植入式静脉输液港临床应用常见并发症处理

植入式静脉输液港临床应用常见并发症处理 植入式静脉输液港临床应用常见并发症处 理 福建医药杂志2010年6月第32卷第3期F~ianMedJ,June2010,Vol32,No.3 胸骨下段小切口施行瓣膜手术的配合体会 福建省立医院手术室(福州350001)莫秀华张新 近年来,随着心脏外科手术技术的提高,人们对心脏手 术技巧的要求越来越高,微创小切口心内直视手术有逐渐增 加趋势.我所2000年1月至2009年4月采用各种不同部位 的小切口进行心内直视手术1500多例,其中经胸骨下段小 切口完成瓣膜手术145例,具有安全性大,创伤性小,并发 症少和美观的效果,现将手术配合体会报告如下. 1临床资料 本组145例,男76例,女69例,年龄16,73岁,体 重35~86kg,心胸比率0.56t0.75.施行二尖瓣置换术67 例,主动静瓣置换术32例,二尖瓣+主动脉瓣置换术31 例,二尖瓣成形合并室间隔补片术1O例,三尖瓣下移畸形 纠治术5例.体外循环时间最长135min,最短63min,升 主动脉阻断最长92rain.全组无死亡. 2术前准备 术前参加手术的护士应该了解病人的病情,诊断,手术 ,术中要求及可能出现情况并做好充分准备,以便更好 地配合手术进行.器械准备除按常规心内直视手术器械外, 还需准备小儿撑开器,精细长持针器,剪刀,镊子,血管 钳,除颤板,2/o~4/oPR0LENE针线,无损伤针线等. 3术中配合 患者取平卧位,背部垫高5cm,常规皮肤消毒铺巾.正 中皮肤切口自第三胸肋关节水平至剑突根部,自上而下呈倒 "J"形纵劈开胸骨至第三,第二肋间处向右侧弧形横断胸 骨,递给手术者钢丝,橡皮管,有齿血管钳,布巾钳及手 巾,在切口顶端胸骨通过钢丝牵引悬吊于头架上,巡回护士 将患者头部放低15,3O.,并把头架牵拉外展,使胸骨上抬 显露升主动脉,递给无损伤针线把心包充分悬吊固定于两侧 胸壁上,使心脏显露良好. 由于皮肤切口及操作空间小,缝主动脉荷包应递给较长 的无损伤针线和橡皮阻断管以使手术操作.先递给阻断带套 好上,下腔静脉,再行升主动脉及上,下腔静脉插管.升主 155 动脉插管选用直式插管,建立体外循环后采用直角式无损伤 钳阻断升主动脉,灌注停跳液保护心肌.根据施行瓣膜手术 不同的经路递给相应的器械和缝线.二尖瓣置换均采用2/0 进口PR0LENE针线连续缝合,主动脉瓣置换经主动脉近 端斜切口,置换瓣膜用3根3/o进口PROLENE针线连续缝 合或间断缝合,二尖瓣成形用2/o进口PROLENE针线, 三尖瓣下移递给4/0进口PR0LENE针线. 4体会 心脏手术是高难度手术,危险性大,患者多表现恐惧, 焦虑,为确保手术顺利,巡回护士应做好心理护理,耐心, 细致地做好解释工作,消除患者的不安情绪. 体位对手术方法至关重要.患者取仰卧位,背部沿脊柱 垫高,头低位,以便胸廓抬高外展.心包和胸骨的牵引要充 分,以利最大限度暴露升主动脉,便于主动脉及上,下腔静 脉插管及主动脉瓣置换术的操作.双臂平放于身体两侧,防 止过度外展而导致臂丛神经损伤,下肢胭窝用软垫垫高2O., 使膝部和髋部适当屈曲舒适.妥善安置电刀负极板并固定妥 肢体,防止肢体与金属头架直接接触,避免因使用电刀或心 脏复苏时使用电除颤造成灼伤.妥善固定各种管道及心脏各 导联线,防止变动体位时打折,脱落,受压而影响术中生命 征监护及治疗. 胸骨下段小切口手术成功关键在于体外循环建立的顺 利,因此,主动脉插管要选择较细长且柔韧性强,弯曲时不 易打折的直式管.由于胸骨下段小切口的操作空间小,手术 野深,操作相对困难.因此,手术护士需要熟练掌握手术各 步骤,准确无误及时传递手术中所需各种器械,缩短施行瓣 膜手术的过程,保证手术顺利进行.器械护士要有高度责任 心,密切配合手术进程,随时做好应急准备.