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院前急救诊疗常规和技术操作规范e及急救流程图(最新)

2017-09-18 50页 doc 145KB 55阅读

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院前急救诊疗常规和技术操作规范e及急救流程图(最新)院前急救诊疗常规和技术操作规范e及急救流程图(最新) 急救通则(First Aid) 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 紧急评估 抢救措施 第一步 紧急评估:判断患者有我危及生命的情况 A:有无气道阻塞 评估和判断 B:有无呼吸,呼吸频率和程度 B:有无体表可见大量出血 一般性处理 C:有无脉搏,循环是否充分 S:神志是否清楚 注释说明 第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 ?清除气道血块和异物 ?开放气道并保持气道通畅;大管径管吸痰 ?气管切开或者气管插管 呼吸异常 呼之无反应,无脉搏 心肺复苏...
院前急救诊疗常规和技术操作规范e及急救流程图(最新)
院前急救诊疗常规和技术操作规范e及急救图(最新) 急救通则(First Aid) 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 紧急评估 抢救措施 第一步 紧急评估:判断患者有我危及生命的情况 A:有无气道阻塞 评估和判断 B:有无呼吸,呼吸频率和程度 B:有无体表可见大量出血 一般性处理 C:有无脉搏,循环是否充分 S:神志是否清楚 注释说明 第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 ?清除气道血块和异物 ?开放气道并保持气道通畅;大管径管吸痰 ?气管切开或者气管插管 呼吸异常 呼之无反应,无脉搏 心肺复苏 重要大出血 立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎) 第三步 次级评估:判断是否有严重或者其他紧急的情况 ?简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ?必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道,对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧:通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步 主要的一般性处理 ?体位:通常需要卧床休息,侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ?监护:进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测出入量 ?生命体征:力争保持在理想状态:血压90-160/60-100mmHg,心率50-100次/分,呼吸12-25次/分 ?如为感染性疾病,治疗严重感染 ?处理广泛的软组织损伤 ?治疗其他的特殊急诊问题 ?寻求完整、全面的资料(包括病史) ?选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 ?正确确定去向(例如,是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家) ?完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 ?尽可能满足患者的愿望和要求 第一篇 常见急危重症院前急救诊疗常规 一、休克 诊断依据 1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。 2.低血压 成人收缩压?10.6kPa(80mmHg),儿童则成比例地降低。 3.心动过速。 4.尿量减少。 5.周围血管灌注不足:四肢湿冷,面色和口唇苍白,肢体出现斑点,脉搏弱快而扪不清等。 6.精神状态改变:不安、激动、精神错乱,亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。 救治原则 1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位;血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。 2.吸氧。 3.立即建立静脉通路。 4.补充血容量:这是治疗的关键。立即静脉输液,恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。 5.血管活性药物的应用:休克早期不宜用血管收缩药物,只有血容量已基本补足,又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时,可选用多巴胺等。 6.过敏性体克紧急使用肾上腺素,继而使用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时,应保证气道通畅,可给氧或做气管插管或切开。 注意点 鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。 低血容量休克院前治疗为一边输液,一边使用升压药多巴胺; 感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速; 心源性休克的急救最困难,应用多巴胺后,若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。 心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同,如室性心动过速引起的休克,主要是复律治疗,风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗,急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。 转送注意事项 1.保持气道通畅。 2.保持静脉通路畅通。 3.密切观察生命体征并予以相应处理 4.途中注意保暖。 休克抢救流程图 出现休克征兆(烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg) 1 , 卧床休息,头低位。开放气道并保持通畅,必要时气管插管 , 建立大静脉通道、紧急配血备血 , 大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 , 监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 留置导尿记每小时出入量(特别是尿量) , 镇静:地西泮5,10mg或劳拉西泮1,2mg肌肉注射或静脉注射 , 如果有明显的体表出血尽早外科止血,以直接压迫为主 2 , 初步容量复苏(血流动力学不稳定者),双通路输液: 快速输液1500~2000ml等渗晶体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖 酐或羟基淀粉)100,200ml/5~10min , 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药: 收缩压70,100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5,30µg/min , 纠正酸中毒:严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 3 评估休克情况: ,心率:多增快 ,皮肤表现:苍白、灰暗、出汗、瘀斑 ,体温:高于或低于正常 ,代谢改变:早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 ,肾脏:少尿 ,血压:(体位性)低血压、脉压? , 呼吸:早期增快,晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 ,头部、脊柱外伤史 4 病因诊断及治疗 5 8 9 6 7 低血容量性休脓毒性休克 神经源性休克 过敏性休克 心源性休克 克 (见“过敏反应抢救10 流程”) ,纠正心律失常、电解质紊乱 11 12 ,若合并低血容量:予胶体液(如 低分子右旋糖酐)100, 200ml/5,10min,观察休克征象 ,积极复苏,加强气道管理 ,保持气道通畅 有无改善 ,稳定血流动力学状态:每5,10,静脉输入晶体液,维持平 ,如血压允许,予硝酸甘油分钟快速输入晶体液500ml(儿童均动脉压>70mmHg,否则加 5mg/h,如血压低,予正性肌力药20ml/kg),共4,6L(儿童60ml/kg),用正性肌力药(多巴胺、多 物(如多巴胺、多巴酚丁胺) 如血红蛋白<7,10g/dl考虑输血 巴酚丁胺) ,吗啡:2.5mg静脉注射 ,正性肌力药:0.1~0. 5mg/min静脉,严重心动过缓:阿托品 ,重度心衰:考虑气管插管机械滴注,血压仍低则去甲肾上腺素8,0.5,1mg静脉推注,必要时 通气 12µg静脉推注,继以2,4µg/min每5分钟重复,总量3mg, 静脉滴注维持平均动脉压60mmHg无效则考虑安装起搏器 以上 ,请相关专科会诊 ,清除感染源:如感染导管、脓肿 清除引流等 ,尽早经验性抗生素治疗 ,纠正酸中毒 ,可疑肾上腺皮质功能不全:氢化 见框1,2 可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注 过敏反应抢救流程 1 可疑过敏者 接触史+突发过敏的相关症状(皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶 心、腹痛、腹泻等);严重者呼吸困难、休克、神志异常 2 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道 紧急评估 通畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应,无心肺复苏 脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 4 3 二次评估 仅有皮疹或荨麻疹表 是否有休克表现、气道梗阻 现 具有上列征象之一者 5 11 ,留院观察2,4小时 恶化 , 建立静脉通道:快速输入1,4L等渗液体(如生理盐水) ,口服药抗过敏治疗 , 去除可疑过敏原 受体阻滞剂 ——H1, 高浓度吸氧,保持血氧饱和度95%以上 ——H受体阻滞剂 2 ——糖皮质激素等 6 ,药物治疗 ,肾上腺素:首次0.3,0.5mg肌肉注射或者皮下注射,可每15,20分钟重复给药。心跳呼吸停止或 者严重者大剂量给予,1,3mg静脉推注或肌肉注射,无效3分钟后3,5mg。仍无效4,10µg/min 静脉滴注 ,糖皮质激素:早期应用,甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注,然后注射滴注维持 受体药物:苯海拉明25,50mg,静脉或肌肉注射 ,抗组胺H1 7 有效 评估通气是否充足,进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 ,出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表 现患者:加强气道保护、吸入沙丁胺醇,必要时建立人工气道 有效 8 评估血压是否稳定,低血压者,需快速输入1500~2000ml等渗晶体液(如生理盐水) ,血管活性药物(如多巴胺)0.1~0. 5mg/min静脉滴注 ,纠正酸中毒(如5%碳酸氢钠100,250ml静脉滴注) 有效 9 继续给予药物治疗 ,糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等 ,H受体阻滞剂:苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶(2mg Tid)、氯雷他定(10mg Qd) 1 ,H 受体阻滞剂:法莫替丁(20mg Bid) 2 ,β-肾上腺素能药:支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 ,其他:10%葡萄糖酸钙10,20ml静脉注射;维生素C、氨茶碱等 10 留观24小时或入院 二、昏迷 昏迷是指患者生命体征存在,但对体内外的一切刺激均无反应,临床上表现为意识丧失,运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多,可将其分为颅内病变和颅外病变,也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多,为院前急救方便起见,只将其分为两类,即浅昏迷和深昏迷。 1.浅昏迷是指意识丧失,但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情,生理反射(如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等)减弱,有时可出现病理反射。 2.深昏迷是指对任何刺激均无反应,各种生理反射均消失,同时生命体征不稳。 了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史,追询发病过程等,有助于病因诊断。 伴随症状有助诊断: 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性,多为脑血管疾病、颅内血肿等; 2.昏迷伴有瞳孔缩小,见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒; 3.昏迷伴有瞳孔扩大,见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒; 4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者,见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎; 5.昏迷伴有低血压、心律失常,多见于休克、内脏出血、心肌梗死等; 6.昏迷伴有口腔异味,如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味,尿毒症有尿味,肝昏迷有肝臭味,有机磷中毒为大蒜味,酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。 救治要点 1.保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物,维持通气功能,必要时面罩给氧或气管插管给氧。 2.开通静脉。有循环衰竭者,应补充血容量,酌情选用升压药,纠正酸中毒。 3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者,及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴,或选用呋塞米(速尿)、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。 转送注意事项 转送途中注意监测生命体征,开放静脉通道,确保气道畅通。 昏迷病人的急救流程图 1 , 意识丧失 , 对各种刺激的反应减弱或消失 , 生命体征存在 2 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道 紧急评估 通畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应,无心肺复苏 脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 4 3 原发性病因:1、脑血管意外 2、颅脑外伤 , 二次评估:评估3、颅内占位病变 4、脑炎 生命体征,吸氧, 开放静脉通道 继发性病因:1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿 , 尽快查找病因,毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 确定昏迷的原因 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭 5 处理: 1、 脑水肿: , 脱水(20%甘露醇125ml~250ml快速静滴)、利尿(速尿60~80mg静推 辞)、激素(地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中)、胶体液等 , 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流(胞二磷胆碱0.25~0.75) , 苏醒剂应用(纳络酮0.4~1.2mg静滴) 2、 抽搐: , 吸氧 , 地西泮10mg静推,1~2mg/min; 3、 呕吐:(头偏向一侧,清理口腔异物防止窒息) , 甲氧氯普胺:10mg 肌注 6 监护: , 测T、P、R、BP、心电图 , 观察瞳孔、神志、肢体运动 , 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg 肌注 , 安全护理 , 留置尿管,记24小时出入量 7 防治并发症 , 窒息 , 泌尿道感染 , 呼吸道感染 , 多器官功能衰竭 8 留观24小时或入院 三、眩晕 有自身旋转或周围景物旋转感觉,不敢睁眼,不敢转头,多伴有呕吐等,神志清醒。