腔隙性脑梗死发病危险因素的研究

腔隙性脑梗死发病危险因素的研究 【摘要】  目的 探讨腔隙性脑梗死(LI)发病的相关危险因素。 前瞻性登记2005年7月，2006年9月连续入院136例的缺血性脑卒中患者～按头颅CT或MRI扫描结果分为LI组及非腔梗组(NLI组)～单发腔梗组(SLI组)～多发腔梗组(MLI组)～引入logistic回归进行单因素及多因素。结果 (1)LI/NLI组在高血压～糖尿病～吸烟～体育锻炼～胆固醇～高密度脂蛋白(HDL C)～低密度脂蛋白(LDL C)～纤维蛋白原方面有差异,多元logistic回归示LI的主要危险因素为高血压和高密度脂蛋白。(2)SLI/MLI组在高血压家族史～脑白质变性～空腹血糖～胆固醇～甘油三酯～LDL C～HDL C和纤维蛋白原方面存在差异。结论 (1)LI的发病是多因素作用的结果～多元logistic回归分析显示LI发病的主要因素是高血压和HDL C～高血压是危险因素～HDL C是保护性因素。(2)SLI和MLI在发病危险因素上有差异～有高血压家族史和脑白质变性者易患MLI～空腹血糖～胆固醇,甘油三酯～LDL C～纤维蛋白原高～HDL C低者易患MLI。 【关键词】  腔隙性脑梗死 高血压 危险因素 腔隙性脑梗死(lacunar infarction～LI)是国人常见 的缺血性脑卒中类型～在我国脑血管疾病中占19%。LI的发病机制较有争议:Fisher的研究提示长期的高血压导致的小动脉疾病是LI的主要病因～另外一些发现提示LI可能跟心源性栓子～同侧颈内动脉狭窄和颅内大动脉疾病有关〔1～2〕。国内外学者对LI发病的危险因素研究结果不同主要原因在于:调查人群不同,研究指标不同,测量手段各异,诊断不统一,多采用单因素分析～缺乏多因素分析。本研究探讨的主要问题是:(1)LI发病的危险因素。(2)LI发病的主要危险因素。(3)单发LI与多发LI的发病危险因素是否有差异。 1  对象与方法 1 1  入组标准  年龄40岁以上,首次发病～大脑半球的病变,意识清楚,无明显语言障碍,根据临床表现及头颅CT或MRI扫描诊断为LI或非LI缺血性脑卒中患者。 1 2  排除标准  年龄80岁以上,脑出血～Binswanger病～混合型脑梗死～大面积脑梗死～严重系统性疾病(如恶性肿瘤～肝肾,呼吸功能衰竭～心功能NYHA评分,?/?级等)。 1 3  研究对象  我院神经内科从2005年7月，2006年9月住院诊断并经头颅CT或MRI证实的136例缺血性脑卒中患者～男81例(59 5%)～女55例(40 5%),年龄40，80岁～平均年龄(67 12〒9 46)岁。LI 74例(单发39例～多发35例)～平均年龄(66 80〒8 90)岁,NLI62例～平均年龄(67 10〒9 00)岁。 1 4  方法 1 4 1  详细询问病史～收集并进行分析的因素  性别～年龄～高血压家族史～高血压病～糖尿病,吸烟,脑白质病变～缺血性心脏病～短暂性脑缺血史～体育锻炼～及生化指标(空腹血糖～总胆固醇～甘油三酯～低密度脂蛋白～高密度脂蛋白～纤维蛋白原～尿素氮～肌酐)。 1 4 2  颅脑CT和MRI检查  为保证影象学诊断的客观性及准确性～本过程均由两名影象专科医师独立完成～且事先对患者的临床资料并无了解～对于有异议的结果最终由课题小组讨论确定。 1 5  统计分析方法  将入组病人分为 LI组(SLI及MLI)和NLI组～对LI组/NLI组～SLI组/MLI组采用病例对照研究～分别对上述危险因素进行单因素分析～计量资料采用t检验～分类或计数资料采用χ2检验,以 LI/NLI组为因变量～以前述18个因素作为自变量行多元logistic逐步回归分析,资料处理采用SPSS11 0软件进行分析。 2  结果 2 1  SLI组和MLI组有关资料  见表1。SLI组/MLI组在高血压家族史(P=0 022)和脑白质变性(P=0 039)方面存在统计学差异～有高血压家族史和影像学提示有脑白质变性的患者更易多发腔梗～而在别的危险因素方面两组无统计学差异。 2 2  SLI组与MLI组的检验指标比较  见表2。SLI组/MLI组在甘油三酯～总胆固醇～低密度脂蛋白～高密度脂蛋白～空腹血糖～纤维蛋白原这6个因素中存在统计学差异～余项无统计学差异。当甘油三酯～总胆固醇～低密度脂蛋白～空腹血糖～纤维蛋白原水平升高～高密度脂蛋白水平下降时容易发生MLI。 2 3  LI组与NLI组有关资料比较  见表3。LI组/NLI组在高血压～糖尿病～吸烟和体育锻炼方面有统计学差异～提示有高血压～糖尿病病史及目前吸烟的患者容易发生LI～而有规律体育锻炼的患者则不易发生LI～在其他危险因素方面两组无统计学差异。 2 4  LI组与NLI组检验指标的比较  见表4。