如遇到心内操 作困难,大出血时可延长切口至常规正中切口位置,巡回护 士随时供给所需物品,确保手术安全. 植入式静脉输液港临床应用常见并发症处理 福建医科大学附属协和医院血透室(福州350001)吴秀清 静脉化疗和长期输液是肿瘤患者治疗不可缺少的重要途 径,化疗药物对外周静脉的刺激和渗出后可能引起局部组织 坏死,长期输液须反复静脉穿刺,这都将给患者带来痛苦. 植入式静脉输液港(CentralVerlousPortAccessSystem) 又称植入式中央静脉导管系统(CVPAS),简称输液港,是 一 种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统,可用于各种高 浓度化疗药物,完全肠外营养液的输注及输血,血样的采集 等,可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度,防止刺激性药物 对外周静脉的损伤,并且患者同常生活不受限制,不需要换 药,可以沐浴,大大提高了其生活质量_1.].此导管可终身 留置,护理方便,与其他静脉通道相比,其留置时间,维护 间隔时间长,感染率低,具有不可替代的优越性.我院自 2008年8月至2009年6月以来,先后为l57例恶性肿瘤患 者植入静脉输液港,经过近一年来的使用观察,取得满意效 156福建医药杂志2010年6月第32卷第3期F~ianMedJ,June2010,Vol32,No.3 果,明显改善了患者的生存质量,深受医患好评,但也出现 一 系列并发症,现分析如下. 1资料与方法 1.1一般资料:恶性肿瘤患者157例,男75例,女82例; 年龄1,89岁.其中乳腺癌53例,肠癌27例,血液病62 例,胃癌13例,食管癌2例. 1.2方法与结果:材料均使用美国巴德公司所生产的三向 瓣膜式导管的BARD植入式静脉输液港.BARD植入式静 脉输液港采用两种植入途径,经锁骨下静脉置入72例,经 颈内静脉置人85例,均由外科医生在手术室或介人手术室 操作,均植入成功,术后均行x线检查确认导管位置及走 行,成功率100. 2并发症及处理 157例输液港植入患者,其中5例因治疗结束取出输液 港(1)感染6例: ,但有2O例出现下列并发症,分析如下: 1例于置管后第1O天出现局部化脓剧痛,消炎和换药处理 无效于第l5天后拔管;l例于置管2个月后连续4d出现发 热,予以拔管及消炎后体温恢复正常,但拔除的导管培养细 菌阴性;1例于置管后第8天出现高热,经检查确诊为败血 症,予以拔管及抗感染治疗后恢复正常;1例于术后出现埋 座处伤口渗液,经过换药后痊愈;2例皮肤红肿,予以切口 换药及抗炎治疗后恢复正常.(2)气胸1例:1例于置管后 第二天发生气胸,右肺压缩4O%,经胸腔闭式引流后痊愈. (3)经锁骨下静脉置人导管误入颈内静脉4例:1例在手术 室调整后导管末端位于上腔静脉;1例在介入手术室调整后 导管末端位于上腔静脉;其他2例未经调整,其中1例使用 2个月后由于管腔堵塞无法输液予以拔管,另外1例仍正常 使用.(4)导管断裂1例:1例患者因出院后打篮球导致导 管在距注射座3cm处发生导管断裂,导管末端游走于右心 房内,而后在介人手术室以介入手段用抓捕器从股静脉取出 导管,并拔除注射座.(5)无法回抽或冲洗8例:1例回抽 回血有阻力,回血很慢,输液不畅,经旋转蝶翼针,改变针 尖方向再回抽仍有阻力,蝶翼针拔出,重新找准输液座中心 位置,插入蝶翼针,后再回抽可见回血良好且冲洗通畅,故 考虑为蝶翼针插到输液港港体侧壁上;1例回抽无阻力无回 血,能抽到空气,静脉推注生理盐水无阻力,且可见从穿刺 点渗出,立即拔出蝶翼针,重新找准输液座中心位置插入蝶 翼针,考虑为蝶翼针插到输液港港体外侧;5例表现为不同 程度的回血困难,输液有阻力,x线透视下造影提示管腔轻 度狭窄,考虑为纤维蛋白鞘的形成,予以生理盐水反复冲洗 后输液阻力明显改善;1例在多次使用后出现回血困难,X 线透视下造影提示血栓致管腔堵塞,予以溶栓处理,即以尿 激酶10万U溶解于100ml生理盐水中经微量泵缓慢推注, 连续4dl_4],回血良好,后仍可正常使用. 