佛山市禅城区残疾人康复中心儿童资料卡

佛山市禅城区残疾人康复中心儿童资料卡 年 月 日 基姓名, 性别, ? 男 ?女 本 资籍贯, 料 出生年月日, 年 月 日 住址, 电话, 联络人 姓名, 电话, 与该生关系, 称谓 姓名 年龄 服务单位,就读学校, 备注 家 庭 背该生在家中主要照顾者, ?父母 ?祖父母子 ?兄姐 ?保姆 ?其他 景 家中相处情况, ?良好 ?尚佳 ?不好 ?很差 该生与谁最亲近, ?父母 ?祖父母 ?兄姐 ?保姆 ?其他 家人携带该生外出机会, ?经常 ?偶尔 ?很少 ?从不 父母婚姻状况, ?良好 ?不和 ?分居 ?离异 家族中遗传史, ?无 ?有 家庭经济状况, ?富裕 ?小康 ?贫穷 家族使用语言, ?普通话 ?粤语 ?客家话 ?其他 住宅环境, ?商业区 ?住宅区 ?商业,住宅混合区 ?工业区 其他特殊事项, 出怀孕时间, ?足月 ?早产二周 ?晚产 生 生 长 时 体重, ?过重 ?正常 ?过轻 史 生产情况, ?自然分娩 ?难产 ?产钳夹出 ?真空吸出 ?剖腹产,产程不顺, 生 新营养, ?吃母奶 ?吃牛奶 ?母牛奶混合 长 生吸允力, ?强 ?普通 ?弱 史 儿身体状况, ?未曾生病 ?偶尔生病 ?常生病 时 坐, 发幼爬, 展儿行走, 期 期 喃喃自语, ?无 ?有 出现第一个字, 发展迟缓,无有 障 医碍造成发展迟缓的可能原因,?脑缺氧 ?疾病发烧 ?外伤 ?遗传 ?X光照射 ?母亲疗原怀孕感染疾病 ?药物 ?染色体异常 ?不明原因 ?早产,体史 因重不足 KG 及 状何时发现问题,幼儿 时 况 伴随障碍,?视障 ?听障 ?智障 ?学障 ?自闭症 ?发展迟缓 ?情障 ?语障 ?肤障 ?注意力缺陷 ?其他 病?新生黄胆 ?麻疹 ?癫疯 ?小儿麻痹 ?闹外伤 ?肺炎 ?心脏病 ?中耳 例炎 ?脑膜炎 ?营养不良 ?其他 ?气喘 ?双眼闭光170度 史 服用药物情况,?从未服用过 ?服用过 ?目前仍服用,药名, 年龄 医院名称 检查项目 诊断结果 就 医 史 ? 未曾就读于任何机构 教就? 目前就读于下列学校 育学学校名称 起始时间 就读情况 史 状 况 备 注