医院问卷调查表

医院问卷调查表 医院回访问卷表 为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。 谢谢您的合作～ 姓名: 常住地址: 电话: 入院时间: 出院时间: 年龄: 来源: 经管医生: 入院诊断: 出(转)院: 序号 问卷内容 选择答案 第一部分 住院前后对医院的认知度调查 您是通过什么途径了解到南方医院的1. 广告宣传 2.朋友介绍 3.乡医推荐 1 (多选) 4(医院活动 5.其他 2 来之前您对医院的规模是什么概念, 1(小型专科2.中型卫生院 4.大型综合 3 来之后您对医院的规模是什么概念, 1(小型专科2.中型卫生院 4.大型综合 4 来之前您对医院的技术是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面精湛 5 来之后您对医院的技术是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面精湛 6 来之前您对医院的设备是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面可信 7 来之后您对医院的设备是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面可信 8 来之前您对医院的服务是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 9 来之前您对医院的服务是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 10 您对医院的整体印象如何, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 11 您对医院的整体就医环境是否满意, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 第二部分 医护人员化服务的评测 进入医院大厅是否有工作人员主动接1 1(没有 2.有但不热情 3.像亲人一样 待 2 住院期间医生的服务态度好不好, 1.一般 2.较好 3. 像亲人一样 3 住院期间护士的服务态度好不好, 1.一般 2.较好 3. 像亲人一样 医护人员是否在工作期间经常玩手4 1.不会 2.偶尔会 3.经常玩手机 机、接电话, 5 住院期间每天收到一日费用清单吗, 1.催了才有 2.有时会拖延 3.每天有 6 护士应接红灯或呼唤及时到位吗, 1(经常不到2.偶尔不到3.及时到位 医护人员接受过您的红包、请吃、请7 1(主动要红包2.被动收过3.没有 玩吗, 8 对办理入、出院手续是否方便, 1.不方便 2.一般 3.很方便 医护人员是否对您保持尊重，是否维9 1(不尊重 2.还可以 3.非常贴心 护您的隐私权 对住院期间所做的各种检查是否理解10 1(没必要 2.可以少点 3.全面更好 其必要性 11 主管医生每天查房是否仔细 1(敷衍 2.还不错 3.非常仔细贴心 主管医生是否向您说明病情及相关治12 1.没有 2.简单提过 3.非常全面 疗与饮食、生活等注意事项, 护士是否告诉您疾病的护理、治疗、13 1.没有 2.简单提过 3.非常全面 检查、服药等注意事项, 护士操作技术(如打针、换药)的满14 1.不满意 2.还可以 3.满意 意度 15 对药房人员的工作是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 16 对检验科人员工作是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 17 对超声诊断科工作人员是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 对收费和医保报销人员的工作是否满18 1.不满意 2.还可以 3.满意 意 19 对您本次看病的费用您是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 20 对本次住院治疗的效果是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 第三部分 后勤及客服 1 您对病房的环境卫生是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 2 您对食堂的饭菜质量满意吗 1.不满意 2.还可以 3.满意 3 您对医院入、出院接送制度满意吗, 1.不满意 2.还可以 3.满意 4 您对医院的安保及就医秩序满意吗 1.不满意 2.还可以 3.满意 医院前后院级个楼层都有监控您认为5 1.不方便 2.无所谓 3.必须的 有必要吗, 出院3天内是否有医务人员电话随访6 1.没有接到 2.态度一般 3.态度很好 过,对方态度如何, 7 您是否愿意介绍他人来南方医院就诊 1.无所谓 2、愿意 3.非常愿意 8 回访人员是否衣着得体、真诚友善 1.印象一般 2.印象不错 3.非常敬业 9 回访人员是否接送了您的宴请或礼物 1(主动要 2.我愿意 3.没有 10 对本次的回访服务您是否满意 1(没意思 2.不错 3.非常满意 回访员: 年 月 日