每日1次, 3讨论 植入式静脉输液港是一种植入皮下长期留置在体内的静 脉输液装置,此项技术在国外已有2O多年的应用经验,近 年来在国内亦广泛开展.随着应用经验,对输液港使用 中出现的常见问题的处理也有所提高.在临床使用中常见并 发症有感染,纤维蛋白鞘形成,血栓形成,导管夹闭综合 征,导管末端误入颈内静脉,气胸,导管断裂,蝶翼针插到 输液港港体侧壁或港体外侧等. 本文输液港使用发生感染率为3.85(6/157),分析 原因可能为肿瘤患者易感性,手术违反无菌操作原则,日常 护理欠规范等.因此,我们在手术操作过程中要严格无菌操 作,术后认真护理,严密观察伤口情况,保持敷料干燥,一 旦发生感染可行抗感染,如无效应拔出输液港.除全身应用 抗生素外,近年来已应用抗生素锁技术,即用高浓度的抗生 素封闭导管杀灭感染菌也能达到治疗效果,为有效的治疗措 施l_5].输液港经反复输液,输血和采集血样后常会出现导管 管腔内堵塞,表现为纤维蛋白鞘形成或血栓形成.轻微纤维 蛋白鞘可通用生理盐水反复冲洗后解决,如有较多纤维蛋白 鞘或血栓,可使用尿激酶等纤维蛋白溶解剂处理,以达到再 通.溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向,如有异常立 即停止治疗,并进行相应处理. 导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄 间隙进入锁骨下静脉时,受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄 或夹闭而影响输液,是最严重的并发症,严重时可致导管损 伤或断裂,主要表现为回抽,冲洗及注射困难,若狭窄严 重,导管损伤或断裂应立即通知医生拔管].其他并发症, 如导管末端误入颈内静脉,可能影响输液,可通过透视后在 手术室或介人手术室予以矫正位置;气胸可通过观察患者呼 一旦出现应根据病情严重程度 吸变化及术后透视予以排除, 及时采取不同的处理方案.输液港植入患者应尽量避免剧烈 运动,以免发生导管断裂.初操作者,可能因经验不足会将 蝶翼针插到输液港港体侧壁或港体外侧,如发生应拔出蝶翼 针,重新找准输液座中心位置插入蝶翼针;导管末端(造影 确认位于上腔静脉内)贴于患者血管壁上,回抽无回血,静 脉推注无阻力,这时可让患者改变体位,活动上臂和咳嗽, 或者先以脉冲方式推注5,l0ml生理盐水再回抽后常能 解决. 总之,输液港植入后,因导管末端在大静脉中,避免了 药物对外周表浅静脉血管壁的刺激和损伤,与一般静脉输液 途径比较,血管硬化的概率较小,同时操作简便,可随时建 立静脉通道,快速补液,减轻患者的痛苦,避免了静脉切开 的不良后果l_7]. 参考文献 1乔爱珍,朱秋红,马威.输血后静脉输液港所需冲洗液量的体外 试验研究EJ3.护士进修杂志,2006,21(9):788—789. 2罗永琳,高艳,范冬菊,等.完全埋植的体内输液港的应用及 护理EJ].中国实用护理杂志,2006,22(6):56—57. 3王灵晓,宋慧鹃.应用植入式静脉输液港患者的护理EJ3.南方 护理,2005,12(5):28—29. 4张丽,陈翠美.植入式静脉输液港在肿瘤科的应用与护理EJ]. 医学理论与实践,2005,18(8):967—968. 5薛春华,花天放,吴鹏,等.中心静脉导管相关性感染EJ3.中 国抗感染化疗杂志,2004,4(4):213-215. 6张光明.植入式静脉输液港的应用及维护进展[J3.护理学杂 志,2008,23(3):77—79. 7严芳,陈凤菊,徐海艳.三向瓣膜式PIu预防化疗性静脉炎的 效果观察口].护理学杂志,2005,20(17):17-18: