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复合性药物肾损害1例

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复合性药物肾损害1例复合性药物肾损害1例 复合性药物肾损害1例 海军总医院2009年3月第22卷第1期61 良恶性辨别对指导临床治疗有重要意义,但辨别难 度较大,主要根据肿瘤的形状,大小,进展和生长方 式等予以鉴别.此外,恶性脑膜瘤组织学可见细胞 结构丧失,富含细胞成分,核异形性大,多见有丝分 裂相,灶性坏死和脑浸润I9].磁共振波谱(MRS)对 脑膜瘤良恶性的辨别有一定的帮助,胆碱/肌酸 (Cho/Cr)比值恶性脑膜瘤中的表达显着高于良性, 而且MRS1.3×1O处脂质(Lip)的出现多提示恶 性脑膜瘤的可能,瘤周水肿区Cho峰升高提示恶...
复合性药物肾损害1例
复合性药物肾损害1例 复合性药物肾损害1例 海军总医院2009年3月第22卷第1期61 良恶性辨别对指导临床治疗有重要意义,但辨别难 度较大,主要根据肿瘤的形状,大小,进展和生长方 式等予以鉴别.此外,恶性脑膜瘤组织学可见细胞 结构丧失,富含细胞成分,核异形性大,多见有丝分 裂相,灶性坏死和脑浸润I9].磁共振波谱(MRS)对 脑膜瘤良恶性的辨别有一定的帮助,胆碱/肌酸 (Cho/Cr)比值恶性脑膜瘤中的表达显着高于良性, 而且MRS1.3×1O处脂质(Lip)的出现多提示恶 性脑膜瘤的可能,瘤周水肿区Cho峰升高提示恶性 脑膜瘤存在瘤周浸润. 2.5恶性脑膜瘤的治疗恶性脑膜瘤对放化疗效 果不显着,直径小于3CITI可行x一刀或伽马刀治疗. 当肿瘤恶性生长过快,出现压迫或局灶刺激症状时, 可考虑姑息性手术切除.目前,针对脑膜瘤受体介 导的生物学效应,一些药物可以阻断激素与受体的 结合,达到抑制脑膜瘤生长的效果,代表药物有 Ru486,onapristone,bromocriptine及BQ-123等. 参考文献: EliCanerH,AeikgozB,OzgenT,eta1.Meningiomasof thelateralventricle.Reportonsixcases1,J-].Neurosurg Rev,1992,15(4):303—306. 1,22罗健君,张闽光,须同禄,等.侧脑室肿瘤的CT和MRI 诊断[J].中国临床医学影像杂志,2001,12(4):229—232. I-3]刘鑫,刘西梅,李茂林,等.侧脑室脑膜瘤恶性变1例 [J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(3): 279—28O. [42祝斐,骆纯,雷万生,等.侧脑室脑膜瘤的临床诊断 和治疗[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):322—323. r-s]LangI,JaehsonA,StrangFA,eta1.Intraventrieular hemorrhagecausedbyintraventricularmeningioma:CT appearance1,J].AmJNeuroradiol,1995,16(5):1378— 1381. I-6]张同华,胡春洪,胡晓云,等.不同类型脑室内肿瘤5o 例的磁共振强化表现特征分析I-J].苏州大学(医 学版),2007,27(2):26l_263,270. I-7]余准,沈天真,陈星荣.脑室肿瘤的影像学诊断l-J]. 国外医学临床放射学分册,1995,(1):2-5. [8]杨蕊梦,许乙凯,段刚,等.脑室肿瘤的MRI诊断 [J].国际神经病学神经外科杂志,2006,33(5):397— 4O1. [9]万经海,李长元,江澄川.脑膜瘤[M].上海:上海医科 大学出版社,2000.93—9Z [1O]于如同,毛伯镛.脑膜瘤受体的研究进展I-J].中国微侵 袭神经外科杂志,1998,3(2):142—144. (收稿日期:2008—07—21) 复合性药物肾损害1例 倪啸晓 (海军总医院学员队,北京100048) 关键词:非甾体类药;肾损害 牟图分类号:R971.1;R692文献标识码:B文章编号:1009—3427(2009)01—0061— 02 非甾体类抗炎药(NSAIDs)是目前治疗关节肿 痛,头痛及消炎退热等常用药物,故对其副作用的研 究也很全面,随着使用时间及用量的加大,其所致肾 损害也越来越受到关注.本文通过介绍1例长期服 用NSAIDs类药物基础上合用大量中西药的病例, 以认识该类药作用肾脏的机制及复合损伤的表现和 危害.? 1临床 患者,男性,44岁,既往有间歇性关节肿痛,自 行口服吲哚美辛长达30余年(100rag/d).此次, 患者因全身皮肤瘙痒溃烂1年余,加重伴发热,腰痛 1周人院.患者于1.5年前无明显诱因渐起全身皮 疹,瘙痒,以背部,四肢尤甚,就诊当地医院考虑为 "过敏性皮炎",予口服及外用中西药治疗(包括"阿 司米唑",维生素B和激素类等),均无好转,逐渐发 展至全身皮肤及口腔黏膜,先后就诊于多家医院,使 用过多种"偏方",口服多种外涂中西药,均无缓解. 1周前使用一"偏方"外涂皮肤,并口服"藓敌胶囊" 等中药(成分不详)5d后,出现全身皮肤水泡,破 溃,累及口唇及尿道口,自觉腰痛,乏力,行动受限, 伴午后发热,体温波动在37.5,38.6?之间,晨起 眼睑浮肿,双下肢肿胀,活动后加重,无肉眼血尿,泡 沫尿等.在外院行皮肤活检结果示大泡类天疱疮, 62海军总医院2009年3月第22卷第1期 查肾功示血肌酐210ffmol/L,遂入院. 入院后停用既往用药,患者体温波动在37.9, 39?之间,均为午后发热,仍诉腰痛,尿量无明显减 少.查血常规:血红蛋白最低到81g/L,红细胞计 数3.27×10/I,血小板最低到达15×10./L,白细 胞计数2.98×10./L,中性粒细胞最低到0.091,嗜 酸细胞增高到0.302,淋巴细胞最高达0.902.尿常 规:尿蛋白0.26g/d,尿中可见多形核白细胞,红细 胞6,8/HP,白细胞12,18/HP.肝肾功能:血肌 酐261~mol/L,尿素氮17.1mmol/L,二氧化碳结 合力20mmol/L.行B超示右肾8.8cm×3.8cm× 4.8cm,左肾8cm×4cm×3.7cm,肾皮质厚0.6 cm,肾实质结构紊乱.提示:双肾弥漫缩小,肾皮质 变薄,慢性肾损害.自身抗体检验及结核检查均示 阴性.临床诊断:药物性肾损害,慢性肾功能不全急 性加重,慢性间质肾炎,急性过敏性问质.肾炎.给予 静脉点滴甲基泼尼松龙300mg冲击治疗3次后,患 者皮肤破溃明显好转,皮疹消退,尿蛋白减少;其后 给予口服醋酸泼尼松龙片(30mg,1/d)维持治疗. 出院时患者血肌酐已降至205umol/L,尿素氮11 mmol/L,嗜酸细胞减少到0.018,淋巴细胞0.128, 提示该患者对激素治疗有效. 2讨论 随着药物种类越来越丰富,药物所致肾损害也 愈发常见,许多药物及其代谢产物都是经肾脏排出 体外的.20,25%的肾衰竭患者其病因与药物引 起的肾损害有关l】].该患者服用吲哚美辛长达30 年,累计服用1.095kg吲哚美辛."吲哚美辛"作为 NSAIDs类的常用药,其所致肾脏损害已受到很多 关注,但如此大剂量的服用对肾脏所致损害还较少 见. 在机制上,NSAIDs通过肝.肾细胞内p450氧化 酶系统代谢,形成的活性产物以共价键形式与肾组 织蛋白结合,引起肾细胞的氧化损伤凹].同时 NSAIDs引起肾生成PG(前列环素)减少,诱导肾血 管收缩,抗利尿,使肾小球滤过率降低致肾前性肾功 衰竭,肾髓质血流降低引发乳头坏死,水钠潴留和高 钾血症等.此外,NSAIDs还可直接作用于肾小管 细胞引起急性肾小管坏死.NSAIDs引起的间质性 肾炎又常与肾病综合征并发,激活T淋巴细胞,从 而使肾小球血管通透性增强,加重肾损害.在临床 症状上常表现为小管问质性肾炎,出现血尿,白细胞 尿和蛋白尿,也可合并肾病综合征及肾功能衰竭. NSAIDs致肾损害的危险因素有高龄,高血压, 脱水,心力衰竭,肾病综合征及肝硬化等,故对存有 以上危险因素的患者要注意避免应用此药.根据化 学性质又可将NSAIDs分为酸性和碱性,后者与前 者相比抗炎效果较弱.酸性NSAIDs中的舒林酸( sulindac)抑制肾脏生成PG的作用较弱,引起肾损 害的发生率低.因此,如有慢性类风湿性关节炎这 种需要较强抗炎作用的情况,不应使用碱性 NSAIDs.但是,由舒林酸所致伴有肾病综合征的 间质性肾炎病例也有报道,也应该引起注意_3].结 合该患者的双肾超声及实验室检查,因NSAIDs长 期作用使肾皮质严重萎缩,肾间质炎症加重;其还因 皮肤病使用了多种不明成分药物,使用时间长,使用 面积大及皮肤破损使药物吸收量大,多种药物及其 代谢产物同时作用,造成慢性肾功能不全基础上急 性发作过敏性间质性肾炎,使肾功急剧下降.由于 患者肾脏缩小严重,是肾穿刺的禁忌,故未能得到病 理结果来显示肾脏损害的类型及严重程度. 其实通过皮肤活检可见,这是1例因大泡类天 疱疹诊断未明误用药物而加重病情的病例.大泡类 天疱疹是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下 大泡病,免疫病理示基底膜带IgG和C3沉积,血清 中存在针对基底膜带成分的自身抗体,在治疗上主 要使用糖皮质激素或免疫抑制剂等.因此,该患者 肾脏损伤近1年严重恶化,也可能与自身免疫抗体 与肾脏基底膜产生免疫反应有关. 通过以上分析,由于多方面包括诊断及用药指 导的不到位导致了该患者肾功能的严重损害,这不 仅使我们认识到长期合并多种药物肾损害的危害, 也给我们广大临床医生的诊疗工作敲响了警钟. 参考文献: E1]余学清.药物性肾损害的发生机制和临床表现[J].新医 学,1996,27(3):118. [2]梅小斌.类风湿关节炎肾损害[J].国外医学泌尿系统 分册,2002,22(2):1l3一l14. [3]秋元哲.NSAIDs致药物性肾损害[J].日本医学介绍, 2006,27(8):345346. (收稿日期:2008—07—16)
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