖变异起源的分型法较全面地概括了肝