中医问诊单

中医问诊单 中 医 问 诊 单 问诊时间: 姓名: 年龄: 性别: 婚否: 住址: 身高 体重: 注意:中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。 主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细): 一、胃口如何, 食欲好还是差, 还是饥不欲食, 二、睡眠如何, 是否失眠, 睡觉会烦躁吗, 是否多梦, 三、精神状态如何,是否容易劳累、犯困,有无心烦、易怒、喜叹息等, 四、寒热情况,平素怕冷还是怕热或者忽冷忽热,气候变化症状是否加重，哪些症状加重, 五、平时是否容易出汗,还是无汗出,夜间是否盗汗,活动吃饭容易汗出,出汗主要部位, 六、小便如何,一日几次,每次尿量多吗,颜色,是否有尿滴沥、尿不尽感,是否刺痛,夜起几次, 七、大便如何,有无便秘,几日一次,拉肚子,大便成不成形,一日几次, 八、(女)月经和白带是否正常,有无痛经,月经量多还是少, 月经提前还是推后, 月经色 淡红还是暗红 有无血块,白带多还是少, 白带颜色如何, 白带有无异味, 九、(男)有无早泄阳痿,是否遗精, 十、是否口渴、想喝水,喜欢喝温热水还是冷水, 十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常,如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣等等。 十二、头部有无异常,如胀、痛、晕等。 十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常,如:悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等。 十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感, 十五、四肢是否异常,如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛等等。 十六、舌质如何,如:淡、淡红、红。舌苔厚腻,薄白,黄,舌体胖,瘦,边有齿痕, 十七、脉是轻取得还是重按得, 脉有没有力, 一分钟多少次, 十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况) 十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗, 补充:用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自 然伸出，舌头不能使劲。