大多有引起眩晕的病因如内耳疾病、脑血管病、头部外伤、精神心理因素等。 处置原则 开放静脉通道,静注50%GS40ml加vitB6 0.l。保持卧位。 注意事项 少数患者有小脑出血或梗死等,病情危重。应密切观察生命体征,并予以相应处理,如降颅压、降血压等。 转送注意事项 1.避免头部震动。 2.生命体征监测。 3.准备呕吐污物袋。 4.维持输液通畅。 眩晕的诊断思路及抢救流程 1 出现眩晕(天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感) 2 病史询问、查体、辅助检查、专科检查 , 定位诊断:1、有听力障碍:耳性。2、无听力障碍:前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。 , 定性诊断:1、血管性 2、外伤性 3、占位性 4、炎症性 5、中毒性 6、代谢性 7、退行性变性 , 病因诊断:梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等 3 4 间歇期 发作期 5 一般处理 药物治疗 病因治疗 康复治疗 预防发作 , 减免诱因 , 静卧 病因明确者,进行相应处理: , 理疗 , 增强体质 , 减少刺激 , 抗感染 , 体疗 , 药物预防 , 控制水盐摄, 手术 , 重点加强平 入 , 手法复位等 衡功能的锻 , 预防并发症 炼 , 预防跌伤 6 , 抗晕剂:如肌注异丙嗪(非那根)25~50mg、苯巴比 妥(鲁米那)0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml(内含 倍他司汀20mg) , 镇静:如肌注地西泮10mg、西比灵5mg Qd , 改善血液循环药:如敏使朗 6mg Tid。 , 抗胆碱能制剂:如654-II 10mg IM , 脱水利尿:如呋噻米20mg IM/IV 四、窒 息 一、概述 窒息是因氧气不足或其他气体过多或呼吸系统发生通气障碍而导致的呼吸困难甚至呼吸停止的现象。 窒息主要有如下几种:1)机械性窒息。2)中毒性窒息。3)病理性窒息。 二、诊断与鉴别诊断 一)诊断思路 主要通过病史和临床表现作出诊断。急救中遇窒息病人, 不论窒息原因如何,首先要争取迅速恢复呼吸,然后检查患者是否清醒以及清醒程度。方法是在患者耳边呼唤看是否有反应。对有意识的成年患者进行扼要的病史询问,对婴幼儿或意识不清的患者,则要向旁人及家属询问发病原因。 二)诊断流程 1(病史询问 应根据临床表现针对性地询问发生窒息的可能原因,为紧接随后的急救提供依据。 2(体格检查 快速检查和确认患者意识,脉搏、心跳、血压、呼吸、瞳孔,颈部、胸腹部有无外伤痕,患者有无呛咳,紫绀。 三)根据引起窒息的主要原因,重点排除呼吸道外伤、肿瘤、气道异物、严重呼吸系统疾病、心脑血管疾病、中枢系统疾病等易致窒息的严重疾病。 三、院前急救措施 一)到达现场前 1(电话指导 重点询问患者窒息的最可能原因,尽早解除引起窒息的病因,保证呼吸道通畅或恢复呼吸,直到急救人员到达。 2(急救准备 氧气是维持窒息患者生命必不可少的,而气道通畅、呼吸正常、循环正常三大要素将保证氧气能输送到身体各部位。因此,氧气、气管导管、麻醉喉镜、气管切开包、吸引器、简易呼吸机、强心药品、呼吸兴奋剂等是窒息急救必备物品。 二)到达现场后的急救流程 见 三)转运过程 转送过程中注意监测生命体征,开放静脉通道,确保气道通畅。 四)运抵医院后 将患者送到医院后,医师、护士共同指导协助下抬到抢救室。指导家属就医,向急诊医师交代病情及急救治疗情况和用药情况。进一步的诊断、治疗和护理根据窒息的不同病因进行。 窒息的一般现场抢救流程 检查反应,向意识清楚的患者表明身份 无反应,可用“摇或叫”的方法,轻摇患者的肩 膀及在其耳边叫唤,确定患者是否神志清楚。 有回应 无回应 患者不省人事 表示气道未完全堵塞 压额提颏,舌头前拉,防止气道堵塞 吸氧 靠近患者口鼻,检查及 打开气道 病因及处理 , 观察:胸腹起伏 , 聆听:呼吸声 , 感觉:呼吸气流 气管异物 分泌物或呕吐物 支扩咯血 颈部手术后 气道粘膜损伤水 , 用常规手法取, 平卧位,头, 头低足高或, 迅速解除颈肿 异物 偏一侧 俯卧 部压迫(包括, 吸氧 , 直接或间接喉, 及时吸出分, 及时促进积打开手术切, 激素雾化吸 镜下取异物 泌物或呕吐血排出 口) 入 , 呼吸困难,难以物,保持呼, 对症治疗入, 迅速开放气, 使用呼吸机 用上述方法取吸道畅通 病因治疗道(包括气管, 病因及对症出时,可粗针头, 病因治疗 (见咯血章插管和气管切治疗 紧急行环甲膜节) 开) 穿剌或气切 可能出现的并发症的治疗 护理与监护 , 低氧血症、酸碱平衡失调 , 胸部物理治疗 , 肺水肿、肺不张 , 根据病情需要调整输液速度 , 急性呼衰 , 心电监护、指搏氧饱和度监测 , 肺部感染 , T、P、R、BP监测 , 心肺骤停 , 血气及其他常规检查 , 严密观察神志、瞳孔变化 第二篇 常见的非创伤性疾病急救流程图 一、急性心肌梗死 诊断依据 1.大多有心绞痛病史。 2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时,含服硝酸甘油片不缓解。 3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。 救治原则 1.吸氧。 2.生命体征监测(心电、血压、脉搏、血氧饱和度)。 3.开通静脉通道。 4.无低血压时,静脉滴注硝酸甘油15μg,分钟。 5.硫酸吗啡3,5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5,10mg 静脉注射。注意吗啡的毒副作用。出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。 6.嚼服阿司匹林150mg。 转送注意事项 1.及时处理致命性心律失常。 2.持续生命体征和心电监测。 3.向接收医院预报 急性心肌梗死的抢救流程图 1 怀疑缺血性胸痛 快速评估(<10分钟) 2 ,迅速完成12导联的心电图 紧急评估 ,简捷而有目的询问病史和体格检查 ,有无气道阻塞 ,审核完整的溶栓清单(参见《急救流程》一书)、,有无呼吸,呼吸的频率和程度 核查禁忌证 ,有无脉搏,循环是否充分 ,检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 ,神志是否清楚 ,必要时床边X线检查 3 ,停止活动,绝对卧床休息,拒探视 ,高流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 ,阿司匹林200mg嚼服 ,硝酸甘油0.5mg(舌下含化),无效5,20µg/min静脉滴注 ,胸痛不能缓解则给予吗啡2,4mg静脉注射,必要时重复 10分钟内 ,建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 5 回顾初次的12导联心电图 6 7 8 ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB* ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 10 9 11 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死、 中低危性不稳定型心绞痛 (STEMI) 高危性不稳定型心绞痛 20分钟内 16 12 19 ****** 辅助治疗辅助治疗 辅助治疗(根据禁忌症调节) ,硝酸甘油 ,硝酸甘油 ,β-受体阻滞剂 ,β-受体阻滞剂 ,β-受体阻滞剂 ,氯吡格雷 ,氯吡格雷 ,氯吡格雷 ,普通肝素/低分子肝素 ,普通肝素/低分子肝素 ,普通肝素/低分子肝素 ,血管紧张素酶抑制剂(ACEI) ,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ,他汀类 ,他汀类 20 是 是否进展为高中危心绞痛或 17 肌钙蛋白转为阳性 13 胸痛发作时间?12小时 ,收住监护室进行危险分层,高危: 否 否 ,顽固性缺血性胸痛 21 ,反复或继续ST段抬高 是 ,收住急诊或者监护病房: ,室性心动过速 14 ,连续心肌标志物检测 ,左心衰竭征象(如气紧、咯血、 转上级医院作溶栓治疗 ,反复查心电图,持续ST肺啰音) ,入院溶栓针剂至血管段监护 30分钟内 的时间?30分钟 ,诊断性冠脉造影 18 ,早期介入治疗的适应 症和时机存在争议。给22 予最理想药物治疗后仍 有明显进行性的或反复,如无心肌梗死或缺血 发生缺血才介入治疗 证据,允许出院 LBBB:左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物: ,β-受体阻滞剂:普奈洛尔10,30mg/次,3,4次/日;美托洛尔6.25,25mg Tid ,氯吡格雷:首剂300mg,此后75mg/d,连续8天 ,普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg?h)静脉滴注;低分子肝素3000,5000U皮下注射, Bid ,ACEI/ARB:卡托普利6.25,50mg Tid ,氯沙坦50,100mg Qd,厄贝沙坦 150,300mg Qd ,他汀类:洛伐他汀20,40mg Qn,普伐他汀 10,20mg Qn,辛伐他汀 20,40mg Qn; 二、心律失常 诊断依据 (—)临床表现 1、症状:可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时,重可出现晕厥。 2.体征: ?如有器质性心脏病或全身性疾病,可有相应的体征。 ?心率(快或慢)及(或)心律(不规律)的改变,房颤时可有脉短绌。 (二)心电图 常规心电图,电话心电图或动态,心电图等对诊断具有重要的价 救治原则 (—)快速心律失常 1.阵发性室上性心动过速: 包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。 (1)兴奋迷走神经,如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。 (2)维拉帕米5mg静脉缓慢推注(5分钟),或西地兰0.2,0.4mg加人25%或 50%GS20ml内静脉缓慢推注,或ATP 10,20mg1,2秒内快速静脉注射。 2.室性心动过速: (1)血液动力学不稳定室速: 立即同步电复律,能量为10J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。此条适用于其他觉QRS波心动过速。 (2)血液动力学稳定的室速: 胺碘酮 150mg,10分钟以上静脉注射,然后以1 mg,分维持静脉点滴6小时,再以0.5mg,分维持静脉点滴。若无效,必要时再以150mg,分静脉注射1次,1日内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。 (3)尖端扭转性室速: ?首选硫酸镁,首剂2,5g,3,5分钟以上静脉注射。 ?异丙肾上腺素有助于控制该类室速,但可使部分室速恶化为室颤,应慎用。 3.心室颤动,心室扑动 (1)立即非同步直流电除颤复律。200—360J (2)查找并纠正病因或诱因,如电解质紊乱(低钾,低镁)、心肌缺血,洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。 4.心房颤动,扑动 (l)减慢心室率 西地兰0.2,0.4mg稀释后缓慢静脉注射,如西地兰无效可用地尔硫卓5,10mg,缓慢静脉注射,而后5,10mg,h静脉滴注。在大多数心房扑动,西地兰无效,需用地尔硫卓。 (2)复律 ?药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤,可选用静脉普罗帕硐2mg,kg,7,10分钟静脉推注,也可一次顿服普罗帕酮450,600mg。 心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。 ?血流动力学不稳定时,同步直流电复律。房颤100,200J,心房扑动25,50J。 (3)预激综合症含并房颤,部分或全部经房室旁路下传心室。 ?不用作用于房室结的药物,如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等,因可能恶化为心室颤动。 ?心室率,200次,分,血流动力学不稳定,立即同步直流电复律,能量同上。 ?心室率,200次,分,血流动力学稳定,可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。 (二)缓慢心率性心律失常 (1)无症状的窦性心动过缓,心率?45次,无需治疗。 (2)导致晕厥的病窦综含征,尤其是慢-快综含征,先临时起搏,择期行永久埋藏式起搏器植入。 (3)房室传导阻滞 ?I度和?度文氏阻滞可观察,查找与纠正病因,一般不需急诊处理。 ?II和 II型或完全性房室传导阻滞,应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞,如下壁心肌梗死,急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药(B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫聋等,尤其是它们含用时)所致者,应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器,而无病因与诱因。 可纠正者,应择期行埋藏式起搏器植人。 上述治疗中起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏,如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。 转送条件 1.病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。 2.途中吸氧,保持呼吸道通畅。 3.畅通静脉通道。 4.做好途中心电监护 成人致命性快速性心律失常抢救流程图 1 心动过速(心率>100次/分) 2 紧急评估 ?有无气道阻塞 ?有无呼吸,呼吸的频率和程度 ?有无脉搏,循环是否充分 ?神志是否清楚 无上述情况或经处理后解除危 及生命的情况后 3 ?卧床,保持呼吸道通畅 ?大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 ?12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ?建立静脉通道 5 4 ?立即行同步电复率 血流动力学情况评估 有、不稳定 ?保持静脉通道通畅 ? 有无神志改变、进行性胸痛 ?清醒者给予镇静药,但不能因此延迟 ? 低血压、休克征象 电复率 无、稳定 6 7 窄QRS波心动过速(QRS<0.12秒) 宽QRS波心动过速(QRS>0.12秒) 整齐 不整齐 整齐 16 不整齐 12 158 4 ? 心房纤顫 折返性室上? 心房纤顫伴差异传导 室性心动过速 ? 心房扑动 性心动过速 ? 预激综合征伴心房纤顫 折返性室上性心动 ? 多源性房性心? 多形性室性心动过速 过速伴差异传导 动过速 ? 尖端扭转型室性心动过 9 速 13 17 18 ?刺激迷走神经法如屏气、 按压眼球、刺激咽部 控制心率: ?室性心动过速或类型不确定 * ?心房纤顫伴差异传导 ?ATP:10mg快速静脉推注,?地尔硫卓,胺碘酮,150mg缓慢静脉推注 ,地尔硫卓 **若未转复,20mg快速静?β-受体阻滞剂:(超过10分钟),后1mg/h ,β-受体阻滞剂脉推注:仍无效可以重复阿替洛尔、美托静脉滴注6h,0.5gm/h静脉滴 ?预激综合征伴心房纤顫 一次20mg快速静脉推注 洛尔、普奈落尔、注18h。复发性或难治性心动 ,胺碘酮(同室性心动过速) 艾司洛尔 过速,可每10分钟重复,避免使用腺苷、地高辛、地尔 150mg。最大剂量2.2g/d 硫卓、维拉帕米等 10 14 ,准备同步电复率 ?复发性多形性室性心动过速 未转复 ?折返性室上性心动过速伴差,按心室纤顫治疗(电除颤) 观察有无转复;对转心房扑动 异传导 ,寻找并治疗病因 复者观察有无复发 异位性房性心动过速 ?尖端扭转型室性心动过速 ,刺激迷走神经 交界性心动过速 ,ATP 11 若复发 * 钙通道阻滞剂 ?ATP 剂量方法同上 *?维拉帕米:2.5,5mg静脉注射(超过2分钟),若未转复,每15,30分钟重复5,10mg ?钙通道拮抗剂 静脉注射,至总剂量20mg。也可5mg静脉注射,每15分钟重复一次,至总剂量30mg。 ,维拉帕米 ?地尔硫卓:15,20mg或0.25mg/kg静脉注射(超过2分钟),然后5,15mg/h静脉滴注 ,地尔硫卓 **β-受体阻滞剂(伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用) ?β-受体阻滞剂 ?阿替洛尔:5mg静脉注射(超过5分钟),若10分钟后未转复,重复5mg静脉注射(超过 5分钟) ?美托洛尔:5mg静脉注射,每5分钟重复一次,至总剂量15mg 三、心脏骤停 指突然发生的生心脏有效排血量为零的状态,多见于心脏病,也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、正重创伤等患者。 诊断依据 1.突然发生的意识丧失。 2.大动脉脉搏消失。 3.呼吸停止。 4.心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线(心脏停搏)。 