LI组/NLI组在总胆固醇～低密度脂蛋白～高密度脂蛋白～纤维蛋白原方面存在统计学差异～当总胆固醇～低密度脂蛋白～纤维蛋白原水平增高～高密度脂蛋白水平下降时容易发生LI。 2 5  LI组与NLI组多元logistic逐步回归分析  见表5。LI的发病主要与高血压及高密度脂蛋白有关～有高血压者发生LI的可能性大～而高密度脂蛋白越高～发生LI的可能性越小。 表1  SLI组/MLI组有关资料比较,略, 表2  SLI组/MLI组检验指标的比较,略, 表3  LI组/NLI组有关资料比较,略, 表4  LI组/NLI组检验指标的比较,略, 表5  LI组/NLI组多元logistic逐步回归分析,略, 3  讨论     LI是指范围为0 2，2 0 cm 居于脑深部的梗死～目前认为其较为完整的定义为:由于大脑深穿支动脉狭窄、闭塞所引起的微小动脉阻滞缺血和坏死～最后形成直径不超过20 mm小腔的一类梗死〔3，5〕,尤其是多发的无症状的LI可能是局限性中风和血管性痴呆的重要危险因素～但准确的诊断腔梗是困难的～准确的诊断仅能通过神经病理证实。磁共振弥散加权(diffusion weighted MRI)能在卒中发生几小时内发现急性缺血灶。而CT, 1MRI相对不敏感〔6〕～有40%患者急诊未发现腔隙灶～因此本研究中为尽可能做到诊断的客观性及准确性～本过程均由两名影象专科医师独立完成～且事先对患者的临床资料并无了解～对于有异议的结果最终由课题小组讨论确定。     目前对LI的病因和发病机制尚无定论～较一致的观点认为其与其他类型脑梗死有所不同。通常认为高血压是LI的最主要病因～而高血压所致的小动脉透明变性～微细动脉粥样硬化及纤维素样坏死进而导致LI是其重要发病机制～此外高血压还可导致颈动脉硬化形成斑块～从而成为LI的潜在危险因素〔7，9〕。有作者通过统计分析发现～高血压是LI发病的重要危险因素〔10～11〕。也有作者的研究不支持这一观点～认为高血压在LI发病中的作用并不比在其他类型的缺血性卒中更重要〔12〕～LI病人高血压发病率与局灶性脑梗死人相比无统计学差别。目前大多数学者倾向于认为有高血压者易发生多发LI～如Tegeler 等〔13〕认为高血压与多发LI有关。本研究发现无论单因素还是多因素分析结果都显示高血压是LI发病的重要危险因素～且有高血压家族史者易发多发LI。     糖尿病一般被认为是LI发生的第二大危险因素～约有30%左右的LI患者伴有糖尿病史～本研究中这一比例为22%～You对203例LI的危险因素进行了单因素和多因素分析～肯定了高血压和糖尿病是LI的重要危险因素～并发现吸烟在LI的发病中也占据重要位置〔14〕,而Konemori则认为糖尿病与LI之间的相关性较小～而本研究的结果与You 的一致。     近年关于血脂与LI的关系的研究逐渐增多～发现LI的发病与总胆固醇～高密度脂蛋白,低密度脂蛋白相关～本研究结果显示:Ll的发生与总胆固醇～低密度脂蛋白～高密度脂蛋白等相关～总胆固醇～低密度脂蛋白高者～高密度脂蛋白低者易有LI的发生。在总胆固醇～甘油三酯～低密度脂蛋水平增高～高密度脂蛋白水平下降时～发生多发Ll的可能性大～这可能与上述因素广泛作用于颅内血管～并促使动脉粥样硬化发生而引起多发Ll有关。本研究还发现纤维蛋白原水平升高时LI发病的可能性将增加～而影像学检查提示有脑白质变性者易多发LI,与Arauz的结果一致〔15〕,另外有规律进行体育锻练者不易发生LI。 【参考文献】   1 Bamford J Classical lacunar syndromes 〔M〕 Cambridge University Press～2001:583 9 2 Donnan GA～Norrving B～Bamford JM Classification of subcortical stroke〔M〕 2nd ed Oxford:Oxford Medical Publications,2002:27 34 3 Fisher CM Lacunes:small～deep cerebral infarcts〔J〕 Neurology～1965:15(8):774 84 4 Fisher CM Lacunar stroke and infarcts:a review〔J〕 Neurology～1982:32:871 6 5 Millikan C～Futrell N The fallacy of the lacune hypothesis〔J〕 Stroke～1990,21:125 7 6 Donnan GA～David SM Neuroimaging the ischemic penumbra～and selection of 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