救治原则 一)心室颤动 1.室颤持续则连续三次电击:能量递增为200、200,300、360J,其间电极板不离开皮肤。若电击后 心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。 2 .开放气道或气管插管。 3.便携式呼吸器人工呼吸。 4.标准胸外按压。 5.开放静脉通道,静脉注射肾上腺素lmg,次,每3,5分钟 l次。 6.持续心电监护 7.可酌情应用胺碘酮150,300mg、利多卡因1.0,1.5mg,kg、硫酸镁1,2g。电击、 给药、按压循环进行。 二)无脉搏电活动(PEA)和心脏停搏 1.开放气道或气管插管。 2.便携式呼吸器人工呼吸。 3.标准胸外按压。 4.开放静脉通道,静脉注射肾上腺素1mg,次或静脉注射阿托品lmg。 5.持续心电监测。 注意点 每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1,抬高注射肢体20?,30?数秒钟,以加快药物到达中心循环,并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药,剂量加倍, 用10ml生理盐水稀释后注人气管,然后立即用力挤压气囊3至5次。 无电除颤器时,立即在心前区叩击复律,并随即开始心脏按压。 转送注意事项 1.自主心跳恢复后,或现场急救已超过30分钟应立即转运。 2.在公共场合抢救心脏骤停时,不宜时间过长,可边抢救边运送。 3.及时拟送达医院急诊科。 成人无脉性心跳骤停抢救流程图 1 无脉性心跳骤停 2 紧急评估 , 神志是否清醒 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏、循环是否充分 , 置患者于坚硬平面上出 , 建立静脉通道或者骨通道,控制液体入量 , 准备电击除颤器,尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 大流量吸氧,可以使用球囊面罩,甚至气管插管、人工呼吸机 不可除颤心律:心脏停博/ 检查是否有心律,判断是无脉电活动 可除颤心律:心室纤顫 /无否为可除颤的心律 脉性室性心动过速 25 13 立即重新开始5次30:2胸外按压-人工呼吸循环 电击除颤 ,单相波除颤器(传统除颤器):360J 26 ,手动双相波除颤器:120J,200J ,每次除颤仅给予一次电击,充电时胸外心脏按血管活性药 压-人工呼吸不停止 ,肾上腺素1mg静脉推注,每3,5分钟重复一次 ,血管加压素40U静脉推注,可代替第一或第二次肾上腺素 14 ,阿托品1mg静脉推注,3,5分钟重复给药 立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环 27 立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环 否 15 检查是否为可除颤的心律 16 28 检查是否有心律,判断是否为可除颤的心律 是 除颤:电击一次能量与首次相同或更高 是 30 否 转框13 17 29 血管活性药(除颤前后均可用,给药时按压和人工32 呼吸不停止) 检查是否有脉搏 转框12 ,肾上腺素1mg静脉推注,每3,5分钟重复一次 否 ,血管加压素40U静脉推注 是 18 31 立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环 开始复苏后处理 19 否 检查是否为可除颤的心律 徒手心肺复苏过程中应注意: 20 是 ,按压快速有力(100次/分);确保胸廓充分回弹;尽量减少按压中断 ,一次心肺复苏循环:30次按压然后2次通气;5次循环为1,2分钟 除颤:电击一次能量与首次相同或更高 ,避免过度通气;确保气道通畅及气管插管安置正确 ,建立高级气道后,双人复苏不必再行30:2循环,应持续以100次/ 21 分进行胸外按压,同时每分钟通气8,10次,通气时不中断按压。 每两分钟检查一次心律,同时通气者与按压者轮换 抗心律失常药物 ,寻找并治疗可逆转病因 ,胺碘酮300mg静脉推注,追加150mg静脉推注 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞(冠脉或 ,没有胺碘酮时使用利多卡因1,1.5mg/kg,继以0.5,0.75 肺)、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 mg/kg静脉推注,或最多3次总计量不超过3mg/kg 24 开始复苏后处理 四、高血压急症 指高血压病人由于情绪波动、过度疲劳等因素,脑循环自身调节失调,外周小动脉暂时性强烈痉挛,血压急剧增高,导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。 诊断依据 1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。 2.临床症状多样化,患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐,也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。 3.血压急剧上升,收缩压超过26kPa(200mmHg)或舒张压超过17。3kPa(130mmHg)。 救治原则 在院前急救时以稳定病情,及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状(如高血压脑病症状),不处理原发病。 1.安慰患者及其家属,使其情绪稳定。必要时给予地西泮(安定)等。 2.吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化,保持呼吸道通畅。 3.控制血压:院前的条件有限,时间短暂,对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快,使血压逐渐降低至160,90mmHg上下。可选择硝苯吡啶片舌下含服,硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。 4.降低颅内压:伴脑水肿者,可用20%甘露醇静脉滴注,或呋塞米、地塞米松静注,以上药物可配合使用。 5.控制抽搐等症状,选用苯巴比妥、地西泮等。 转送注意事项 1、监测心电图及生命体征。 2、途中给氧。 高血压危象抢救流程图 1 需紧急降压治疗的严重血压升高(可能高达 200~270/120~160mmhg) 2 紧急处理 , 吸氧:保持血氧饱和度95%以上 , 呋塞米:20,40mg静脉注射 , 硝酸盐制剂:硝酸甘油0.5mg舌下含服 3 排除应激或其他影响 , 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 ,排除引起血压升高的相关因素:疼痛、缺氧、情绪等 4 5 是 ,处理原发病 血压是否有所下降、症状是否缓解 ,适当处理高血压 否 6 7 是否有以下任何靶器官损害的证据之一 ,心血管:胸痛、呼吸困难、双上臂血压差否 按高血压次急症处理: 异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周 ,卡托普利:6.25,25mg Tid 性水肿、腹部包块伴杂音 ,可乐定:负荷量0.1,0.2mg,继以,中枢神经:抽搐、局部神经系统体征、意识 0.1mg/h静脉滴注,至血压下降或水平改变、视野改变、视觉障碍 累计量0.5,0.8mg为止 ,肾脏:少尿、无尿、水肿 ,拉贝洛尔:100mg Bid ,子痫:孕期抽搐 ,避免使用短效硝苯地平 8 是 按高血压急症处理: ,根据受损器官选择速效可滴定药物,同时 严密监护 ,最初1小时,平均动脉压下降不超过20%, 25% ,随后2,6小时降至安全的血压水平160, 180/100~110mmHg 药物使用方法: ,利尿剂:呋塞米,适用于各种高血压危象,静脉常用量为40,120mg,最大剂量为160mg ,作用于α受体的药物: ,酚妥拉明:对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5,20mg,或0.2,0.54mg/min 静脉滴注 ,盐酸乌拉地尔:可改善心功能,治疗充血性心衰,适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年 高血压病人 ,α、β受体阻滞剂:拉贝洛尔,适用于肾功能减退者;肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以 上,间隔10分钟再次给予40,80mg,或以2mg/min起静脉滴注调整,总计量不超过300mg ,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):依那普利是唯一静脉用药,每次2.5mg;或首次剂量1.25mg,据血 压每6小时调整1次 ,钙通道拮抗剂(CCB): ,双氢吡啶类钙通道阻滞剂:尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用,但对急性心肌炎、 心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。5,10mg/h静脉滴注;尼莫地平多用 于蛛网膜下腔出血者 ,非双氢吡啶类钙通道阻滞剂:地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外,还具有比较明显的扩张包括侧支 循环在内的大小冠状动脉作用,高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 ,血管扩张剂 ,硝酸甘油:起始5µg/min静脉滴注,若无效,可每3,5分钟速度增加5,20µg/min,最大速度可达 200µg/min ,硝普钠作用时间短,奇效很快,停滴血压即回升。起始0.3,0.5µg/(kg?min)静脉滴注,以0.5µg/ (kg?min)递增直至合适血压水平,平均剂量1,6µg/(kg?min) 各种高血压与降压目标: ,高血压性脑病:160,180/100,110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%,25%,但不能>50%, 降压防止脑出血 ,脑出血:舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血,应在6,12h之内逐渐降压,降压幅 度不大于25%;血压不能低于140,160/90,110mmHg。此外,凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内 压升高时禁用一切血管扩张药 ,蛛网膜下腔出血:收缩压130,160mmHg,防止出血加剧及血压过度下降 ,脑梗死:一般不积极降压,稍高的血压有利于缺血区灌注,除非血压>200/130mmHg;24小时内血压 下降应<25%,舒张压<120mmHg,如考虑紧急溶栓治疗,为防止高血压所致出血,血压达185/110mmHg 就应降压治疗 ,高血压性急性左心功能不全:立即降压治疗,凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 ,恶性高血压:在数日内静脉用药及(或)联合多种药物降血压降到160/100mmHg ,急性主动脉夹层:收缩压100,120mmHg,心率60,70次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流 量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药,如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的 Stanford A型病人应紧急手术 ,儿茶酚胺过剩:对嗜铬细胞瘤α受体阻滞剂是首选,最好同时合并使用β受体阻滞剂 ,围手术期高血压:血压波动显著,应使用作用快的降压药物 ,子痫:尽快使舒张压将至90,100mmHg 五、急性左心衰竭 心力衰竭是由于原发的心机舒缩功能障碍,心脏超负荷或心脏舒张受限,从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下,心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征,表现为静脉系统淤血,动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血,进而引起肺水肿,有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。 诊断依据 1.病史:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难史,心脏病史。 2.临床表现:突然发生呼吸窘迫,咳嗽、喘息,咯白色或粉红色泡沫痰,甚至不断涌出。病人被迫坐起,颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音,硝晚出现湿性罗音。可有第三或第四心音。心率加快,呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高,可扪及交替脉。 救治原则 1.纯氧面罩吸人,使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管,甚至给以机械辅助呼吸(CPAP)或经鼻BiPAP(双水平气道正压通气)。 2.使患者呈半坐位,双小腿下垂。 3.含服硝酸甘油0.5mg,每3,5分钟1次,然后静脉点滴硝酸甘油,从10μg,min开始,10分,15分钟增加5μg,15μg,min,直至250pg,min。使收缩压维持在90,100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠从2.5μg(min.kg)开始。 4.静脉注射呋塞咪40mg,若患者正在服用此药可先给80mg,30分钟后无效可加倍。 5.静脉注射硫酸吗啡2mg,注意此药可抑制呼吸,在老年人或COPD,患者中慎用。 转送注意事项 1.保持呼吸道通畅。 2.持续吸氧。 3.保持静脉通道畅通。 4.使患者呈半坐位,小腿下垂,尽可能舒适 急性左心功能衰竭抢救流程图 患者出现周围灌注不足和(或)肺水肿征象,考虑为急性左心功 能衰竭, 呼吸困难 , 粉红色泡沫样痰 , 强迫体位 , 大汗烦 躁 , 皮肤湿冷 , 双肺干湿咯音 , 血压变化 , 意识障碍 紧急评估 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 , 取坐位,双腿下垂 , 高流量吸氧(内加30%乙醇除泡),保持血氧饱和度95%以上 , 建立静脉通道,控制液体入量 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 心理安慰和辅导 镇静 , 吗啡3,10mg静脉注射或肌肉注射,必要时15分钟后重复 利尿剂 , 呋塞米,液体潴留量少者20,40mg静脉推注,重度液体潴留者40,100mg静脉推注或5, 40mg/h静脉滴注,持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 , 可用双氢克尿塞(25,50mg Bid)或螺内脂(25,50 mgQd);也可加用扩张肾血管药(多 巴胺或多巴酚丁胺)。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物(平均血压>70mmHg) , 硝酸甘油,以20µg/min开始,可逐渐加量至200µg/min , 硝普钠,0.3,5µg/(kg?min) , 酚妥拉明,0.1mg/min静脉滴注,每隔10分钟调整,最大可增至1.5,2mg/min 正性肌力药物 (有外周低灌注的表现或肺水肿者适用,根据平均血压使用) ,多巴酚丁胺,2,20µg/(kg?min)静脉滴注 ,多巴胺,3,5µg/(kg?min)静脉滴注具有正性肌力作用,过大或过小均无效,反而有害 ,去甲肾上腺素,0.2,1.0µg/(kg?min)静脉滴注 ,肾上腺素,1mg静脉注射,3,5分钟后可重复一次,0.05,0.5µg/(kg?min)静脉滴注 洋地黄(适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰) ,西地兰,0.2,0.4mg静脉缓推或静脉滴注,2小时后可重复一次 其他可以选择的治疗 ,美托洛尔(5mg静脉注射)、血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利2.5mg静脉注射) ,氨茶碱;β-受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂) 2 ,纠正代谢性酸中毒(如5%NaHCO125,250mg静脉滴注) 3 , 寻找病因并进行病因治疗 , 侵入性人工机械通气只在上述治疗和(或)应用无创正压机械通气无反应时应用 , 有条件时,对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 , 可能会使用除颤或透析 六、支气管哮喘 支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体,引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化,临床表现为发作性呼气性呼吸困难,双肺哮鸣音的呼吸系统急症。持续24h仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。 诊断依据 (—)病史 1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。 2.可有激素依赖和长期应用β2受体激动剂史。 (二)症状及体征 1.呈呼气性呼吸困难,端坐呼吸、大汗,精神紧张甚至昏迷。 2.查体 呼吸急促,频率,30次/min,辅助呼吸肌参与呼吸运动,唇发绀,双肺呼气时间延长,满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失(沉默肺)。 救治原则 (一)吸氧 流量为1,3L,min。 (二)扩张支气管 1.雾化吸人β受体激动剂:沙丁胺醇和,或抗胆碱能药物异丙托品。 2 2.氨茶碱0.25,0.5g加人到5%或10%葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加人25%或50%葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。 3. 0.1%肾上腺素0.3,0.5m1皮下注射,必要时可间隔10,15分钟后重复应用1,2次。 (三)糖皮质激素:地塞米松10,20mg或甲基强的松龙40,80mg静脉注射。 (四)注意诱发及加重该病因素的处理:及时脱离致敏环境,及时发现气胸等伴发情况。 (五)辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者,心率,140次,min或有血压下降时,应及时行气管插管,应用呼吸机。 注意点 皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘,年龄小于40岁,无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。 转送注意事项 1.吸氧 2.保持静脉通道通畅。 3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。 致命性哮喘抢救流程图 1 哮喘发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性困难,胸闷或咳嗽 2 紧急评估 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危3 及生命的情况后 评估要点 ,心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压,呼气流量峰值(PEF),病史与查体,讲话方式,精神状态 4 5 6 7 轻度 重度 中度 危重 ,生命体征平稳 ,心率>120次/分、呼,心率100,120次/,心率>120次/分(减 ,PEF>75% 吸>25次/分、分、呼吸20,25次慢或无)、呼吸>30次/ ,呼吸末期散在SaO<92% <95% 分(可以减慢或无)、/分、SaO 22哮鸣音 ,PEF:50%,75% ,PEF:33%,50% SaO<92% 2,说话连续成句 ,哮鸣音响亮、弥散 ,哮鸣音响亮、弥散 ,PEF:<33% ,尚安静/稍有焦,大汗淋漓、烦躁不安 ,说话常有中断,时,哮鸣音减弱甚至消失 虑 有烦躁 ,端坐呼吸、单字发音 (沉默肺) ,可平卧 ,喜坐位,嗜睡或昏迷 10 8 9 ,吸氧(选用) ,吸入β-受体激,高流量吸氧,可用面罩,保持血氧饱和度95%以上 恶化 恶化 ,吸入β-受体激动动剂 ,吸入快速β-受体激动剂:沙丁胺醇或特布他林、丙 ,吸入糖皮质激剂 卡特罗气雾剂,15,20分钟重复使用 ,口服糖皮质激素 素 ,糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠40,200mg/d静脉,抗胆碱药(选用) 滴注 ,注意通畅气道 12 11 有效 有效 13 回家治疗或门诊治疗 门诊或住院治疗 ,建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 ,监护心电、血压、脉搏和呼吸,记出入量,立即进行血 气、血电解质检测 14 ,条件允许进行胸部X线检查排出气胸。发现气胸穿刺 有效 或闭式引流 ,脱离可疑过敏源 后续治疗 16 无效 ,抗胆碱药:异丙托溴铵0.5mg雾化吸入 恶化 ,肠外应用肾上腺素或特布他林等(例如呼吸支持(多用于危重患者) 0.3mg间隔20分钟皮下注射,共三次) ,气管插管和机械通气指征:PEF持续下降、低氧/ ,必要时复查血气分析 高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸抑制及对 抗面罩给氧和无创通气等 ,尽快请相关专家会诊 17 有效 有效 后续处理:反复评估病情变化 15 有效 ,复查血气分析,调整呼吸支持参数 ,抗胆碱药:异丙托溴铵或塞托溴铵0.5mg雾化吸入 入院或监护病房 ,肠外应用肾上腺素或特布他林等(如皮下注射、雾化吸入) 七、咯血 咯血指喉部以下呼吸器官出血,并经喉及口腔而咯出。,100ml,次为小量咯血;100,300ml,次为中等量咯血;,300m1,次为大咯血。 大咯血可引起窒息或失血性休克,甚至死亡。患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色血,可混有痰液及泡沫,呈碱性反应。患侧可闻呼吸音减弱及湿性罗音。大咯血可发生窒息、休克等。须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。 救治原则 迅速止血,确保呼吸道通畅,防止窒息与休克,治疗原发病。 1.绝对卧床,患侧在下方,大咯血时迅速体位引流,清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管,吸出血块。确保呼吸道通畅,防止窒息。 2.吸氧。 3.烦躁、恐惧者可应用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障碍者禁用。 4.剧咳者应用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。 5.迅速应用止血药物 可选用: (1)脑垂体后叶素5,10u加入液体40m1中,于10,20分钟静脉推注完毕;如静注后仍反复咯血,可应用脑垂体后叶素10u加入液体500m1静脉点滴。本药为中等量及大咯血的首选药物,它可降低肺动脉与肺静脉的压力,减少肺内血流量,有利于止血。但对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用。 (2)普鲁卡因50,100mg加入液体40mL中,于10,20分钟静脉注射完或是300mg加入液体500m1中静脉点滴。本药可降低肺循环压力,有利于止血,适用于反复大咯血及中等量咯血, (3)止血芳酸0.6g加人液体500ml中静脉滴注。 (4)6一氨基己酸6g加入液体500ml中静脉滴注。 转送注意事项 1.无活动性大咯血。 2.保持呼吸道通畅、防止窒息。 3.吸氧。 4.保持静脉通道通畅。 5.必要时心电监测。 6.途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。 大咯血的紧急抢救流程图 突发咯血或者可疑咯血 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道通 紧急评估 畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 呼之无反应,无脉心肺复苏 , 神志是否清楚 搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 , 绝对卧床休息,侧卧位,患侧向下避免误吸和窒息,严格限制探视 , 高流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 , 建立静脉通道,紧急配血和备血 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 一般不镇咳,剧咳妨碍止血时,可待因或右美沙芬15~30mg 出血量评估 小量出血 , 卧床休息、观察 , 口服地西泮10mg Tid 大咯血:一般认为24小时500ml以上或一次咯血100ml以上 4mg Tid , 维生素K 3 , 择期性影像、内镜检查 镇静 , 地西泮5~10mg或吗啡3,10mg静脉注射或肌肉注 射,必要时15分钟后重复 药物止血: , 垂体后叶素:3~10 U加入生理盐水20ml中10分钟缓慢注射(无效可重复),也可直接加入250ml 生理盐水中以0.2~0.4U/min静滴。 , 酚妥拉明:有垂体后叶素禁忌者可选用。0.1~1.5mg/min。保证平均动脉压>70mmHg为宜 , 凝血功能障碍者或肝功能不全者:鱼精蛋白注射液50~100mg加入生理盐水40ml中静脉滴注。 , 其他可选用的药物:维生素K 4mg 肌注;立止血(1Ku);云南白药、阿托品、654-2、生长抑 3 素、止血芳酸等 补充血容量 , 快速补液或输血:早期、快速、足量补液三原则 , 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆,血小板 糖皮质激素(可短期少量应用):甲泼尼龙琥珀酸钠20~40mg/d 反复大咯血,上述处理无效 , CT、支纤镜、血管造影检查 , 纤维支气管下治疗等介入或手术治疗 八、呕血 诊断依据 呕血是指胃内或反流人胃内的血液量较多,经口腔呕出。起病往往急骤,大量呕血者病情危重,如不及时救治,常可危及生命。 可有胃、十二指肠溃疡,胃癌,肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血,胆道出血或大量饮酒、暴食等病史。呕吐咖啡样或鲜红色液体,其内可有食物残渣。患者多先有恶心,然后呕血,继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便。而十二指肠出血可无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。大便呈紫红色或柏油样;出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。 救治要点 1.使患者安静平卧,对烦躁不安者使用镇静剂。 2.开通静脉,纠正体克。 3.可酌情选用止血敏、立止血、垂体后叶素、云南白药等。可用去甲肾上腺素4,8mg加入150ml4?生理盐水,分次经胃管注入胃内。 注意点 1.要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。 2.及时转送医院十分重要。 3.转送途中行车平稳,密切观察病情变化,防止剧烈呕吐引起窒息。 呕血抢救流程图 1 经口呕出血性物,伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏,循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危3 4 及生命的情况后 无 低危(小量出血) 次紧急评估:有无高危因素 ,普通病房观察 ,年龄,60岁 ,休克、低体位性低血压 ,口服雷尼替丁0.15g Bid或奥美拉唑20mg Qd ,血压、心率、血红蛋白 ,出血量 ,择期内镜检查 ,伴随疾病 ,意识障碍加重 有:中高危 5 ,快速输注晶体液(生理盐水和林格液)和 500,1000ml胶体液体(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量 ,紧急配血备血。出血过度,血红蛋白 <100g/L时应考虑紧急输血;可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 ,补充液体后血压仍不稳,可选用血管活性药(如多巴胺) ,纠正凝血障碍:新鲜 冷冻血浆、血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品) 6 7 ,绝对卧床休息,头偏向一侧,口于最低位避免误 吸,拒探视 ,建立大静脉通道,可能需要建立多个静脉通道 快速的临床分层评估与鉴别 ,禁食至病情稳定,记每小时出入量(特别是尿量) ,病史:既往消化性溃疡、上消化道出血史;肝炎肝硬化史;,高流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史;饮酒后剧烈呕吐呕血 ,监护心电、血压、脉搏和呼吸 ,大出血者主张置胃管,抽吸负压勿超过50mmHg且,实验室检查:血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电 不宜放置过久 解质 ,镇静:地西泮5,10mg肌肉或静脉注射 ,有条件者可紧急内镜检查 8 9 非静脉曲张出血 静脉曲张出血 10 11 , 内镜下止血:应作为首选。可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等 , 置双囊三腔管压迫止血 , 药物止血治疗 , 药物止血治疗 , 抑酸药物: , 垂体后叶素:0.2U/min静滴,可渐加至0.4U/min; , H受体拮抗剂:雷尼替丁(0.15g)、法莫替丁口服或静滴 2或特利加压素1,2mg静脉注射,6小时一次 , 质子泵抑制剂:奥美拉唑20,80mg静脉注射,继以8mg/h静脉滴 , 生长抑素或类似物:14肽生长抑素首剂250µg静脉 注72小时,后以口服20mg/d。 注射后250µg/h静脉滴注,8肽生长抑素100µg静, 生长抑素或类似物:14肽或8肽生长抑素 脉注射后以25,50µg/h静脉滴注 , 抗纤溶药物:氨甲环酸:0.5,1.5g或止血环酸0.1,0.3g静脉注 , 抑酸药物(参见左侧相应部分) 射2次/日 , 一般止血药(如止血敏、氨甲环酸等)效果不肯定 , 其他:云南白药:0.5 Tid 黏膜保护剂:硫糖铝1,2g Qid , 其他:维生素K(4mg肌肉注射)及维生素C或许3 冰去甲肾水:去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃有帮助 或口服 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 凝血酶类:立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射 , 避免过度补液 , 内镜治疗:硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 , 重复内镜治疗:激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 , 手术治疗:门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状,介入治疗:选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞 静脉栓塞术、外科分流或断流术 ,手术治疗:急诊手术指征是保守治疗无效,24小时内输血量超过 1500ml,血流动力学仍不稳定者;或合并穿孔、幽门梗阻者 九、糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏,胰岛素反调节激素增加等引起的糖和脂肪代谢紊乱。而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。 诊断要点 1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。 2.有诱因存在,如急性感染,药物中断或治疗不足,精神刺激,应激,饮食失调,并发其他疾病,妊娠及分娩等。 3.起病急骤,以糖尿病症状急剧加重为早期表现,如烦渴、多尿(或少尿)、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,甚至嗜睡、昏 迷等。 4.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征:?严重脱水征:皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷,口干唇红(为樱桃红),呼吸加深加快,部分患者呼气中有烂苹果味等;?周围循环衰竭:四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克;?精神神志障碍:神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。 救治要点 1.立即建立静脉通道,尽早开始补液。 2.补液:视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给,开始第一、二小时补1000,2000ml,其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素,剂量为每小时4,6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾,如在治疗前有下列指征 ,者:?K,3.5mmol,L;?每小时尿量,50ml;?EKG指示有低钾,则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10,20m1,口服,否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。 3.可以鼓励患者口服淡盐水。 4.及时转送医院。 转送注意事项 1.转送途中注意监测生命体征。 2.保持静脉通道通畅。 3.必要时吸氧。 糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图 1 不明原因的失水、休克、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏,循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危, 有糖尿病病史 及生命的情况后 , 有诱发因素存在:感染、胰岛素治疗中断或不适 当减量、饮食不当、手术应激、妊娠和分娩 3 诊断 , 血糖>33.3mmol/L , 动脉血Ph<7.3;血酮体升高,尿酮体阳性 4 , 有效血浆渗透压>320mOsm/kg,总渗透压=2(钠 酮症酸中毒 +钾)+糖+BUN), 5 6 7 补钾 静脉补液 胰岛素治疗 评估纠正血钠值 正规胰岛素按0.15U/ ?3.3mmol/L,如果开始血钾。 kgh一次性静脉冲击 每小时给40mmol(氯化钾3 克)静脉和口服补充,并暂停 血钠升高 血钠正常 血钠下降 胰岛素治疗直至血钾? 3.3mmol/L 静脉输注正规胰岛素 。按0.1U/ kgh 8 根据脱水情况补充根据脱水情况补如果血钾? 0.45%盐溶液 充生理盐水 。。测血糖每小时一5.0mmol/L暂不补钾, (4,14ml/kgh) (4,14ml/kgh) 次。如果头1小但必须每2小时测血 时血糖下降?钾1次 2.8mmol/L,那么 胰岛素剂量加 如果 倍,直至血糖平 5.0mmol/L血钾?当血糖达到16.7mmol/L时 稳下降 3.3mmol/L,每小时给2.8~3.9mmol/L 20mmol(氯化钾1.5 9 克)静脉和口服补 充,保持血钾在 改用5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液 4~5 mmol/L 。 量至0.05~0.1U/ kgh,保持血糖值在 13.9~16.7mmol/L之间直到血浆渗透压 ?315 mOsm/kg及患者意识转清 10 每2,4小时检测急诊生化全套和动脉血气分析。高渗状 态纠正后,如果患者不能正常饮食,需要继续静脉输 注胰岛素。当患者能正常饮食时,开始给予皮下注射 胰岛素并监测血糖。开始皮下注射胰岛素时,需要静 脉内继续输注胰岛素1,2小时。继续寻找并纠正病因 和诱因 十、抽搐 多突然起病,常有原发病。常见诱发因素有:抗癫痫药突然停用或减量,环境因素改变,疲劳、情感冲动,内分泌改变等。多伴有意识障碍。 *全身或局限性肌群强直性或阵发性痉挛。 救治原则 1.保持呼吸道通畅,吸痰,吸氧,建立静脉通道。必要时气管插管。 2.发作时注意防护,避免继发损伤。 3.从速控制发作,首选安定10,20mg缓慢静脉注射,可30分钟后重复给药。在静脉注射安定的同时或安定控制抽搐不理想时,可以给苯巴比妥钠0.1,0.2g肌注 4.有脑水肿者可给予20%甘露醇125,250ml静脉滴注。 转送注意事项 1.抽搐如不好转,途中继续给予处理。 2.保持安静,继续吸氧输液。 3.做好途中监护,严密观察患者生命体征,特别是呼吸,必要时进行人工呼吸。 全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图 1 全身性强直-阵挛性发作持续状态(癫痫持续状态) 2 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道通 紧急评估 畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 呼之无反应,无脉心肺复苏 , 神志是否清楚 搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 , 高浓度吸氧;维持气道通畅,清理分泌物;必要时尽早进行气管插管或者气管切开 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 建立静脉通道 , 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质(含钙)、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 , 维持内环境稳定,特别是纠正酸中毒(如5%碳酸氢钠100,250ml静脉滴注) , 初步寻找诱因,尽量去除 4 控制发作 , 首选地西泮10mg静脉缓推(速度不宜超过2,5mg/min),如无效10分钟后再给药一次 10分钟内 , 静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物 是 5 (如:苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥) , 口服糖皮质激素 发作是否被控制 , 入院治疗 否 6 , 苯妥英钠:剂量18mg/kg,以不超过50mg/min的速度静脉滴注(如无此药,可用下述方法) , 苯巴比妥:剂量15mg/kg,以不超过100mg/min的速度静脉滴注(对低血压、心律失常、老年人和 肾脏功能不全者,应该减慢给药速度) 20分钟内 7 发作是否被控制 入病房观察 是 否 8 , 在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生 , 可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠 , 丙戊酸钠,首剂400,800mg,尔后1mg/(kg?h)静脉滴注,连用不超过3天 , 硫喷妥钠,50,100mg静脉滴注 9 , 转上一级医院,或神经内科专家会诊 , 尽快入监护病房 , 用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态 , 出现心跳呼吸停止,按框2处理 抽搐急性发作期的抢救流程图 1 抽搐 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏,循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危, 高浓度吸氧;维持气道通畅,清理分泌物 及生命的情况后 , 脑电图、脑CT或脑MRI 3 , 建立静脉通道 诊断 , 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质(含 钙)、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 5 6 真性抽搐 假性抽搐 癔症 晕厥 精神症 其他传染原发性抽搐 继发性抽搐 性疾病 10 痫性发作: 假性抽搐发作 1. 保持气道通畅 , 癔症 1) 认知疗法 2. 立即肌注抗痫药 7 2) 暗示疗法 ,苯妥英钠:剂量18mg/kg,以不超过 3) 催眠疗法 50mg/min的速度静脉滴注(如无此药, 4) 药物疗法 可用下述方法) , 苯巴比妥:剂量15mg/kg,以不超过, 晕厥 1) 病因治疗 100mg/min的速度静脉滴注(对低血压、 2) 药物治疗 心律失常、老年人和肾脏功能不全者,应 该减慢给药速度) , 精神症 3. 控制发作后,应嘱长期服用抗痫药 1) 药物治疗 4. 对症治疗 2) 心理治疗 8 高热发作: 10 1. 保持气道通畅,吸氧 2. 立即肌注抗痫药 3. 物理降温,酒精擦浴 4. 降低颅内压 5. 对症支持治疗 9 低钙性发作: 1. 立即肌注抗抽搐药物 2. 补钙:10%葡萄糖酸钙30ml加入 5%葡萄糖100~200ml中静滴 3. 对症支持治疗 十一、中暑 中暑是指发生在高温和高湿度的环境中,以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。根据发病机制和临床表现不同,中暑分为热痉挛、热衰竭和热射病。 诊断依据 1.有高温环境中作业或烈日曝晒史,常在运动停止后发生。 2.可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、可伴有体温升高、直立性晕厥,心动过速、肌肉痉挛、意识障碍等。 鉴别诊断 1(乙型脑炎 夏季流行,10 岁以下儿童多见。有高热、神经症状与体征突出;脑脊 液乙脑病毒抗体IgM出现比血清早,有诊断价值。 2(脑血管意外 神经定位体征明显,如为蛛网膜下腔出血可伴有明显的脑膜剌激征。 脑CT与脑脊液检查可确诊。 3(甲亢危象 本症的主要诱因包括感染、手术、创伤、严重的药物反应、心肌梗死 等。表现为原有的甲亢症状加重,血FT水平增高。 3 4(抗胆碱能药物中毒 有误服过量药物史,表现为口干、面红、心动过速、瞳孔扩 大。可有排尿困难,必要时可取患者尿液作阿托品定性分析。 救治原则 1.使患者迅速脱离高温环境。 2.有缺氧指征者予以吸氧。 3.给予体表物理降温。高热者同时药物降温,选用氯丙嗪25,50mg加人0.9%氯化钠液静脉滴注。 4.循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。 5.有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、糖皮质激素静滴。 6.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。 7.其他对症处理。 转送注意事项 1.确保静脉通道畅通。 2.心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧,在有效心脏按压条件下转送医院。 3.监测生命体征。 中暑的急救流程图 1 高温、高湿环境中人员出现昏迷、呼吸困难等到不适症状 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏,循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 , 立即脱离高温环境,置阴凉处 现场急救 休息 , 补充含盐饮料 4 急诊室 5 ?再次评估气道、呼吸、循环 ?开放静静脉通路 ?心电监护及血氧饱和度监护 ?保持呼吸通畅 ?评估生命体征 ?吸氧 ?评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射 6 1) 空调房间20,25? 2) 物理降温 ?头部置冰帽?大血管处置冰袋?冷水擦身?酒精擦浴?冰水灌肠 3) 药物降温 ?氯丙嗪20,50mg加入冰5%GNS中静滴?消炎痛栓塞肛 ?激素治疗:地塞米松10mg加入冰5%GNS中静滴 4) 中暑痉挛:用10%葡萄糖酸钙10,20ml稀释后滴注 7 , 密切观察神志、瞳孔、生命体征 , 观察室宜阴凉通风,保持室温20,25? , 合理给氧 , 静脉滴速头5,10分钟宜慢,以30,40滴/分为宜 , 体温监护:降至38?即终止降温,但保持体温不回升为度 , 血压监护:收缩压维持在90mmHg以上,以防脱水 , 监测各项生化等项目 8 对症处理 , 惊厥:巴比妥类药物及降温药物改为冬眠1号 , 脑水肿 , 休克 , 肾衰 (见相关程序) , 感染 , 诱发心律失常 十二、溺水 诊断依据 1.有淹溺史。轻度溺水者,表现为精神紧张及频繁咳嗽。中度溺水者(1~2分钟),有头痛、视物模糊,剧烈咳嗽,可有胸闷及胸痛。重度溺水者(3~4分钟)出现昏迷或抽搐,呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。 2.可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停,肺部可闻及干湿啰音。 3.溺入海水者口渴明显,最初数小时可有寒战、发热;冷水淹溺者可有低温综合征。 救治原则 1.清除口腔、呼吸道异物,通畅气道,维持有效通气。必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气襄或便携式呼吸机进行呼吸支持。 2.迅速倒出呼吸道、胃内积水。 3.有缺氧指征者给予吸氧。 4. 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。 5.建立静脉通道,维持有效循环。淡水淹溺者选用0.9,3%氯化钠液静滴,海水淹溺者选用5%葡萄糖液静滴。 6.其他对症处理。 转送注意事项 1.危重患者建立静脉通道。 2.监测生命体征。 淹溺抢救流程图 1 溺水者救出后,采取头低腹卧位倒肺水(淡水淹溺者倒水时间不宜过长) 2 气道阻塞 紧急评估 , 清除气道异物,保持气 道通畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反映,心肺复苏 无脉搏 稳定后 3 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 转运: 1、搬运病人过程中,注意有无头颈部和其他外伤,要给予保护。 2、冷水淹溺者更要注意保温。 3、心肺复苏要不间断地进行,并给氧。 4、建立静脉通路,淡水淹溺者可给予2%~3%氯化钠溶液,但要适当限制入液量; 海水淹溺者可给予5%葡萄糖溶液和碳酸氢钠溶液,补液量要放宽以纠正血容量。 同时要处理休克、心衰、心律失常、肺水肿等并发症。可适当使用糖皮质激素, 有利于减轻肺、脑水肿、ARDS等。 4 并发症的处理: , 脑水肿 , 急性肺水肿,ARDS , 急性肾衰 (见相关程序) , 继发感染 , 酸碱平衡失调 5 监护与护理: , 严密监测生命体征 , 密切观察呼吸频率、心律 , 监测CVP、血压 , 记24小时尿量 , 采血行生化、血气分析 十三、电击伤 指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程。 诊断依据 1.有触电史或雷击史。 2.体表可有一处或多处电灼所致组织坏死、焦化或炭化伤痕。 3.可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼吸 骤停。 救治原则 1.迅速脱离电源:切断电源,脱离电线。 2.有缺氧指征者给予吸氧。 3.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。 4.保护体表电灼伤创面。 5.对症处理。 转送注意事项 1.心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送医院。 2.危重患者建立静脉通道。 3.检查是否存在其他合并外伤,如电击伤后从高处跌落致骨折等创伤。 4.监测生命体征。 电击伤急救处理流程图 1 电击伤者救出后 2 紧急评估 电热灼伤:皮肤坏 , 有无气道阻塞,气道阻塞,雷电击伤:呼之无反死、肿胀,胆囊坏 映,无脉搏。呼吸、清除气道异物,保持气道 死、肠穿孔等。 心跳停止 通畅:大管径管吸痰 , 有无呼吸,呼吸的频率和 程度,有呼吸异常,气管 切开或插管 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼吸、心跳停止者立 创面消毒轻型:惊恐、四肢软弱、面即行心肺复苏术 包扎,减色苍白、心动过速、头晕等。 少污染 重型:昏迷、抽搐、休克、 心律不齐、呼吸不规则甚至 无上述情况或经处理解除呼吸、心跳停止。 危及生命的情况后 3 严密监护下转运: , 搬运病人过程中,注意有无头颈部和其他外伤,要给予保护。 , 由于深部组织的坏死,渗出量大,以致局部皮肤水肿,张力增加,静脉回流受阻可 以造成进一步的损害,要及时行筋膜和焦痂切开减压术。 , 心肺复苏要不间断地进行,并给氧。 , 建立两条以上的静脉通路;可适当使用糖皮质激素,有利于减轻肺、脑水肿、ARDS 等。 4 监护与护理: , 持续心电监护观察心率、心律、ST-T变化,做好除颤准备 , 密切监测生命体征和血氧饱和度 , 记24小时出入量 , 保护心肌细胞治疗,保护重要脏器功能的治疗 , 创面处理:局部扩创;换药、包扎;注射TAT , 预防各种并发症:包括心律失常、感染等 , 复查各项生化指标:心肌酶、电解质、血气分析等 十四、急性中毒 指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体,导致机体组织受损、脏器功 能障碍的病理过程。 诊断依据 1.有毒物接触史(经呼吸道、消化道、皮肤等途径)或服药史。询问病史时应尽量明确 是否中毒、何种毒物中毒、中毒发生的时间、进入人体的途径及数量、患者既往的身体状况 及所患有的疾病、中否存在多个或群体中毒患者。 2.有受损脏器功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。 3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。 4.所穿戴的衣物、毛发、皮肤以及呕吐物或排泄物有残留渍及气味。 救治原则 1.医护人员必须做好自身防护。由佩戴有效的滤过式防毒面具的救护人员把患者迅速脱 离有毒环境或毒物,如脱去被毒物污染的衣物等。 2.有缺氧指征者给予吸氧,如一氧化碳中毒者给予高流量吸氧。 3.通畅气道,维持有效通气,必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气囊或便携 式呼吸机进行呼吸支持。 4.建立静脉通道,滴注5%,10%葡萄糖注射液,同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有 机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。 5.心跳、呼吸骤停者即刻于心肺复苏。 急性中毒危险程度分级及急救等级 危险程度分级 主要临床表现 急救等级 1.病情极其危重,患者已 意识丧失、呼吸停止、皮肤黏膜发绀,大动脉 A.不必做详细检查, 发生临床死亡 搏动消失,心音消失血压为0,瞳孔散大。 立即行心肺复苏 2.1.病情十分危重,发生心脏 极度呼吸困难,皮肤黏膜发绀,大汗淋漓,烦燥不安 B.边做检查,边进 骤停及猝死的可能性较大 收缩压明显下降双肺遍布湿啰音,咳粉红色泡沫痰 行现场急救 2.2.病情危重,患者发生心脏 可有呼吸困难,皮肤黏膜发绀,大汗淋漓等表现,但 B.边做检查,边进 骤停及猝死的可能性 程度较轻。呼吸明显加快或减慢,血氧饱和度下降 行现场急救 3.病情较重,但短时间内危及 昏迷、抽搐、恶心、呕吐、瞳孔不等大、流涎、腹 C.检查后再进行 患者生命的可能性较小 痛、高热、血压波动大、消化道出血 4.病情较轻,患者无生命危险 头痛、头晕、腹痛、腹泻、短暂意识丧失、出汗 D.一般救治 转送注意事项 1.频繁呕吐且意识不清者,将患者头偏向一侧,防止呕吐物误吸而窒息。 2.保证气道通畅,监测生命体征。 急性中毒急救处理图 1 到达现场,询问病史、毒物接触史,初步判断为何种毒物急性中毒 2 气道阻塞 紧急评估 , 清除气道异物,保持 气道通畅:大管径管, 有无气道阻塞 吸痰 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 气管切开或插管 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应,无心肺复苏 脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 急救措施 积极治疗 心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等,维持生命体征稳定。 安眠药1)1:15000高锰酸钾溶液洗胃 2)保持呼吸道通畅 3)使用利尿剂 中毒 4)使用中枢兴奋药:美解眠、纳络酮、可拉明等 5)碱化尿液 酒精 1)保温、吸氧 2)保持呼吸道通畅 3)补液、利尿、能量合剂等 中毒 4)纳络酮0.8mg 肌注 5)对症治疗 一氧化1)通风、保温、吸氧 2)高压氧仓治疗 碳中毒 3)药物:安纳加、激素、能量合剂、维生素 4)对症治疗 有机磷1)患者清醒时催吐 2)用1%~3%碳酸氢钠溶液洗胃(敌百虫除外) 中毒 3)早期、足量使用阿托品直到阿托品化 4)24小时内使用足量复能药 1) 细菌性:使用抗生素 2)肉毒类:使用肉毒抗毒血清、维生素 3)毒蕈中毒:洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要食物 中毒 时透析 4)亚硝酸盐中毒:美兰(1~2mg/kg,iv)、维生素C、吸氧等 1)立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥 皂水口服中和 强酸 中毒 2)如为碳酸口服中毒,不能用弱碱中和,可用牛奶或鸡蛋清+水口服,再用植 物油100~200ml 3)禁止洗胃 1)用弱酸溶液中和,立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬强碱 汁中和,继而服用生鸡蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 中毒 2)禁止洗胃 铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 1 到达现场,询问病史、毒物接触史,初步判断为何种毒物急性中毒 2 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道通畅: 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应,无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 吸入大量金属汞蒸气,有铅的接触史或口服大量苯蒸气吸入,有有口服或吸入汽油史, 齿龈红肿、糜烂、出血,史,口腔内有金属味,皮肤苯污染或误服吸入者有兴奋、头痛、 口内有腥臭味,伴腹流涎、恶心、腹痛、头苯史。出现头痛、头恶心、步态不稳、共济 痛、咳嗽、呼吸困难、痛、血压升高、严重者晕、嗜睡、抽搐、昏失调,严重者有谵妄、 情绪激动、烦燥不安等 抽搐、昏迷、循环衰竭 迷、咳嗽、胸闷、休惊厥、昏迷、循环衰竭 克、恶心、腹痛、心 律失常 急性汽油中毒 急性铅中毒 急性汞中毒 急性苯中毒 尽早使用金属络无特殊解毒剂 尽早使用金属络合 合剂进行驱铅治剂进行驱汞治疗, 疗,肌肉注射阿常规使用青霉素预 托品缓解铅绞痛 防继发感染 3 1、移至空气清新处,脱去污染的衣物,清水清洗皮肤 2、口服者予以洗胃、催吐、导泻 3、保护呼吸道通畅 4、防治抽搐、脑水肿、呼吸衰竭、休克、肺消肿、心律 失常 5、保护肝肾功能 6、呼吸、循环衰竭行心肺复苏术 4 对症治疗严密监 护下送院,留观或 入院 急性药物中毒诊疗流程图 1 到达现场,询问病史、药物接触史,判断为药物急性中毒 2 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道通畅: 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应,无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 催吐、洗胃;对症 处理;抗休克治疗; 根据服药史、临床表现,初步诊呼吸衰竭者予机械 断为何种药物中毒 通气治疗;心搏骤 停者按心肺复苏处 理 4 解毒治疗 苯二氮卓类中毒 阿片类中毒 对乙酰氨基酚中毒 巴比妥类、三环类、 吩噻嗪类、瘦肉精中 毒 含巯基化合物:还纳洛酮 纳洛酮无特效解毒剂,原型谷胱甘肽 0.4~0.8mg静注, 0.4~0.8mg静予对症支持为主 15~30分钟重复 注,15~30分钟注射。 重复注射。 5 对症治疗严密监护 下送院,留观24 小时或入院 急性有机磷中毒抢救流程 1 初步怀疑有机磷农药中毒:服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺 部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 2 气道阻塞 , 清除气道异物,保持气道通畅:紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸,呼吸的频率和程度 , 有无脉搏,循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反映,无脉搏 心肺复苏 稳定后 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 , 卧床,头偏向一侧,口于最低位避免误吸;保持呼吸道通畅 , 建立静脉通道 , 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 , 吸氧、保持血氧饱和度95%以上 , 镇静:烦躁、抽搐者可给地西泮5,10mg静脉注射(推注速度不宜超过2,5mg/min) , 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测;检测血电解质 4 , 脱去衣物,清水洗受染皮肤、毛发 , 洗胃或催吐:冷淡盐水,反复洗胃至无异味或总量2,5升为止 , 导泻:33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃 , 输液:生理盐水或葡萄糖盐溶液2000,4000ml/d,注意电解质酸碱平衡 , 利尿:呋塞米20,40mg肌肉注射或静脉注射,必要时加倍重复1,2次使用 5 阿托品: , 按轻、中、重不同程度,每2,30分钟静脉注射1,10mg,根据情况调整达到阿托 品化后维持 阿托品化:化气道分泌物减少(肺部啰音减少或消失);瞳孔散大;口干、皮肤干 燥;颜面潮红;心率加快 , 真正把握适度原则,必须做到用药个体化,避免阿托品中毒 复能剂: , 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4,0.8g,稀释后静脉滴注或 缓慢静脉注射。必要时2,4小时重复1次(忌与碱性药物配伍)。也可以选择氯磷定 (0.5,1g肌肉注射) 6 上述治疗无效 ?核实诊断正确性 ?试用血液透析和血液灌流 第三篇 创伤性疾病的急救流程图 十五、创伤 由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤;由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤,其中一个部位达到严重程度损伤,称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时,创伤都有很高的发生率。如果院前时间不太长,现场急救以基本生命支持为主;城市院前高级生命支持不一定比基本生命支持的最终救治效果好。 创伤病人死亡呈现三个峰值分布,第一死亡高峰在1h内,此即刻死亡的数量占创伤死亡的50%,多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场,称为现场死亡,只有极少数病人可能被救活,这是院前急救的难点。第二死亡高峰出现在伤后2,4h内,称为早期死亡,其死亡数占创伤死亡的30%,死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是院前急救的重点。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”这一小时的头10分钟又是决定性的时间,此被称为“白金10分钟”,比黄金更贵重,这段时间内如果出血被控制,不发生窒息,即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标,为后续的抢救赢得时间。为了达到改进创伤救治的效果,院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。 诊断依据 1、有明确的致伤因素存在的外伤史,清醒者可出现伤处疼痛。 2、全身有一处或多处伤痕。 3、严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。 救治原则 1.迅速脱离致伤因子,判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停,立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。 2.保持呼吸道通畅,吸氧,必要时气管插管。 3.伤口的处理:用无菌纱布或敷料包扎伤口,对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口,并予以固定。 4.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定,胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运,避免脊柱的任何扭曲。 5.骨折需妥善固定,常用各种夹板或就地取材替代之。 6.对合并胸腹腔大出血者,需快速补充血容量,建立两条静脉通道.必要时使用血管活性药物。 7.离断指(肢)体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹,有条件者可外置冰袋降温。 8.刺入性异物应固定后搬运,过长者应设法锯断,不能在现场拔出。 9.胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。 10.有脏器外露者不要回纳,用湿无菌纱布包扎。 11.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。 转送注意事项 1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。 2.途中继续给氧,确保静脉通道通畅。 3.必要时心电监测。 4.严密观察病人的生命体征,继续途中抢救。 5.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态,不要把血压升到正常做为复苏目标,以收缩压80mmHg。平均压50,60mmHg,心率,120,min,SaO2,96%(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果)即可。 颅脑创伤的急救诊疗流程图 1 到达现场,询问病史,判断为颅脑创伤 2 紧急评估 ?有无气道阻塞 ?有无呼吸,呼吸的频率和程度 ?有无脉搏,循环是否充分 ?神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 观察损伤情况,注意有无脑膜外露,有无脑脊液、脑组织流出,有无脑脊液鼻(耳)漏 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 4 伤情评估:通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重 5 6 7 控制继续出血 保持呼吸道通畅,恢判断是否有脑伤口的处理 复正常呼吸 疝的形成 (致伤物和脑突出) 血管结扎钳夹 , 有 , 局部加压包扎 , 清除呼吸道异物 , 建立人工气道 包扎伤口 脱水治疗 , 应用呼吸兴奋剂 , 实施人工呼吸 通知院内术判断是否有失血性休克 前准备 有 抗休克治疗 8 快速转运 监护与护理 平卧位 途中意外处理 , 密切监测生命体征 侧卧位 , 烦燥不安 侧俯卧位 , 密切观察伤员的意识与瞳孔变化 , 癫痫 , 记24小时出入量 , 颅内压增高 , 保护重要脏器功能的治疗 9 入院 B超、诊断性穿10 手术治疗 刺,判断是否有 X线、CT、MRI 复合性损伤 非手术治疗 26( 胸部、心脏创伤的急救流程图 1 到达现场,询问病史,判断为胸部创伤 2 紧急评估 ?有无气道阻塞 ?有无呼吸,呼吸的频率和程度 ?有无脉搏,循环是否充分 ?神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 观察损伤情况,注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等 4 伤情评估:通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿等 5 6 7 伤口的处理 控制继续出血 保持呼吸道通畅,恢判断是否有心 复正常呼吸 跳、呼吸骤停 , 局部加压包扎 有 , 清创、缝合、包, 血管结扎钳夹 , 清除呼吸道异物 扎 , 建立静脉通道(液体优, 包扎胸壁开放性伤口,呼吸复苏: 先选用林格液、平衡盐液,, 止痛:给予吗啡变开放性气胸为闭合 , 人工呼吸 少用生理盐水;禁用葡萄糖2,4mg皮下注性气胸。 液防止低血钠而加重脑、肺, 呼吸中枢兴奋剂 , 张力性气胸用一粗针射或肌肉注射,水肿) 心脏复苏: 头剌入胸膜腔(锁中线必要时重复 第二肋间)进行穿剌排, 胸外心脏按压 气,然后接水封瓶 , 胸内心脏按压 判断是否有失血性休克 , 连枷胸作胸廓外固定 , 药物复苏治疗 , 建立人工气道 , 治疗心室纤颤 , 应用呼吸兴奋剂 有 , 面罩给氧 抗休克治疗,通知院内术前准备 8 快速转运 监护 护理 途中意外处理 , 密切监测生命体征 , 及时清理呼吸道分泌物和 , 心跳呼吸骤停 凝血块保持气道通畅 , 维护循环功能,纠正血容量、治疗ARR , 心律失常(ARR) , 保持输液、输血管道通畅,, 保护重要脏器功能的治疗 确保输注速度 , 心包压塞 , 禁食,通知院内术前准备和配血、备血 9 B超、诊断性穿刺,判断是入院 否有复合性损伤(如病情严 重应避免过多的辅助检查) X线、CT、MRI 10 手术治疗 非手术治疗 27( 腹部损伤的现场急救流程图 1 到达现场,询问病史 2 1. 了解受伤的部位,暴力作用的方式、强度的时间 2. 观察全身变化(呼吸、脉搏、血压) 3. 检查局部体征(腹肌强直、压痛和反跳痛的范围和程度) 3 4 开放性或穿透性 闭合性损伤 无菌包扎伤口 后腹壁损伤 腹内损伤 前腹壁损伤 (腹壁有压7 5 6 痛、血肿) 开放性:穿透性: 1. 全身情况严重者提示内出血 清创缝合 剖腹探查 2. 局部症状明显者提示腹膜炎 3. 必要时作前腹壁或腹腔穿剌 保守治疗 8 转运 有效 恶化 , 密切监测生命体征 9 , 维护循环功能,纠正血容量、治疗ARR 入院 出院 剖腹 , 保护重要脏器功能的治疗 探查 10 , 禁食,通知院内术前准备和配血、备血 B超、诊断性穿刺、X线或CT检查,判断是 否有复合性损伤或脏器损伤(如病情严重应 避免过多的辅助检查) 11 12 13 实质脏器出血 可疑 空腔脏器破裂 适当输血,补液 观察24~72小时 立即手术剖腹探 查,止血、修补 组织 立即手术剖腹探 有效 恶化 查,止血、修补 组织 出院 剖腹 探查 28( 骨折的现场急救流程图 1 到达现场,询问病史 2 1. 了解受伤的部位,暴力作用的方式、强度的时间 2. 观察全身变化(呼吸、脉搏、血压) 3. 检查局部体征(局部肿胀、压痛、局部畸形、反常活动) 3 4 开放性骨折 闭合性骨折 无菌包扎伤口 5 固定: 及早固定患肢可以赶到止痛、止血,防止进一步损伤神经、血管作用。患肢应采用至少超过 骨折部位上、下两个关节的夹板固定。若一时难以找到,可用长木板、三角巾、木棍替代 6 搬运: , 搬运患者时必须注意避免再损伤的发生 , 脊柱损伤的患者,搬运时应将患者仰卧,由3~4人分别托起头、肩膀、腰部、下肢,协 同将患者平移或滚动至担架上。严禁搂抱或采用一人抬头一人抬脚的方法,以免加重椎 骨和脊柱的损伤。 , 对颈椎损伤的患者,先用颈托外固定,而后再平移至硬担架上,严禁随便强行搬运头部, 若无颈托,可用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。 7 转运: , 密切监测生命体征,应特别注意呼吸 , 救护车应避免行驶在颠簸道路上以免造成骨折移位 , 维护循环功能,纠正血容量、治疗ARR , 保护重要脏器功能的治疗 , 禁食,通知院内术前准备和配血、备血 8 入院 在专科医师陪护下进行B超、诊断性穿刺、X 线或CT检查,判断是否有复合性损伤或脏器 损伤(如病情严重应避免过多的辅助检查) 9 手术、复位、固定 29( 第四篇 各种急救技能操作技术 气管插管术 一 适应证 1 严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长时间机械通气,又不考虑气管切开者。 2 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物或出血,有误吸危险者。 3 下呼吸道分泌物过多或出血,且自主清除能力较差者。 4 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等严重影响正常呼吸者。 5 患者突然出现呼吸停止,需要紧急建立人工气道进行机械通气者。 二 禁忌证 1 主动脉瘤压迫气管。 2 咽喉部脓肿,血肿,喉水肿,急性咽喉炎。 3 张口困难或口腔空间小,无法经口插管。 4 无法后仰(如疑有颈椎骨折)。 三 术前准备 1 口咽通气道、喉罩、简易呼吸器、氧气、负压吸引设备、吸痰管、开口器、喷雾器、橡 胶手套。 2 喉镜及各型叶片、各型气管导管、管芯、牙垫、气管插管固定带、10ml注射器、插管钳。 3 使用镇静、麻醉、肌松、抗胆碱和鼻黏膜收缩药物,润滑剂,建立静脉通路。 4 抢救车。 5 连续心电、SpO2、血压监测,ETCO2(呼气CO2浓度)监测。 6 可能发生的意外要先与有关的医师及家属交代清楚,对插管的必要性和危险性取得理解 和一致认识。患者签署知情同意书。 四 操作方法 气管插管有经口和经鼻两种方式,以下以经口明视气管插管来说明。 1 清楚口、鼻、咽腔中的分泌物、血液的胃反流物,取下义齿,检查有无牙齿松动,松动 明显可拔除。 2 若选用清醒插管,可经环甲膜向气管内注入1%地卡因1~2ml。并用喷雾器向咽喉部喷入 1%地卡因进行表面麻醉,也可用2%—4%利多卡因代替。对神智不清、下颌不松、牙齿 紧闭者可予地西泮10~20mg静注,若仍下颌不松可予万可松0。08~0。1mg或本可松、 琥珀酰胆碱等。 3 插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者,可通过连接面罩的简易呼吸器正压高 浓度痒人工呼吸后再行气管插管。 4 固定头部,取头后仰位。 5 左手持喉镜,右手持导管芯,将喉镜片从右侧口角放入口腔,滑向正中,向前推进依次 可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌;若用弯喉镜片,将镜片前端送至会厌和舌根交界 根部;若用直镜片则直接挑起会厌,向前向上提喉镜,即可看见食管出口—食管和咽喉 的交界—声门,对准声门送入气管导管,放入牙垫,退出喉镜。 6 给气囊充气,接简易呼吸器,用听诊器检查两侧呼吸音是否对称。 7 选合适刻度固定好插管位置,吸除气道内分泌物。 五 注意事项 1 术前,病人和器械均需充分准备。操作动作轻柔,切忌粗暴。 2 选择合适的导管,一般男性选用F36~40号,女性可用F32~36号。 3 套管内的气囊应每6小时放一次气。 4 插管后要认真检查导管是否在气囊内,注意病情变化,应及时吸除导管的痰液。 30( 氧气疗法 一 适应证 1 急性缺痒。 2 紫绀。因肺部疾患引起紫绀的患者给氧,但要排除末梢循环、血红蛋白和先天性心脏等 因素引起的紫绀。 3 呼吸困难,呼吸过快或过慢,频繁的呼吸暂停。 4 新功能不全或贫血患者。 5 判断给氧的确切指正是动脉氧分压。氧分压在60mmHg(8KPa)以下需给氧。通常氧分压在60mmHg(8KPa)以上是血氧饱和度多在90%以上,大多不需给氧。 二 术前准备 1 装表。打开总开关清洁气门,迅速关好总开关,接氧气压力表并用扳手旋紧橡胶管,连 接氧气流量表及湿化瓶,检查给氧装置。 2 检查管道。先关闭流量表开关,在打开总开关,再开流量表开关,连接鼻导管,将导管 头端置于水中,检查管道是否通畅。证实通畅后,再关闭流量表开关。 三 操作方法论 (一)鼻导管法 用湿棉棒清洁鼻孔,鼻导管蘸水,自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部,长度约从鼻翼至耳垂,根 据病人情况,调节氧流量,观察病人有无呛咳现象。合适之后,用胶布将导管外端固定 于面颊部。缺氧伴CO2潴留者,流量1~2L/min,无CO2潴留者2~4L/min,急性肺水肿 4~6LMIN, (二)鼻塞法 用有机玻璃或塑料制成的椭圆形物体(也可用听诊器耳件上的胶球代替)塞于鼻孔以代替鼻 导管。鼻塞的大小以恰能塞严鼻孔为度。连接鼻塞与长胶管,再接上氧气,擦净鼻腔, 调好流量,将鼻塞置于鼻孔内。将长胶固定于妥当的位置。流量同鼻导管法。 (三)口罩法 以漏斗代替鼻导管,连接好胶管,调节好流量,将漏都置于靠近病人口鼻约1~2cm处,用 绷带适当固定,流量4~5L/min。 (四) 面罩法 将面罩边缘充气,接上呼吸囊,进气孔接上氧气,打开流量表开关,使其氧流量为3~4L/min,严重患者用7~8Lmin,将面罩紧贴于病人口鼻上,并用橡皮带加以固定。 四 注意事项 1 必须注意安全,保管、安装和使用氧气筒时要做到“三防”,即防震、防火、防由上而下。搬运时,勿震动和撞击;放置时置于阴凉处,切勿靠近火源或电源,至少要距离火炉5m,距离暖气1m。 2 在给氧过程中,需要切观察病人的病情变化、氧气装置有无漏气、导管有无阻塞等。持续给氧时,每8~12小时更换导管或鼻塞一次,并最好改从另一鼻孔插入,以减轻对鼻黏膜的刺激。 3 调节氧流量时,应先取出导管或移去面罩等,以防大流量氧气骤然冲入呼吸道而损伤肺组织,甚至引起肺破裂。 4 氧气筒内的氧气不可全部用尽,当压力降至5kg/cm2时即不再用,以防尘土进入筒内,以免再次充氧时引起爆炸。 5 注意吸氧所致吸氧性呼吸停止和氧中毒的发生。对慢性支气管炎等慢性患者,吸氧浓度以底浓度为妥。持续高浓度给氧可发生氧中毒,故长时期给氧时应将氧浓度限在50%以下为 31( 妥。 6 对未用或已用空的氧气筒,应分别标注满或空,以免急用时误事。 7 氧浓度的计算方法:(21+流量x 4)% 球囊面罩加压通气术 简易人工呼吸器又称加压给氧气囊(AMBU),它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼 吸比较供氧浓度高,且操作简便.尤其是病情危急,来不及气管插管时,可利用加压面 罩直接给氧,使病人得到充分氧气供应,改善组织缺氧状态。 一 性能与装置 简易呼吸器具有结构简单,操作迅速方便,易于携带,可随意调节,不需要用电动装置,通 气效果好等优点。主要由弹性呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、气管插管接口和氧气接口等 组成。 二 辅助装置 面罩、流量表、氧气连接管。 三 基本原理 氧气进入球形气囊和贮气袋或蛇形管,人工指压气囊打开前方活瓣,将氧气压入与病人口鼻 贴紧的面罩内或气管导管内,以达到人工通气的目的。 四 适应证 无自主呼吸或自主呼吸微弱患者的紧急抢救。 五 操作程序 1 评估 (1)评估有无使用简易呼吸器的指证和适应证,如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微 弱,经积极治疗后无改善,肺通气量明显不足者;慢性重症呼吸衰竭,经各种治疗无 改善或有肺性脑病者及呼吸机使用前或停用呼吸机时。 (2)评估有无使用简易呼吸器的禁忌,如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液 等。 2 连接面罩、呼吸囊及氧气,调节氧气流量5~10L/min(供氧浓度40%~60%),使储气袋充 盈。 3 开放气道,清除上呼吸道分泌物和呕吐物,松解病人衣领等,操作者站于病人头侧,使 患者头后仰,托起下颌。 4 将面罩罩住病人口鼻,按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器,应先 将痰液吸净,气囊充气后再应用。 5 双手挤压呼吸囊的方法。两手捏住呼吸囊的中间部分,两拇指相对朝内,四指并拢或略 分开,两手均匀用力挤压呼吸囊,待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压,应尽量在病 人吸气时挤压呼吸囊。 6 使用时注意潮气量、呼吸频率、呼吸比等。 (1)一般潮气量8~12ml/kg(通常成人400~600ml的潮气量足以使胸壁抬起),以通气适中 为好,有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量,避免通气过度。 (2)呼吸频率成人为12~16次/分,快速挤压气囊时,应注意气囊的频次和患者呼吸的协调 性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间,以防在患者呼气时挤压气囊。 (3)呼吸时间比成人一般为1:(1。5~2);慢性阻塞性肺气肿、呼吸窘迫综合征患者频率 为20~25次/分,呼吸比为1:(2~3),潮气量咯少。 32( 7 观察及评估病人。使用过程中,应密切观察病人对呼吸器的适应性,及病人的胸腹起伏、 皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。 六 注意事项 1 使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气,使病人得不到有效通气,所以要定时 检查、测试、维修和保养。 2 挤压呼吸囊时,压力不可过大,约挤压呼吸囊的1/3~2/3为宜,亦不可时大时快时慢,以 免损伤肺组织,造成呼吸中枢紊乱,影响呼吸功能恢复。 3 发现病人有自主呼吸时,应按病人的呼吸动作加以辅助,以免影响病人的自主呼吸。 4 对清醒患者做好心理护理,解释应用呼吸器的目的和意义,缓解紧张情绪,使其主动配 合,并边挤压呼吸囊边边指导病人“吸。。。。”“呼。。。。。”。 5 呼吸器使用后,呼吸活瓣、接头、面罩拆开,用肥皂擦洗,清水冲净,再用1:400消毒 浸泡30分钟,凉水冲净、谅干、装配好备用。 6 弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置,以免影响弹性。 深静脉插管术 一、颈内静脉穿刺术 (一)适应证 常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。 (二)部位 颈总动脉外侧的颈内静脉。 (三)术前准备 治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。若行颈静脉内插管 术,应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、洞巾、输液装置、2%普鲁卡因。 (四)操作方法 1(病人取仰卧位。如需穿刺后插管,则选用右则颈内静脉为宜。病人头偏向左侧,头后仰, 肩下垫一小枕,显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨内缘与乳吐突连线的外侧即颈内静脉的 位置。 2(局部皮肤以碘酒、酒精消毒,待干。 3 术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2%普鲁卡因溶液麻醉。 4 穿刺点的选择及穿刺方法:常用穿刺点为颈部中段出。 (1)颈部中段穿刺:右手持注射器,在颈部中段穿刺点上,将针头刺入皮肤,穿过胸锁乳 突肌,与皮肤呈30?,40?角刺入颈内静脉,即可见回血。如系套管针,刺入后即可 取出针芯,放入硅胶管。 (2)颈部下段穿刺:穿刺点在胸乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。 穿刺针与皮肤呈30?,40?角。向尾端朝向外侧方向,在锁骨后沿第1肋骨前段的内 缘向下渐进。 (五) 注意事项 1 严格执行无菌操作规程。 2 准确选择穿刺点,掌握好穿刺的方向,避免发生并发症,如气胸、血胸、血肿、气栓、 神经损伤、感染等。 3 防止误伤颈总动脉。万一误伤,应立即拔针,并压迫止血。 33( 4 颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿胸膜,故少用为妥。 5 插管术后,应观察有无渗液、渗血,可将导管稍稍移出一些,以免导管回旋于血管内引 起血液反流。用消毒敷料压迫局部3,5分钟以局部血肿。穿刺出每日更换敷料1 次。每次输液结束后,将导管末端针头用无菌沙布包裹扎紧,防止空气进入,固定 好备用。对凝血机制障碍、肺气肿及剧烈咳嗽患者,不宜行颈静脉穿刺。 二、锁骨下静脉穿刺术 (一)适应证 1 用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。 2 用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。 3 用于休克抢救时建立静脉输液通道,以及作静脉高营养疗法之用。 (二)部位 锁骨中点下缘1cm出为穿刺点,可用龙胆紫作标本。 (三)术前准备 治疗盘内放皮肤消毒剂,棉签,5ml无菌注射器2副,6,7号针头或9号针头个1个,锁 骨下穿刺针1个。镊子1,2把,纱布、小孔巾与三通管个1件,无菌塑料管,无 菌手套,1%,2%普鲁卡因,无菌盐水,静脉输液筒等。 (四)操作方法 1 病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕,头转向对侧。穿刺侧的肩部略上提、外展,使上臂三角肌膨出部边平,以利穿刺时血液回流,避免空气进入静脉发生气栓。 2 以穿刺点为中心,碘酒、酒精严格消毒、皮肤消毒范围大于洞巾口。术者穿无菌衣、戴无 菌手套。 3 用5ml注射器吸取生理盐水5ml,排净空气。 4 选好穿刺点,局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端,与胸骨纵轴成40?角,与胸壁平面约 成15?角,以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为难,紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入 3,4cm后有穿透感,继续进针,当有第二次减压穿透感是抽动活塞,如有静脉血流入 注射器,说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉,成人4,7cm,儿童1,3cm。 5 穿刺针再稍推进后,术者右取下注射器,左手拇指堵在针口,把充有等渗盐水的硅胶插入。 成人一般插入10,15cm,儿童5,10cm,导管可达右心房入口出,然后固定导管, 慢慢退出穿刺针。 6 插入导管后再次证明回血通畅后,局部覆盖无菌纱布,调节流速,并协助病人卧于舒适 体位。 (五) 注意事项 1( 准确掌握适应证,严格执行无菌操作。 2( 尽量选右侧穿刺,准确选好穿刺点出,掌握好穿刺点的进针方向,以防发生并发症,如 气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。 3 更换接头、注射器和插管时,均应在病人呼气后屏气状态下进行,以免吸入空气,发生 气栓。 4 胶管与玻璃接头连接出应紧密或用线扎紧,以免漏气。 5 锁骨下静脉压力较底,约为0,0。588kPa,吸气时可为负压,因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空,并应使一段输液管低于病人心脏水平。 三、股静脉穿刺术 (一)适应证 常用于采血标本或急救时做加压输液、输血等。 34( (二)部位 股静脉位于三角区的股鞘内,在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。 (三)术前准备 治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10ml注射器及7,8号针头 、试管、输血或输液用物。 (四) 操作步骤 1 携带物至病床旁,做好解释取得合作。病人仰卧,将一侧大腿外旋,小腿屈曲成90?角,穿刺侧臀下垫一沙袋或小枕。 2 常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手拇指。 3 用左手拇指在腹股沟韧带中部,扪准股动脉最明显出并固定。右手持注射器,使针头和皮肤呈直角或45?角,在股动脉内侧0。5cm出刺入,然后缓缓将空针上提并抽吸活塞,见抽出血液后即固定针头位置。抽取需要的血量或输入液体。 4 注射完毕后,局部用无菌沙布加压止血至不出血为止。 5 采血后取下针头,将血沿标本管管壁缓慢注入,贴标本送检。 (五)注意事项 1 严格无菌操作,防止感染。 2 如抽出为鲜红色血液,提示穿入股动脉,应立即拔出针头,用无菌沙布紧压穿刺出5,10分钟,直至无出血为止。 3 抽血或注射完毕,立即用无菌沙布压迫穿刺处数分钟,以免引起局部出血或血肿。 4 尽量避免多次反复穿刺,以免形成血肿 非同步电复律除颤术 一、 适应证 1 室颤 2 无脉性室速。 3 尖端扭转性室速。 二、术前准备 1 施术者着工作服,戴工作帽、口罩。 2 除颤器、电极板、导电糊或生理盐水垫。 3 急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机等。 三、操作方法 电除颤的操作步骤是: 1 首先通过心电图监测确认存在室颤。 2 打开除颤器电源开关,选择按钮应置于“非同步”位置。 3 电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的沙布。 4 将电极分别置于胸骨右源第二肋间及左腋前线第五肋间,并用力按紧,压力感受器会提示是否按紧。 5 按下“充电”按钮,将除颤器充电到所需水平。 6 按紧“放电”,当观察到除颤器放电再放开按钮。 7 放电后立即观察患者的心电图,观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。 8 除颤完毕,关闭除颤器电源,将电极板擦干净,收寸备用。 35( 四、并发症及其防治 (一)皮肤灼伤 可见局部红斑,尤其是操作时按压不紧、导电糊不足时尤为明显。通常无需特殊处理。 (二)心律失常 多数除颤后即刻出现心律失常,主要有各种期前收缩(早搏)和逸搏,分别为电刺激和窦房结暂时受抑制所引起,无需特殊处理。但如出现室早频发呈二联律或短阵室性心动过速(VT),可静注利多卡因治疗。 (三)心肌损害 临床表现为局部性ST段暂时抬高,血清GOT、LDH、CK轻度升高,血沉上升,低热,血压暂时性轻度下降等。心肌损害的程度与除颤能量、电极面积及电极安置的距离有关。因此,应避免使用不必要的高能量,宜用适当的电极,并避免两极距离过近。 (四)呼吸抑制 通常持续1,2分钟,予以人工呼吸可见迅速恢复。 (五)急性肺水肿 常在电击后1,3小时内发生,可能是经电击后虽恢复了窦性心律,但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭处理。 胸腹腔穿刺术 一、 适应证 1 外伤性血、气胸,影响呼吸、循环功能者。 2 气胸压迫呼吸者(一般单侧气胸肺压缩50%以上时)。 3 急性脓胸。 二、禁忌证 无绝对禁忌证,只要病人能耐受即可进行。 三、操作方法 1 患者取半卧位,酌情给予镇静剂,确定胸腔积液、气胸情况及部位。 2 积液(或积血)引流部位选腋中线第六、七肋间,气胸引流部位选锁骨中线第二、三 肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒,铺无菌手术巾,术者戴无菌手套。 3 局部浸润麻醉切口至胸壁各层,直至胸膜;沿肋间走行切开皮肤2cm。沿肋骨上缘伸入 血管钳,分开肋间肌肉各层直至胸腔;见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流 管伸入胸腔深度不易超过4,5cm,以中号丝线缝合胸壁皮肤切口,并结扎固定引流管, 覆盖无菌沙布;引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶,并用胶布布将水封瓶的橡 皮管固定于床面上,引流瓶置于病床下不易被碰到的地方。 四、注意事项 1 如系大量积血(或积液),初放引流时应密切监测血压,以防病人突然虚脱或休克,必 要时则间断发放液。 2 保持引流管通畅,不受压、不扭曲。 3 嘱患者适当变换体位、咳嗽,以利充分引流。 4 鼓励患者深呼吸,以利肺膨胀。 5 记录每天引流量及其性状变化,并酌情X线透视或摄片复查. 36( 套管针胸膜腔闭式引流术 一、适应证 主要使用于张力性气胸或大量胸腔积液。 二、禁忌证 无绝对禁忌证券交易所,只要病人耐受即可进行。 三、操作方法 1 穿刺部位同胸腔闭式引流术。 2 皮肤常规消毒,铺无菌手术巾,常规局部麻醉直至胸膜层。 3 入针处先用尖刀做一个长0.5cm的小切口,直至皮下,用套管针自皮肤切口徐徐刺入,之达胸腔,拔除针芯,快速置入前端多孔的硅胶管,退出套管;硅胶管连接水封瓶;针孔处以中号丝线逢合一针,将引六管固定于胸壁上。若需记录抽气量时,需将引流管连接人工气胸器,即可记录抽气量,并观察胸腔压力的改变。 四、注意事项 1 如患者咳嗽较频繁,术前需口服可代因30,60mg,以免操作时突然剧烈咳嗽,影响操作或针尖刺伤肺部。 2 严格无俊操作,防止继发感染。 3 严格执行引流管“双固定”的要求,用胶布将连接水封瓶的胶管固定于床面上。 腹腔穿刺术 一、适应证 1 穿刺抽液协助诊断。 2 大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状难以忍受时,可适量放腹水,以达到缓解 症状的目的。 3 腹腔呢注入水药物。 4 进行诊断性或治疗腹腔灌洗。 二、禁忌证 1 严重肠胀气。 2 妊娠。 3 躁动。 4 因既往手术或炎症引起腹膜腔内广泛粘连或粘来年性包块的患者。 三、操作方法 1 病人首先排空尿液,以免损伤膀胱。 2 病人取平卧位,稍向左侧倾斜;亦可让病人坐在靠椅上。 3 选择左下腹脐与髂前上棘联线中1/3与外1/3相交处穿刺点。 4 穿刺部位消毒、铺巾,做局部麻醉,深达腹膜壁层。 5 用穿刺针逐步刺入腹壁,待感到腹膜壁层已被穿过,针峰阻力消失,既可用针筒抽取或引流少量腹水于消毒试管内,用于化验。然后于穿刺针末尾连接一橡皮管,引腹水于盛器中。腹水不断流出时,应将预先缚于腹部的多头绷带逐步收紧,以防腹内压力骤减而发生休克等现象。 37( 6 放液完毕,拔出穿刺针,盖上消毒沙布,并用多头绷带将腹部包扎。如穿刺空仍有腹水不断渗出,可用少量火棉胶封闭。 四、注意事项 1 严格无菌操作,防止腹腔感染。 2 一次大量放腹水,可导致水、电解质紊乱及大量蛋白质丢失而丢失而诱发肝昏迷,故肝硬化腹水患者需注意控制放液两量及速度。 3 腹腔内注射药物时需慎重,回抽有腹水时,方能缓慢注入。 4 术中应密切观察患者,如有头昏、心悸、恶心、呕吐等现象时,应立即停止操作,并做适当处理。 胃肠减压术 一、适应证 1 急性胃扩张。 2 胃、十二指肠穿孔。 3 腹部较大型手术后。 4 机械性及麻痹性肠梗阻。 5 急性胰腺炎 二、禁忌征 1 食管狭窄。 2 严重的食管静脉曲张。 3 严重的心肺功能不全,支气管哮喘。 4 食管和胃腐蚀性损伤。 三、术前准备 1 对病人进行插管时配合动作的训练,以保证插管好顺利进行。 2 器械准备。备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、沙布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3 检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。 4 插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利的一侧鼻孔插管。 四、操作方法 1 向病人解释,取得病人的配合。 2 病人取坐位或仰卧位,头稍后倾,胸前铺塑料布。 3 检查和清洁病人鼻孔。 4 将胃管中、下段兔以液体石蜡,并将其盘为数圈,术者以左手隔无菌沙布持之,右手镊子夹胃管前端通过鼻孔缓缓插入。清醒病人,可嘱其做吞咽动作,以助胃管插入。当胃管插入至50,55cm处(相当于患者由鼻尖到耳垂再一剑突长度),病人又无不良反应,多表示胃管已进入胃腔内,并用以下方法证明: (1)用注射器抽取胃内容物,抽出胃液,证明胃管前端在胃内。 (2)将胃管外口置于水杯中,如无气泡连续出现,多说明已在胃内;若有气泡连续出现,与呼吸一致,表示已误入气管内。 (3)向胃管内注入流少量空气,同时用听诊器置于病人上腹部听诊,如闻气过水声,可判断胃管进入吸腔。 38( 5将鼻唇部胃管用胶布固定于病人面部,胃管外口包以无菌纱布并用血管钳夹住。用别针固定于患者枕旁或衣服上。 6将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,低压抽吸。 7术毕拨胃管。拨胃管的方法:置弯盘于患者颌下,胃管末端用夹子夹紧,放入弯盘内,轻轻揭去固定的胶布;用纱布包裹近鼻孔处的胃管,在病人呼气时,快速拨出胃管,将吸管盘放在弯盘中,清洁患者口、鼻、面部,擦去胶布痕迹,协助病人取舒适卧位。 五、注意事项 1、插入胃管前,应注意检查胃管是否通畅,并辨清胃管40cm和60cm标志,以便掌握胃管插入深度。 2、插管过程中,如病人出现咳嗽、呼吸困难等则表示误入气管,应立即退出,重新插管。 3、每次注入营养液或药物前,应先抽出胃内容物,并证实胃管确在胃腔内后,方可注入。 4、每次鼻饲量不宜超过200ml,间隔时间不少于2h。注入的营养液或流质必须适当加温,用滴瓶者必须保温。 洗胃术 洗胃术即洗胃法,是通过一定的措施将液体灌入胃腔内,混合胃内容物后再抽出,如此反复多次。其目的为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔,为胃部手术、检查作准备。对于口服急性中毒病人,洗胃是一项极其重要的抢救措施。洗胃法有三种,包括催吐洗胃法、胃管先胃法及剖腹胃造口洗胃法。常用的是前两各,分别介绍如下: 一、 催吐洗胃法 呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行,对于服毒、不久,且意识清醒的急性中毒患者是一各有效的现场自救、互救措施,但对于服腐蚀性毒物、石油制品及食管静脉曲张、上消化道出血等的患者不宜用。 (一) 适应证 1、 意识清醒,能很好配合的口服急性中毒者。 2、 口服毒物时间不久(2h以内效果良好)。 3、 在现场自救无胃管时。 4、 不存在有禁忌证的患者。 (二) 禁忌证 1、 意识障碍者。 2、 抽搐、惊厥未控制者。 3、 不能很好配合的患者。 4、 腐蚀性毒物及石油制品等急性中毒者。 5、 合并有上消化道出血、主动脉瘤、食管静脉曲张等的患者。 6、 孕妇及老年人。 (三) 操作方法 1、 做好患者思想工作,具体说明要求和方法,以取得配合,有利于操作顺利进行。 2、 催吐洗胃要当心误吸,因剧烈呕吐可能诱发急性上消化道出血。 3、 要注意饮入量与吐出量大致相等。 二、胃管洗胃法 胃管洗胃法就是行经鼻腔或口腔插入胃管,吸出胃,内容物后再注入洗胃液,再排出洗胃液, 39( 以达到消除胃内毒物的目的。口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃,不受口服毒物后时间的限制。对在4,6h之内服大量毒物者,因胃管洗胃法排毒效果好且并发症较少,帮应首选。有人主张即使服毒超过6h也要用此法洗胃。 (一) 适应症 1、 催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。 2、 凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。 (二) 禁忌证 1、 强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀性作用的毒物中毒。 2、 伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。 3、 中毒诱发惊厥未控制者。 4、 乙醇中毒,因呕吐反射亢进,插胃管时容易发生误吸,所以慎用胃管洗胃法。 (三) 操作方法 1、 材料准备。包括准备好胃管、镊子、石蜡油、纱布、弯盘、棉签、压舌板、开口器、1% 麻黄碱滴鼻液、听诊器等,量杯内盛有洗胃液。 2、 病人取坐位或半坐位,中毒较重者取左侧卧位。胸前垫以防水布,有活动假牙应取下, 盛水桶放于患者头部床下,弯盘放于病人的口角处。 3、 将消毒的胃管前端涂石蜡油后,用左手隔着纱布捏着胃管,右手用纱布裹住胃管5,6cm 处,处鼻腔或口腔缓缓插入。有意识障碍的患者,则可用开口器撑开其上下牙列,徐徐 地送入胃管,切不可勉强用力。当胃管插入10,15(咽喉部)时。嘱病人做吞咽动作,轻 轻将胃管推进。如患者呈昏迷状态,则应轻轻抬起其头部,使咽喉部弧度增大,轻快地 把胃管插入。当插到45cm左右时,胃管进入胃内(插入长度以45,55cm为宜,约前额 发际到剑突的距离)。 4、 在插入胃管过程中如遇病人剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀,应立即拨出胃管,休息片 刻后再插,避免误入气管。 5、 为证实胃管已进入胃内,可采用一边用注射器快速将空气注入胃管,一边用听诊器在胃 部听,听到气泡响声,即可确定胃管已在胃腔内。禁止和向胃管注入液体或把胃管外口 放入液体中进行检验,防止液体进入肺部。 6、 胃管插入后,先抽出胃内容物,必要时留置标本送检。 7、 每次通过胃管注入300,500ml洗胃液,再抽出洗胃液。这样反复灌洗,直至洗出液澄 清无味为止。也可接电动洗胃机进行洗胃。 8、 洗胃完毕,楞根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等,胃管可留置,以便下 次再洗。 (四) 学用的洗胃液 洗胃液的温度一般为35,38?,温度过高可使血管扩张,加速血液循环,从而促使毒物吸收。用量5000,10000ml。 1、 温水或生理盐水:对毒物性质不明的急性中毒者,应抽出胃内容物送检验,洗胃液选用 温开水或生理盐水,待毒物性质确定后,再采用对抗剂洗胃。 2、 碳酸氢钠溶液:一般用2%,4%的浓度洗胃,常用于有机磷中毒,能使有机磷分解失去毒 性。但敌百虫中毒时禁用,因敌百虫在碱性环境中能变成毒性更强的敌敌畏。砷(砒霜) 中毒也可用碳酸氢钠溶液洗胃。 3、 高锰酸钾溶液:为强氧化剂,一般用1:(15000,20000)的浓度,常用于急性巴比妥类 药物、阿托品及毒蕈中毒的洗胃。但有机磷农药对硫磷(1605)中毒时,不宜用高锰酸 钾,因能使其氧化成毒性更强的对氧磷(1600)。 4、 茶叶水:含有丰富鞣酸,具有沉淀重金属及生物碱等毒物的作用,且容易获取。 40( (五) 注意事项 1、 洗胃多是在危急情况下的急救措施,急救人员必须迅速、准确、轻柔、敏捷地操作,完 成洗胃的全过程,以尽最大努力来抢救病人生命。 2、 凡呼吸停止、心脏停搏者,应先行CRP(心肺复苏术),再行洗胃术。洗胃前应检查生命 体征,如有缺氧或呼吸道分泌物过多,应先吸取痰液,保持呼吸道通畅,再行胃管洗胃 术。 3、 在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化,如果病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或 出现休克现象,应立即停止洗胃。 4、 要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过500ml,灌入量过多可引 起急性胃扩张,使胃内压上升,增加毒物吸收。 5、 口服毒物时间过长(超过6h者),可酌情采用血液透析治疗。 三腔二囊管压迫止血术 一、适应证 食管胃底静脉曲张破裂大出血。 二、禁忌证 冠心病、高血压、心功能不全者慎用。 三、操作方法 1、检查三腔管、食管囊、胃囊是否漏气,注意两囊充气后是否变形。 2、将三深管涂抹外销量液体石蜡后,经鼻腔轻轻置入胃内,管腔前端达咽部时,嘱病人做吞咽动作可防三腔管发生扭曲,经胃管抽吸有血性液体流出,证实三腔管已在胃内。 3、用注射器先向胃气囊充气250,300ml(囊内压40,50mmHg),用血管钳夹住其管口,以防气体逸出。再将三腔管向外牵引,感觉到有中等弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底部,再以0.5kg重砂袋或盐水瓶通过滑车固定于床角架上,做持续牵引,以达到充分牵引的目的。 4、经观察仍未能压迫止血者,可向食管囊中再注气150,200ml(囊内压30,40mmHg)然后钳住此管腔口中,以直接压迫食管下段的扩张静脉。 5、三腔管放置后,应定时自胃管内抽吸胃内容物,以观察有无继续出血,并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。 6、每2,3h检查气囊内压力一次,如压力不足及时注气增压。每8,12h食管囊放气并放松牵引一次,约30min。,同时口服液体石蜡15,20ml,以防黏膜与气囊粘连及坏死。 7、待出血停止24h后,可取下牵引重物,并将食管囊和胃囊放气,继续留置胃内观察24h,仍无出血,嘱病人口服液体石蜡15,20ml,然后抽尽双囊气体,缓慢将三腔管拔出。 四、注意事项 1、置三腔管最好选择在呕血的间歇进行,而且应向病人说明置管目的,取得病人的配合。 2、病人应侧卧,或头部侧转,便于分泌物吐出,防止吸入性肺炎。 3、置三腔管期间,应加强护理,防止气囊上滑、爆破、造成食管破裂、堵塞咽喉引起窒息。 4、置三腔管的时间一般不超过3,5d,否则可致食管、胃底黏膜压迫太久发生溃疡、坏死。12h,应将气囊排空10,20min,如有出血,可再次充气压迫。 41( 导尿术 一、适应证 1、 危重病人尿液的监护。 2、 尿潴留。 3、 妇产科等术前准备。 二、其他适用范围 1、取尿液标本进行常规检查或细菌培养等。 2、 注入抗生素治疗膀胱疾病。 3、 注入造影剂膀胱造影术。 三、试前准备 准备器械与药物:无菌导尿包(内有导尿还、洞巾、小药杯、碗、棉球、沙布、镊子、血管钳),弯盘,无菌液体石蜡油或花生油,肥皂水,2%红汞,0.1%苯扎溴铵或0.1%氯已定,无菌手套,治疗盘,胶布,无菌试管,酒精灯等。 四、操作方法 (一)女病人导尿 1 备齐用物携至病人床边,向病人解释,说明目的,取得合作,并用屏风遮挡。 2 对能自理的病人嘱其清洗外阴,对不能起床者,应协助其清洗外阴。 3 操作者站在病人右侧帮助其脱去对侧裤脚,盖在附近腿部。病人取仰卧屈膝位,两腿略向外展,将治疗巾及橡胶布垫于臀下。 4 治疗碗、弯盘置于外阴附近,左手戴手套,右手持血管钳夹消毒棉球,以尿道口为中心,由外向内,从上到下消毒阴阜、大小阴唇、尿道口,在由内向外消毒一次,每个棉球只用一次。将污染棉球及手套放入弯盘内移至床尾。 5 导尿包放于两腿之间,打开导尿包,倒消毒液入药杯内,戴手套,铺洞巾。 6 用液状石蜡润滑导管前端,以左手分开并固定小阴唇,右手持血管钳夹消毒棉球再消毒尿导口一次,然后夹持导尿管轻轻插入尿道6,8cm,见尿再插入1cm左右,将尿引入治疗碗内。 42(
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